老年發(fā)熱待查患者一例的病因分析

王垚，李理，劉亭亭，張?jiān)?，沙貴明

(北京老年醫(yī)院老年示范病房，北京 100095)

發(fā)熱是一種常見的臨床癥狀，發(fā)熱待查(fever of unknown origin，F(xiàn)UO)的病因分析在國內(nèi)外均是十分棘手的問題，是臨床醫(yī)師面臨的一大挑戰(zhàn)。現(xiàn)將1例反復(fù)發(fā)熱的老年患者的情況及病因展開分析，供臨床參考。

1 病例資料

患者，男性，67歲，因“反復(fù)發(fā)熱2年余”，于2020年9月16日就診于北京老年醫(yī)院?；颊咴V2019年6月開始發(fā)熱，院外反復(fù)抗感染治療(具體不詳)，體溫?zé)o明顯改善。2020年8月27日因“反復(fù)發(fā)熱3周”就診外院，體溫最高41 ℃，偶有咳嗽、咳少量白黏痰，無畏寒、寒戰(zhàn)及其他伴隨癥狀。輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.57×109/L，中性粒細(xì)胞百分比 82.9%；尿常規(guī)：白細(xì)胞3+，尿潛血2+；胸CT：雙側(cè)少量胸腔積液。診斷“FUO：肺部感染？泌尿系感染？”予頭孢噻肟鈉+左氧氟沙星抗炎治療1周，體溫高峰無明顯下降；抗生素調(diào)整為哌拉西林舒巴坦治療1周，體溫波動在37.2 ℃～38.0 ℃。2020年9月9日因“進(jìn)行性運(yùn)動遲緩，言語含糊1年余”轉(zhuǎn)入首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院，完善檢查，顱腦磁共振平掃(magnetic resonance imaging，MRI)提示小腦、腦干萎縮；查體四肢肌張力增高，體位性低血壓，伴有尿頻、尿失禁(院外插入尿管)，綜合考慮診斷為多系統(tǒng)萎縮、體位性低血壓，予美多芭治療。住院期間仍間斷發(fā)熱，體溫最高達(dá)38 ℃，血常規(guī)提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞正常，尿常規(guī)白細(xì)胞(沉渣鏡檢)15/μl，紅細(xì)胞0/μl，真菌(-)，滴蟲(-)；請藥劑科會診考慮發(fā)熱待查：肺炎？予頭孢呋辛抗炎治療，體溫?zé)o好轉(zhuǎn)。2020年9月16日以“發(fā)熱待查”收入我科。熱型特點(diǎn)：午后發(fā)熱為主，日間體溫37.4 ℃，夜間體溫最高38.7 ℃；否認(rèn)寒顫、乏力、納差、腹痛等伴隨癥狀。查體：可聞及喘鳴音，雙下肺可聞及少許濕性啰音。輔助檢查：多次血常規(guī)示白細(xì)胞波動在(6.54～8.07)×109/L，中性粒細(xì)胞百分比59.5%～83.9%，淋巴細(xì)胞百分比10.2%～32.9%，單核細(xì)胞百分比5.4%～8.8%，嗜酸細(xì)胞百分比0.3%～3.0%；降鈣素原(0.10～0.39)ng/ml；胸CT：雙肺下葉可見散在斑片影，支氣管擴(kuò)張(圖1)。多次請呼吸科聯(lián)合診治，除外新型冠狀病毒肺炎，考慮細(xì)菌性肺炎、支氣管擴(kuò)張，先后予鹽酸莫西沙星、哌拉西林舒巴坦、美羅培南等多種抗生素治療，復(fù)查胸CT雙下肺斑片狀影較前明顯吸收好轉(zhuǎn)(圖2)。仍偶有咳嗽、咳少量白黏痰，間斷發(fā)熱。腰椎MRI(2020-10-23)：L1椎體骨質(zhì)破壞及周圍軟組織腫脹。純蛋白衍生物(++)；全身骨掃描(2020-10-23)：L1椎體楔形變并放射性增高，考慮良性病變，結(jié)核可能性大，建議3個(gè)月后復(fù)查；骨科會診考慮腰椎結(jié)核待除外，建議予異煙肼、乙胺丁醇、利福噴丁、吡嗪酰胺試驗(yàn)性抗結(jié)核治療，患者仍發(fā)熱。住院期間多次尿培養(yǎng)示泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，耐藥機(jī)制：超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(+)，菌落計(jì)數(shù)>105CFU/ml，對四環(huán)素、復(fù)方新諾明敏感?；颊叱掷m(xù)保留導(dǎo)尿狀態(tài)，否認(rèn)腹痛、寒顫等不適癥狀。家屬攜帶病歷資料于北京協(xié)和醫(yī)院診斷：發(fā)熱待查、泌尿系感染，給予米諾環(huán)素聯(lián)合復(fù)方新諾明治療，體溫仍波動在37.4 ℃～38.0 ℃。

患者反復(fù)發(fā)熱，入院后抗感染治療效果欠佳。因頸前傾，測腦脊液壓力正常，腦脊液送檢正常，除外腦膜炎等顱內(nèi)感染。自身抗體等免疫系統(tǒng)檢查均(-)，除外免疫結(jié)締組織疾病。腫瘤相關(guān)檢查(-)，除外腫瘤可能。因懷疑藥物熱可能，停全部藥物1周，體溫較前無改善，除外藥物熱。2020年12月試驗(yàn)性抗結(jié)核治療2個(gè)月后復(fù)查腰椎MRI較前無改善，體溫?zé)o變化，除外腰椎結(jié)核診斷。行腦電圖檢查除外癲癇。復(fù)查顱腦MRI檢查可見腦橋“十字征”(圖3)，仍提示小腦、腦干萎縮。多次完善降鈣素原、C-反應(yīng)蛋白、血常規(guī)檢查均示炎癥指標(biāo)正常，且抗感染治療效果不佳。反復(fù)追問患者病史，訴1年前因“燥熱感”服用中藥治療，后因間斷發(fā)熱輾轉(zhuǎn)于各醫(yī)院的感染科、呼吸科。2019年6月自覺全身無汗，與發(fā)熱病史時(shí)間一致，考慮患者發(fā)熱與多系統(tǒng)萎縮致泌汗障礙有關(guān)，遂停用抗感染治療。發(fā)熱時(shí)予解熱鎮(zhèn)痛藥物治療，效果欠佳，予酒精擦浴，體溫可稍有改善。

圖1 入院胸部CT掃描Figure 1 Chest CT scan at admissionThe bronchial bundles in the lower lobes of both lungs are thickened,the edges are blurred, and scattered patchy shadows can be seen.

圖2 抗感染治療后胸CT掃描Figure 2 Chest CT scan after anti-infective therapyThe bronchovascular bundles in the lower lobes of both lungs are normal with clear margins.

圖3 顱腦磁共振平掃Figure 3 Cranial magnetic resonance imaging scan The arrow indicates pons “hot cross bun sign”.

2 討 論

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)[1-3]是一種成年隱匿起病的神經(jīng)退行性疾病，具有散發(fā)性、致命性、進(jìn)展快速及臨床少見等特點(diǎn)。主要表現(xiàn)為自主神經(jīng)功能障礙、帕金森樣癥狀、小腦性共濟(jì)失調(diào)及椎體束征癥狀。非運(yùn)動癥狀如排尿障礙、性功能減退、直立性低血壓、泌汗異常、呼吸喘鳴、睡眠及情緒障礙等，可出現(xiàn)于運(yùn)動癥狀前數(shù)年。

該患者以發(fā)熱待查入院，MSA病史診斷明確、臥床、留置導(dǎo)尿管；聽診肺內(nèi)可聞及濕性啰音及喘鳴音，胸CT可見散在斑片影，雙下肺可見支氣管擴(kuò)張征象；血常規(guī)檢查中性粒細(xì)胞百分比有增高，予抗感染治療后肺內(nèi)斑片影略有吸收，中性粒細(xì)胞百分比可降至正常，然體溫仍未降至正常范圍?？紤]入院時(shí)存在肺部感染，予抗感染治療有效；住院期間多次尿培養(yǎng)示泛耐藥肺炎克雷伯桿菌，根據(jù)藥敏選擇相關(guān)抗生素治療體溫?zé)o變化，且患者無腹痛、尿痛等主訴，尿液清亮無渾濁，考慮為定植菌；患者體溫仍未降至正常范圍考慮為其他原因所致。而多種因素的交疊給臨床查因增加了難度。

2017年我國專家提出FUO分為4類[4]：經(jīng)典型FUO、住院患者的FUO、粒細(xì)胞缺乏患者的FUO和獲得性免疫缺陷綜合征感染者的FUO。FUO的病因復(fù)雜，Knockaert 等[5]將FUO病因分為感染性疾病、非感染性炎癥性疾病、惡性腫瘤、其他疾病和未明熱5大類。除外感染性疾病、非感染性炎癥性疾病、惡性腫瘤等病因，根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查進(jìn)一步分析發(fā)熱原因。

因患者臥床狀態(tài)，房間內(nèi)溫度較恒定，除外因機(jī)體劇烈運(yùn)動或暴露于極端熱環(huán)境中所致熱射病。功能性發(fā)熱需除外器質(zhì)性疾病，且體溫常不超過37.3 ℃，患者體溫常波動在37.4 ℃～38.7 ℃，除外功能性發(fā)熱。中樞性發(fā)熱是由于散熱機(jī)制障礙，在發(fā)熱時(shí)不伴有出汗、呼吸快、脈搏增快以及皮膚血管擴(kuò)張等生理性散熱反應(yīng)，常突然高熱，體溫可直線上升，達(dá)40 ℃～41 ℃，持續(xù)高熱數(shù)小時(shí)至數(shù)天直至死亡，或體溫突然下降至正常。患者行腦電圖檢查除外癲癇，顱腦MRI除外腦血管病變、占位、外傷等，且體溫僅1次達(dá)到41 ℃，予酒精擦浴體溫可改善，除外中樞性高熱。多次追問病史，患者自訴10余年前出現(xiàn)性功能減退，2年余前出現(xiàn)排尿困難、直立性低血壓，1年余前發(fā)現(xiàn)泌汗減少致無汗，發(fā)熱時(shí)“舒服”，近期出現(xiàn)呼吸喘鳴及睡眠障礙等表現(xiàn)，均符合MSA的臨床表現(xiàn)及過程。而泌汗減少、無汗可間接引起體溫調(diào)節(jié)異常。

分析癥狀、體征與疾病間的相關(guān)性，因患者對于病情的不典型表述、帶有迷惑性的局部查體表現(xiàn)變得艱難。然而詳細(xì)的病史采集仍是建立FUO初步診斷的基石[6]。病史采集的要點(diǎn)包括起病癥狀、病情演變、熱型表現(xiàn)、新發(fā)生或新消失的癥狀和體征，以及一些伴隨癥狀和體征；需要全面掌握現(xiàn)病史、既往史、輸血史及用藥史等；應(yīng)重視各疾病中一些非常規(guī)的臨床表現(xiàn)；必要時(shí)還需對病史進(jìn)行反復(fù)采集，詢問患者的家屬及朋友，與既往接診醫(yī)師交流，以便獲取更真實(shí)、更完整的病史資料。同時(shí)對于體格檢查也要做到盡可能認(rèn)真、系統(tǒng)和詳細(xì)。

目前，國內(nèi)外關(guān)于確診FUO所必需的檢查項(xiàng)目尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。臨床工作中需要根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)，并合理利用輔助檢查工具，才能更好地尋找病因。

綜上，發(fā)熱是臨床常見癥狀，可見于多種疾病，缺乏特異性。FUO病因復(fù)雜，亦缺少特異性診斷及檢查方法，容易被誤診漏診。FUO概念的提出為不明原因發(fā)熱患者的診治提供了重要的臨床思路。探究病因的過程永遠(yuǎn)離不開詳細(xì)的病史采集，深入細(xì)致的體格檢查，對實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查技術(shù)的合理整合及運(yùn)用。