不同絨毛膜性質(zhì)三胎妊娠減一胎的臨床結(jié)局

崔媛媛 葉德盛 譚穎 馬從順 詹雪君 宋革

1廣東省生殖醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州 510600）；2廣州市婦女兒童醫(yī)療中心生殖醫(yī)學(xué)中心（廣州 510623）

隨著輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive tech?nology，ART）的廣泛應(yīng)用，多胎妊娠發(fā)生率顯著增加[1]。多胎妊娠母體的并發(fā)癥發(fā)生率高，胎兒和新生兒的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡風(fēng)險增加，給家庭和社會帶來負擔(dān)。孕早期通過經(jīng)陰道減胎術(shù)，減滅一個或者多個胎兒，可以有效改善多胎妊娠結(jié)局[2]。

對于雙絨毛膜三羊膜囊（dichorionic?triamniotic，DCTA）三胎妊娠患者，由于單絨毛膜雙羊膜囊（monochorionic?diamniotic，MCDA）雙胎可能存在胎盤血管交通吻合支，雙胎輸血綜合征、胎兒畸形等并發(fā)癥發(fā)生率高。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會《多胎妊娠減胎術(shù)操作規(guī)范》[3]，建議減滅單絨毛膜雙胎，保留單絨毛膜單胎，以減少產(chǎn)科及圍產(chǎn)期并發(fā)癥。若患者強烈要求保留雙胎，一般選擇減滅單絨毛膜雙胎之一[4]。但相關(guān)臨床研究相對較少。本研究比較在我院生殖中心行ART治療后獲DCTA三胎妊娠、三絨毛膜三羊膜囊（trichorionic?triamniotic，TCTA）三胎妊娠減滅單胎后與未行減胎術(shù)的雙絨毛膜雙羊膜囊（dichorionic?diamniotic，DCDA）雙胎妊娠的臨床結(jié)局、妊娠期并發(fā)癥和新生兒情況，分析不同絨毛膜性質(zhì)三胎妊娠減滅一胎的有效性和可行性。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析2013年9月至2020年9月在廣東省生殖醫(yī)院（原院）生殖科經(jīng)ART治療后獲三胎妊娠，并在孕6～10周行經(jīng)陰道減胎術(shù)的患者共33例。其中人工授精周期13例，新鮮移植周期11例，冷凍移植周期9例。其中，DCTA三胎妊娠14例，TCTA三胎妊娠19例。通過病例資料匹配方式選擇同期經(jīng)ART治療后獲DCDA雙胎妊娠且未行減胎術(shù)的患者60例作為對照。本研究已獲得廣東省生殖醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審查號：論審研第[2022]（05）號）。

1.2 經(jīng)陰道減胎術(shù)所有行減胎術(shù)患者均無陰道流血、宮腔積液等先兆流產(chǎn)表現(xiàn)。向患者及家屬解釋手術(shù)方法和過程、手術(shù)的必要性以及可能的并發(fā)癥，并簽署知情同意書。行血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、宮頸分泌物細菌培養(yǎng)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等術(shù)前檢查未見異常。碘伏陰道抹洗每天1次，共3 d。術(shù)前予間苯三酚靜滴抑制子宮收縮，并預(yù)防性應(yīng)用抗生素。選取含有最小胚體、或靠近宮頸、或有利于操作的妊娠囊進行減滅。對于DCTA三胎妊娠，且強烈要求保留雙胎患者，減滅MCDA雙胎之一。在陰道超聲引導(dǎo)下，采用16G單腔穿刺針對準(zhǔn)胎心搏動位置緩慢進針，確定穿刺針尖位于胚胎內(nèi)后，負壓抽吸胚胎組織，至胎心搏動消失，拔出穿刺針。5～10 min后陰道超聲再次觀察確認(rèn)無胎心復(fù)跳，剩余兩個胚胎胎心搏動良好，提示減胎手術(shù)成功。術(shù)后繼續(xù)間苯三酚靜滴抑制子宮收縮，并予黃體酮或人絨毛膜促性腺激素保胎治療。減胎術(shù)后1 d和7 d復(fù)查陰道超聲無異常則轉(zhuǎn)產(chǎn)科產(chǎn)檢。

1.3 隨訪所有研究對象均隨訪至產(chǎn)后42 d。隨訪內(nèi)容：（1）減胎術(shù)后臨床妊娠結(jié)局，如流產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)、活產(chǎn)等；（2）妊娠期并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等；（3）新生兒情況，如胎兒畸形、圍產(chǎn)兒死亡、低出生體重兒等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（）表示，計數(shù)資料以例（%）表示。計量資料比較用單因素方差分析和獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況三組患者的平均年齡、輔助孵化和移植胚胎時期比例比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組和TCTA組患者減胎時孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。TCTA組人工授精的比例顯著高于DCTA組及DCDA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 三組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of basic information among the three groupsx ±s

表1 三組患者基本情況比較Tab.1 Comparison of basic information among the three groupsx ±s

注：*TCTA組與DCTA組、DCDA組兩兩比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）

年齡（歲）減胎時孕周（周）人工授精占比[例（%）]輔助孵化占比[例（%）]胚胎時期[例（%）]卵裂期囊胚期DCTA組（n=14）30.7±3.8 8.2±0.8 1（7.1）5/13（38.5）TCTA組（n=19）28.2±4.3 7.7±0.6 12（63.2）*4/7（57.1）DCDA組（n=60）30.0±4.3-10（16.7）17/50（34.0）P值0.251 0.921＜0.001 0.492 0.077 8/13（61.5）5/13（38.5）6/7（85.7）1/7（14.3）44/50（88.0）6/50（12.0）

2.2 減胎術(shù)后自然減胎率和自然流產(chǎn)率比較所有減胎患者術(shù)中均保留雙胎，無減胎失敗病例。術(shù)后1 d超聲復(fù)查，DCTA組有10例（71.4%）出現(xiàn)MCDA保留胎兒自然減滅，TCTA組無自然減胎，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周至孕晚期之間，DCTA組自然減胎2例（14.3%），TCTA組自然減胎1例（5.3%），DCDA組自然減胎10例（16.7%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組雙胎自然流產(chǎn)發(fā)生率（14.3%）高于TCTA組（0.0%）和DCDA組（5.0%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 三組減胎術(shù)后自然減胎率和自然流產(chǎn)率比較Tab.2 Comparison of the rate of spontaneous pregnancy reduction and spontaneous abortion among three groups 例（%）

2.3 減胎術(shù)后分娩情況DCTA組單胎活產(chǎn)率（75%）及平均分娩孕周[（38.3±2.2）周），顯著性高于TCTA組（5.3%，（36.6±1.7）周]和DCDA組[17.5%，（37.1±1.7）周，P＜0.05）。足月產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、活產(chǎn)率在三組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 三組分娩情況比較Tab.3 Comparison of delivery outcome among the three groups 例（%）

2.4 妊娠期并發(fā)癥及新生兒情況DCTA組新生兒出生體質(zhì)量（2.7±0.6）kg稍高于TCTA組（2.5±0.4）kg和DCDA組（2.6±0.4）kg，但三組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組有1例發(fā)生妊娠期貧血，TCTA組有1例胎盤種植，1例妊娠期糖尿病，DCDA組有1例發(fā)生妊娠劇吐。TCTA組妊娠期并發(fā)癥發(fā)生率（10.5%）和低體重兒出生率（48.6%）較DCTA組和DCDA組高，但三組之間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組有2例出生缺陷，為同一患者的兩個新生兒，分別是多發(fā)畸形死產(chǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常；TCTA組有1例出生缺陷，為腸疝；DCDA組有2例出生缺陷，分別是室間隔缺損和膽道閉鎖。三組出生缺陷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 三組妊娠期并發(fā)癥及新生兒情況比較Tab.4 Comparison of the pregnancy complication and neonatal outcome among three groups 例（%）

3 討論

本研究回顧性分析經(jīng)輔助生殖技術(shù)治療獲三胎妊娠（包括DCTA和TCTA），且孕6～10周行經(jīng)陰道減胎術(shù)患者，并通過病例資料匹配選擇同期獲DCDA雙胎妊娠且未行減胎術(shù)的患者作為對照，發(fā)現(xiàn)減胎術(shù)后1 d，DCTA組MCDA保留胎兒自然減滅率明顯高于TCTA組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后1周至孕晚期，三組自然減胎和自然流產(chǎn)的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。DCTA組單胎活產(chǎn)率及平均分娩孕周，均顯著高于TCTA組和DCDA組。

MCDA雙胎妊娠自然發(fā)生率極低。目前認(rèn)為，體外受精-胚胎移植治療過程中，促排卵、透明帶操作、囊胚培養(yǎng)、胚胎冷凍保存等因素可導(dǎo)致MCDA雙胎妊娠的發(fā)生率顯著增高[5-7]。本研究結(jié)果顯示，DCTA組人工授精比例顯著性低于TCTA組，提示胚胎晚期的分裂可能與體外受精?胚胎移植操作有關(guān)。HVIID等Meta分析[8]囊胚期胚胎移植較卵裂期胚胎移植，其MCDA雙胎妊娠發(fā)生率增高。既往文獻[9]表明，胚胎培養(yǎng)液中的高糖水平，使胚胎產(chǎn)生更多的自由基，導(dǎo)致細胞凋亡和囊胚內(nèi)細胞團的分裂，從而增加MCDA雙胎妊娠發(fā)生。隨著單囊胚移植的增多，新的研究認(rèn)為，囊胚內(nèi)細胞團的分解可能導(dǎo)致了單絨毛膜雙胎的發(fā)生[10]，而囊胚外滋養(yǎng)層評分與單絨毛膜雙胎有相關(guān)性——發(fā)育良好的外滋養(yǎng)層可以分泌更多的HCG，進而延長子宮內(nèi)膜種植窗，有助于分裂胚胎著床[11]。本研究中，DCTA組囊胚移植的比例（38.5%）較TCTA組（14.3%）及DCDA組（12%）明顯增高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量較小有關(guān)。另外，輔助孵化過程曾被認(rèn)為可能在胚胎孵出的過程中導(dǎo)致胚胎嵌頓而發(fā)生MCDA，但近期的大樣本研究發(fā)現(xiàn)，透明帶操作，包括輔助孵化和單精子胞漿注射，并未增加MCDA的發(fā)生率[12]。本研究中，三組間輔助孵化比例的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與王興玲等[13]的研究結(jié)果一致。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會指南[14]，減少胚胎移植根數(shù)是降低多胎妊娠最有效措施，單囊胚移植可大大減少多胎妊娠的發(fā)生[15]。

由于MCDA雙胎共用一個胎盤，妊娠期間容易出現(xiàn)雙胎輸血綜合征、胎兒畸形、臍帶纏繞等嚴(yán)重并發(fā)癥。同時，母體容易發(fā)生貧血、早產(chǎn)、急性羊水過多等妊娠期并發(fā)癥。因此，在高序列多胎妊娠中，建議減滅MCDA雙胎，以降低母嬰并發(fā)癥發(fā)生率[16]。部分高序列多胎妊娠患者因我國計劃生育政策或個人因素要求保留雙胎?；仡櫺匝芯勘砻?，對多胎妊娠孕早期采用經(jīng)陰道胚芽抽吸法減胎是安全有效的，剩余胚胎個數(shù)與新生兒圍生期結(jié)局相關(guān)[17]。那么高序列多胎妊娠患者在孕早期減滅MCDA雙胎其中一胎，對剩余胎兒的影響及母嬰健康監(jiān)測尤為重要。既往文獻報道，MCDA雙胎減滅其中一胎后，另一胎兒發(fā)生自然減胎的比例為15.38% ～ 44.44%[7，13，18]。本研究中，在減胎術(shù)后1 d陰道超聲觀察發(fā)現(xiàn)，TCTA組均保留雙活胎，而DCTA組有71.4%出現(xiàn)自然減胎，僅存活MCMA單胎，兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示孕早期機械損毀或抽吸等減胎方式對保留的MCDA胚胎仍有較大影響。已減滅胚胎的壞死組織釋放炎性物質(zhì)及前列腺素等，有可能通過血管交通支影響另一胚胎發(fā)育，導(dǎo)致胚胎停育。既往有研究建議，MCDA雙胎妊娠減滅雙胎之一，兩個胚胎距離超過1 cm更有利于保留另一胚胎[19]。

本研究中，DCTA組共有3例分娩雙胎，其中1例分娩的兩個新生兒分別為多發(fā)畸形死產(chǎn)和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常?；伟l(fā)生于同一產(chǎn)婦的兩個新生兒，考慮存在減胎以外的其他因素導(dǎo)致胎兒發(fā)育異常的可能性大。盡管DCTA組出生缺陷發(fā)生率（13.3%）與TCTA組（2.7%）和DCDA組（1.9%）相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在減胎操作中仍需要特別注意避免損傷保留胎兒。三組之間在減胎1周后至孕晚期的自然減胎率（14.3%vs.5.3%vs.16.7%）和流產(chǎn)率（14.3%vs.0%vs.5.0%）的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示減胎手術(shù)操作相對安全，不增加胚胎丟失風(fēng)險。高傳龍等[20]回顧性分析發(fā)現(xiàn)，孕早期對單絨毛膜雙胎進行減胎，可有效改善多胎合并單絨毛膜雙胎的妊娠結(jié)局。薈萃分析顯示，在多胎減胎術(shù)可顯著增加孕周及出生體重，減少早產(chǎn)、低體重兒及妊娠期高血壓的發(fā)生率[21]。本研究中，DCTA組減胎術(shù)后，單胎分娩率顯著增加，其分娩孕周明顯高于TCTA組和DCDA組，但三組之間的足月產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、妊娠期并發(fā)癥率、活產(chǎn)率、新生兒出生體重均差異無統(tǒng)計學(xué)意義，不除外樣本量小可能，需要擴大樣本量進一步研究。

綜上所述，控制促排卵卵泡發(fā)育個數(shù)及單囊胚移植是預(yù)防多胎妊娠的有效方法。在三胎妊娠中，DCTA三胎妊娠減滅其中MCDA雙胎之一，另一保留胚胎有71.4%的幾率發(fā)生自然減胎，但其后的自然減胎及自然流產(chǎn)的發(fā)生率與TCTA三胎妊娠和雙胎妊娠未減胎者差異比較無統(tǒng)計學(xué)意義，提示在孕早期三胎妊娠行減胎術(shù)減滅一胎安全可行。但需充分告知減胎術(shù)，尤其是減滅其中MCDA雙胎之一的相關(guān)風(fēng)險。