ECMO在危急重癥心臟病孕產(chǎn)婦救治中的應(yīng)用體會(huì)

陳樂 邱依聆 江燕萍

1廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）產(chǎn)科（廣州 510080）；2暨南大學(xué)附屬廣州紅十字會(huì)醫(yī)院（廣州 510240）

妊娠合并心臟病占所有妊娠的0.5%～3%，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，越來越多的患有各種心臟病的女性進(jìn)入育齡期，導(dǎo)致妊娠合并各種嚴(yán)重心臟病成為我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡前三位原因之一，逐漸得到產(chǎn)科醫(yī)生的重視[1]。應(yīng)“二孩政策、三孩政策”等生育政策的逐步實(shí)施落地，合并高齡、糖尿病、慢性高血壓以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件等多方面的危險(xiǎn)因素，使得當(dāng)前妊娠合并危急重癥心臟病的孕產(chǎn)婦管理日益棘手，成為母嬰安全領(lǐng)域的熱點(diǎn)問題。2016年中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組發(fā)表的《妊娠合并心臟病的診治專家共識(shí)》（后簡(jiǎn)稱《共識(shí)》）對(duì)妊娠合并心臟病的常規(guī)臨床管理提出了規(guī)范的診治思路，但針對(duì)危重癥心臟病孕產(chǎn)婦的搶救治療強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)救治，鑒于孕產(chǎn)婦循環(huán)系統(tǒng)的病理生理學(xué)改變，以及這類孕產(chǎn)婦本身合并的其他基礎(chǔ)疾病、妊娠相關(guān)并發(fā)癥等，在臨床上具有多樣性和異質(zhì)性，導(dǎo)致臨床診治、預(yù)后具有高度的個(gè)體差異[3-6]。

近年來，在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）可以改善器官低氧狀態(tài)及低灌注情況，縮短熱缺血時(shí)間，在器官緊急獲取或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等情況下，有效維護(hù)供者器官功能[2-3]，在心肺功能衰竭等終末期危重患者中應(yīng)用[4]作為高級(jí)生命支持治療的方案，國(guó)外也開始有報(bào)道應(yīng)用ECMO救治危重癥孕產(chǎn)婦的病例[5-10]，但在妊娠合并危急重癥心臟病孕產(chǎn)婦救治的臨床應(yīng)用方面，目前報(bào)道有限。廣東省人民醫(yī)院作為華南地區(qū)妊娠合并心臟病救治中心，每年承擔(dān)本地區(qū)大量妊娠合并心臟病的診治工作，近年也開始應(yīng)用ECMO救治危重癥心臟病孕產(chǎn)婦，取得一定的臨床效果。有鑒于此，本研究通過回顧性分析了2014年1月1日至2022年9月30日間應(yīng)用ECMO救治的危急重癥心臟病孕產(chǎn)婦病例，總結(jié)本中心應(yīng)用ECMO的臨床經(jīng)驗(yàn)，探討ECMO在救治危急重癥心臟病孕產(chǎn)婦中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

選擇于2014年1月1日至2022年9月30日在廣東省人民醫(yī)院應(yīng)用ECMO救治的危急重癥心臟病孕產(chǎn)婦病例。從電子病歷系統(tǒng)檢索所有因各種原因使用ECMO的心臟病孕產(chǎn)婦病例，收集患者的年齡、孕產(chǎn)次、妊娠合并癥和并發(fā)癥、終止妊娠的孕周和方式、ECMO使用時(shí)機(jī)和指征、ECMO維持的時(shí)間、ECMO治療相關(guān)并發(fā)癥、孕產(chǎn)婦及胎兒結(jié)局情況。應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，正態(tài)分布數(shù)據(jù)用（）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)用M（P25，P75）表示。該研究已獲廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。[No.GDREC2016425H（R1）]

所有病例都入住我院心內(nèi)科ICU（簡(jiǎn)稱CCU）組織妊娠合并心臟病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（multidisciplinary team，MDT），共同評(píng)估并參與患者的救治決策。參與的專科包括但不限于產(chǎn)科、心內(nèi)科、心外科、麻醉科、ECMO小組、新生兒科、遺傳學(xué)專家等。所有的病例均經(jīng)MDT評(píng)估后決定應(yīng)用ECMO時(shí)機(jī)，通過外周血管置管施行V-A ECMO。在這種情況下，靜脈血通過置于股靜脈的管道引流到ECMO回路，經(jīng)過清除二氧化碳、充分氧合之后，將富氧血通過回路的動(dòng)脈端注入股動(dòng)脈，實(shí)現(xiàn)體外循環(huán)。在應(yīng)用ECMO過程中，為減少管道內(nèi)血栓形成，均給予肝素抗凝，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)出、凝血指標(biāo)。孕產(chǎn)婦結(jié)局由產(chǎn)科醫(yī)生進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

本研究收集在我中心應(yīng)用ECMO救治的妊娠合并危急重癥心臟病孕產(chǎn)婦共6例（見表1）。對(duì)患者的基線人口統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)和臨床結(jié)局進(jìn)行描述性分析（表2）?；颊咧形荒挲g為23.5（19，32）歲，中位孕周為29（7，36）周。

表1 病例情況匯總Tab.1 Patients'clinical data

表2 病例基本臨床資料分析Tab.2 Patients'characteristics and clinical outcomes

2.1 妊娠合并心臟病的類型分布妊娠合并肺動(dòng)脈高壓危象是應(yīng)用ECMO救治的病例中最常見的心臟病類型（表2）。其中2例為妊娠合并特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，1例為妊娠合并風(fēng)濕性心臟病、重度二尖瓣狹窄，合并重度肺動(dòng)脈高。其余3例分別是：1例妊娠合并藍(lán)色橡皮-皰痣綜合征，圍產(chǎn)期發(fā)生急性肺源性心臟病，1例重癥心肌炎和1例圍產(chǎn)期心肌病。

2.2 終止妊娠方式這些病例主要的終止妊娠方式為剖宮產(chǎn)或剖宮取胎（4/6）。病例2患者為經(jīng)產(chǎn)婦，孕30+周早產(chǎn)臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展迅速，經(jīng)陰道分娩急產(chǎn)一活嬰。病例5患者孕7+周，因妊娠合并重癥心肌炎，為妊娠禁忌癥，行早期人工流產(chǎn)終止妊娠。

2.3 母胎結(jié)局應(yīng)用ECMO治療的中位時(shí)限為7（4，16）d，均在妊娠終止后開始應(yīng)用ECMO。4例患者經(jīng)MDT評(píng)估后予撤離ECMO，成功存活并痊愈出院，平均住院時(shí)間為28.25（18，35）d。病例4因風(fēng)濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄、重度肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈高壓危象行ECMO，治療期間發(fā)生嚴(yán)重消化道出血、并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。病例6因圍產(chǎn)期心肌病、心源性休克行ECMO，治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、膿毒血癥、繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

胎兒結(jié)局方面，病例5孕7+周、妊娠合并重癥心肌炎行早期人工流產(chǎn)終止妊娠，病例1孕18+周、妊娠合并特發(fā)性重度肺動(dòng)脈高壓，屬妊娠禁忌，行剖宮取胎術(shù)終止妊娠。其余4例患者均進(jìn)入圍產(chǎn)期，新生兒均存活。

2.4 ECMO治療時(shí)限及相關(guān)并發(fā)癥本研究病例中，ECMO治療相關(guān)的并發(fā)癥包括出血、血栓栓塞、感染及多器官功能衰竭（表3）。病例2、3患者在ECMO置管部位出現(xiàn)出血，其后出現(xiàn)股動(dòng)脈血栓形成。病例1、5患者治療期間并發(fā)肺部感染，經(jīng)積極抗感染治療后好轉(zhuǎn)。病例4患者為圍產(chǎn)期心肌病、心源性休克急診啟動(dòng)ECMO治療，治療期間并發(fā)嚴(yán)重肺部感染、膿毒癥、急性肝腎功能衰竭，最終死亡。病例6患者ECMO治療期間發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，繼發(fā)多器官功能障礙而死亡。

表3 ECMO治療期間并發(fā)癥Tab.3 Complications during ECMO

3 討論

3.1 妊娠合并心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)及管理要求《共識(shí)》對(duì)妊娠部合并心臟病患者的產(chǎn)科管理提出了建議[1]，一方面，在產(chǎn)前檢查過程中，臨床醫(yī)生要重視孕婦的病史、癥狀和體征，早期識(shí)別和診斷妊娠合并心臟病，并根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)進(jìn)行相應(yīng)的管理，對(duì)于重度肺高壓等妊娠禁忌癥，宜孕早期終止妊娠，避免進(jìn)入圍產(chǎn)期加重心臟負(fù)擔(dān)，增加孕產(chǎn)婦死亡風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，對(duì)于孕前已確診心臟病的病例，特別強(qiáng)調(diào)在孕前加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)告知，孕期加強(qiáng)多學(xué)科聯(lián)合評(píng)估妊娠風(fēng)險(xiǎn)和母兒監(jiān)護(hù)，根據(jù)患者心臟病妊娠風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到綜合診治和搶救實(shí)力強(qiáng)的綜合性/心血管醫(yī)院進(jìn)行監(jiān)護(hù)。歐洲心血管學(xué)會(huì)的推薦[14]，妊娠合并心臟病的孕產(chǎn)婦建議由具有妊娠合并心臟病團(tuán)隊(duì)的中心進(jìn)行監(jiān)護(hù)，同時(shí)中心需要具備隨時(shí)組織妊娠合并心臟病MDT的能力，且ECMO小組可以隨時(shí)待命以應(yīng)對(duì)緊急搶救病例。目前常用的風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)系統(tǒng)為mWHO系統(tǒng)。其中mWHOⅣ級(jí)屬于妊娠禁忌證[15]，如肺高壓、嚴(yán)重心功能衰竭、圍產(chǎn)期心肌病等。

在本研究中的6個(gè)病例均是孕期在外院產(chǎn)檢，病情急轉(zhuǎn)直下時(shí)才轉(zhuǎn)診我中心，均屬于mWHOⅣ級(jí)，轉(zhuǎn)診后通過妊娠合并心臟病診治綠色通道，盡快完善檢查，根據(jù)患者病情，個(gè)體化組織多學(xué)科專家構(gòu)建妊娠合并心臟病MDT團(tuán)隊(duì)，及時(shí)對(duì)重癥患者的病情進(jìn)行評(píng)估、制定針對(duì)性的診療方案，包括確定分娩時(shí)機(jī)和方式、ECMO啟動(dòng)時(shí)間及撤離時(shí)間、母兒監(jiān)護(hù)等。這些病例如能早期識(shí)別并明確診斷為妊娠禁忌癥，及早終止妊娠，或者及時(shí)通過三級(jí)救治網(wǎng)絡(luò)規(guī)范轉(zhuǎn)診，避免進(jìn)入晚孕期，或可改善孕產(chǎn)婦的結(jié)局。

3.2 ECMO的工作原理及適應(yīng)證、并發(fā)癥ECMO在臨床實(shí)踐中主要分為靜脈-靜脈ECMO（V-V ECMO）和靜脈-動(dòng)脈ECMO（V-A ECMO）兩種類型。前者可提供簡(jiǎn)單的呼吸支持，從身體中提取脫氧血液，并將富氧、清除二氧化碳的血液重新灌注到靜脈系統(tǒng)[8-9]。后者可通過從患者靜脈中提取血液并灌注到動(dòng)脈中來支持呼吸和循環(huán)[7]，形成完整的心肺支持。

ECMO的適應(yīng)癥主要是心肺功能衰竭，如心源性休克、心跳呼吸驟停、常規(guī)心肺復(fù)蘇無效等情況。對(duì)于心血管疾病的危重患者，V-A ECMO可獲得較好的預(yù)后[19]，而重癥孕產(chǎn)婦因危急重癥心血管疾病應(yīng)用 ECMO 的報(bào)道很少[5，11-13]。MOORE 等人[11]分析了產(chǎn)科患者ECMO支持的現(xiàn)有數(shù)據(jù)，得出孕產(chǎn)婦和胎兒的總生存率分別為77.8%和65%[9]。Sebastian等的回顧性分析中，共納入9例孕產(chǎn)婦因心肺功能衰竭使用ECMO，母體存活率33%，新生兒存活率60%[16]。近期一項(xiàng)研究薈萃分析了10年中21名接受ECMO治療的產(chǎn)科患者，使用V-A ECMO產(chǎn)婦存活率為 72%（15/21）[17]。本研究患者均為妊娠合并危急重癥心血管疾病，且實(shí)施V-A ECMO治療，總體存活率為66.7%，和目前研究數(shù)據(jù)有一定差異，可能由于我們只匯總了重癥心臟病患者的V-A ECMO數(shù)據(jù)，這部分病人本屬于妊娠禁忌癥，在接受ECMO治療時(shí)，疾病已進(jìn)展到終末期，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高，這對(duì)臨床管理提出了更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[12]。

ECMO常見并發(fā)癥包括血栓形成、出血、感染、多器官功能障礙綜合征等[9-10，21]，并發(fā)癥是影響患者預(yù)后的重要因素，其中出血和血栓是最受關(guān)注的。SEBASTIAN等的研究中33%的患者出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥，如需手術(shù)治療的胸、腹腔內(nèi)出血[17]，其研究中孕產(chǎn)婦的存活率也較低。國(guó)內(nèi)對(duì)于ECMO技術(shù)在成人救治的應(yīng)用研究指出，治療期間新發(fā)生的腎功能衰竭可能是影響預(yù)后的重要因素[20]。本研究中，病例4及病例6分別在ECMO治療期間發(fā)生嚴(yán)重消化道出血或重癥感染，最終繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡，這提示治療期間出現(xiàn)出血、感染繼發(fā)多器官功能衰竭是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因?？紤]積極多學(xué)科綜合管理、重視并發(fā)癥防控、注意器官功能保護(hù)是減少患者死亡的重要措施。

3.3 ECMO救治危急重癥心臟病孕產(chǎn)婦的成功經(jīng)驗(yàn)mWHO分級(jí)Ⅳ級(jí)的妊娠合并心臟病孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá) 40% ～ 100%[14，18]。在本中心的實(shí)踐中，MDT由心內(nèi)科、心外科、麻醉科、ECMO團(tuán)隊(duì)、ICU、母胎醫(yī)學(xué)專家、新生兒科專家等組成，對(duì)于經(jīng)MDT評(píng)估為很可能啟用ECMO的高危病例，我們會(huì)在圍產(chǎn)期采取預(yù)防性股動(dòng)脈插管，從而縮短從決策到ECMO運(yùn)作之間的時(shí)間間隔，提高救治成功率。對(duì)于進(jìn)入圍產(chǎn)期的病例，通過MDT評(píng)估在ECMO小組待命的情況下，及時(shí)終止妊娠，一方面可以挽救胎兒的生命，另一方面終止妊娠可減輕產(chǎn)婦的心血管負(fù)荷，是平衡圍產(chǎn)兒存活與產(chǎn)婦安全的權(quán)宜之策。本研究中除兩例合并心源性休克病例因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡外，其余4例均救治成功，進(jìn)入圍產(chǎn)期的胎兒均得以存活。

對(duì)于啟用ECMO可能性較大的高危病例，圍產(chǎn)期應(yīng)最大可能避免不必要的手術(shù)或損傷。如果有條件經(jīng)陰道分娩，應(yīng)考慮選擇經(jīng)陰道分娩。圍產(chǎn)期應(yīng)及時(shí)使用催產(chǎn)素加強(qiáng)宮縮，同時(shí)預(yù)防性使用 Bakri球囊等措施，積極預(yù)防產(chǎn)后出血[6，12]。B-Lynch縫合、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)等由于手術(shù)創(chuàng)面相對(duì)較大，止血困難，應(yīng)盡量避免。由于V-A ECMO應(yīng)用過程中血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，因此應(yīng)在啟用后盡快給予肝素治療，同時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血常規(guī)和凝血功能，仔細(xì)護(hù)理觀察皮膚、粘膜、ECMO管道、切口及惡露情況，及早發(fā)現(xiàn)出血和凝血功能障礙，根據(jù)病情動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素的劑量[9，13]。對(duì)于妊娠合并心臟病的患者，液體管理尤為重要，治療過程中需要監(jiān)測(cè)出入量和電解質(zhì)情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整液體治療方案，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[6，12]。另外，因 ECMO 管道放置時(shí)間較長(zhǎng)，做好管道護(hù)理，應(yīng)用廣譜高效抗生素，動(dòng)態(tài)進(jìn)行管道、體液及分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗感染方案，積極控制感染[6]。最后，多器官功能衰竭作為危重患者死亡的主要原因，在救治過程中需要早期識(shí)別，及時(shí)處理[20]。存活的4例依賴于我中心MDT科學(xué)的決策、適宜的分娩時(shí)機(jī)和方式、ECMO的使用以及術(shù)后細(xì)致的管理和并發(fā)癥的防治，值得進(jìn)一步總結(jié)及推廣。

3.4 2例孕產(chǎn)婦死亡原因分析及教訓(xùn)病例4孕28+周，因風(fēng)濕性心臟病，重度二尖瓣狹窄、重度肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭轉(zhuǎn)診我院。該患者孕期外院產(chǎn)檢，早期沒有識(shí)別有風(fēng)濕性心臟病，孕中期因先兆流產(chǎn)在外院予利托君抑制宮縮治療，治療期間患者反復(fù)出現(xiàn)胸悶、氣促，未予重視，直至轉(zhuǎn)診前出現(xiàn)咳粉紅色泡沫痰才考慮心力衰竭，完善心臟超聲確診風(fēng)心病、重度肺高壓后聯(lián)系轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診我院后病情極其危重，檢查發(fā)現(xiàn)肝功能、凝血功能異常，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診評(píng)估，行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，術(shù)后因“肺高壓危象、心源性休克”緊急行ECMO。ECMO治療期間發(fā)生嚴(yán)重消化道出血，經(jīng)保守治療無效，最終并發(fā)多器官功能衰竭而死亡。該例患者結(jié)局提示產(chǎn)科醫(yī)生要重視孕婦的癥狀，如在孕期發(fā)生胸悶、氣促時(shí)，應(yīng)及時(shí)完善心臟超聲、心電圖、心功酶等檢查排除心臟的器質(zhì)性疾病。另外在使用β腎上腺素激動(dòng)劑如利托君等對(duì)心血管有明顯副作用的藥物前，條件允許的情況下先排除器質(zhì)性心臟病，并與孕婦及家屬充分溝通風(fēng)險(xiǎn)后再謹(jǐn)慎使用，用藥過程中要注意心率、出入量情況等臨床表現(xiàn)，避免出現(xiàn)不可逆狀況、錯(cuò)失搶救機(jī)會(huì)。

病例6孕32+周因圍產(chǎn)期心肌病、心源性休克行ECMO，治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染、膿毒血癥、繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。圍產(chǎn)期心肌病發(fā)生在晚孕期到產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，常以難治性心力衰竭為臨床表現(xiàn)，并出現(xiàn)擴(kuò)張性心肌病樣改變，臨床診斷需排除原有心臟病史、排除其他可確定的心衰原因、超聲心動(dòng)圖提示左心收縮功能減退，一旦確診，死亡率高達(dá)15%～60%[14]。該患者早中孕期無心臟病表現(xiàn)，孕晚期才出現(xiàn)明顯心功能不全的臨床表現(xiàn)，如疲乏、下肢明顯水腫等，外院行心臟超聲提示圍產(chǎn)期心肌病，剖宮產(chǎn)術(shù)后頑固性心衰，并出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)轉(zhuǎn)診我院，到我院后患者出現(xiàn)突發(fā)心跳呼吸驟停，經(jīng)積極復(fù)蘇后，藥物治療下血流動(dòng)力學(xué)難以維持，故啟動(dòng)ECMO，最終因重癥感染繼發(fā)MODS死亡。該例原發(fā)病嚴(yán)重，轉(zhuǎn)診時(shí)已處于心功能衰竭終末期，病情進(jìn)展較迅猛，即使積極應(yīng)用ECMO維持循環(huán)功能，仍難以過渡到心臟移植。另外，該病例歷經(jīng)心肺復(fù)蘇，感染風(fēng)險(xiǎn)更高，宜加強(qiáng)管道護(hù)理，早期積極預(yù)防感染，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)感染相關(guān)指標(biāo)，盡可能避免出現(xiàn)重癥感染，同時(shí)強(qiáng)化器官保護(hù)等對(duì)癥支持治療，避免發(fā)生MODS。因此，在危重孕產(chǎn)婦的救治中，應(yīng)嚴(yán)格按照三級(jí)轉(zhuǎn)診原則，上下聯(lián)動(dòng)，在做到早期識(shí)別和早期診斷嚴(yán)重并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，及時(shí)轉(zhuǎn)診到有充分救治經(jīng)驗(yàn)的中心進(jìn)行救治，或可改善圍產(chǎn)結(jié)局，減少孕產(chǎn)婦死亡。

綜上，ECMO在妊娠合并危急重癥心臟病的孕產(chǎn)婦救治中可起到維持生命體征的作用，經(jīng)積極MDT評(píng)估病情，及時(shí)應(yīng)用ECMO，可有效提高母兒的存活率。在ECMO實(shí)施過程中，加強(qiáng)抗凝治療的管理，積極防治并發(fā)癥或可改善患者預(yù)后。本研究病例數(shù)不夠多，救治經(jīng)驗(yàn)有限，未對(duì)存活病例進(jìn)行產(chǎn)后隨訪，下一步我們將繼續(xù)不斷積累病例，隨訪存活的病例了解ECMO的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生情況；同時(shí)，再次回顧現(xiàn)有病例及重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域進(jìn)展，嘗試尋找可以用于評(píng)估應(yīng)用ECMO救治重癥心臟病孕產(chǎn)婦預(yù)后的指標(biāo)，如理化指標(biāo)、超聲影像學(xué)檢查等[21-22]，建立相關(guān)的預(yù)測(cè)模型，總結(jié)更好的經(jīng)驗(yàn)。