長期護理保險社商合作立法探究
——以北京市海淀區(qū)為主要研究對象

彭競瑩

（中國政法大學 北京 100088）

一、長期護理保險試點綜述

（一）試點辦法概況

北京市海淀區(qū)系較為典型的試點代表城市，以“管辦分離”為原則制定長期護理保險政策，在實踐過程中實現(xiàn)了“社保搭臺，商保競技”的市場化運作模式[1]。這使得商業(yè)保險公司在長期護理保險制度中具有較大靈活性與管理權，激發(fā)了市場主體活力。筆者認同這一社商合作的管理辦法，并認為需將其納入我國長期護理保險制度立法之中，但存在部分規(guī)定需要修改及部分細則需要明確。

具體而言，《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護理互助保險實施細則（試行）》在社商合作方面，一方面規(guī)定了商業(yè)保險公司負責的具體內(nèi)容，同時明確系政府與商業(yè)保險公司簽訂協(xié)議，以及參與的商業(yè)保險公司需具備合法資質(zhì)，“長期護理互助保險費收支的經(jīng)辦機構為協(xié)議約定的具有合法資質(zhì)的商業(yè)保險公司（保險經(jīng)辦機構）?！庇纱丝梢?，北京市海淀區(qū)的試點辦法給予商業(yè)保險公司較大權利，權利既可激發(fā)各商業(yè)保險公司競標及運營的動力，亦需加強管理與監(jiān)督，保證長期護理保險制度的平穩(wěn)運行，同時實現(xiàn)其利民、保障基本醫(yī)療及看護服務實現(xiàn)的宗旨。

（二）存在問題分析

以當下北京市海淀區(qū)長期護理保險制度試點為例，仍有較多問題亟待解決。

一方面，該試點的長期護理保險政策未克服商業(yè)保險中常見的市場失靈現(xiàn)象。北京市海淀區(qū)試點的三種商業(yè)保險中，中國人壽、國泰人壽、人保健康分別推出國壽康馨長護險、國泰康順長護險和全無憂長護險。其中，國泰康順長護險和全無憂長護險的投保年齡限制分別為18 周歲至55 周歲和18 周歲至59 周歲，60 周歲以上老人作為長期護理服務主要需求群體被排除在投保人員外[2]。商業(yè)保險公司作為市場主體，若缺失立法規(guī)制，難以對其肩負保障社會基本醫(yī)療與看護服務的社會責任有所期待。本質(zhì)是為了追逐利益，對于相較的青年及中年人，60 周歲及以上的人群發(fā)生醫(yī)療與看護服務的幾率較高，投資風險大，故這一群體被具有趨利性的商業(yè)保險公司以高額的費用幾乎排除在了長期護理保險制度之外。這一試點結果與試點目的背道而馳，無法根本實現(xiàn)關愛弱勢群體、社會保障的作用，此結果體現(xiàn)出試點制度具有較為不完備之處，亟需立法加以規(guī)制。

二是該試點制度繳費率過高而參保率較低。社會保險與商業(yè)保險之繳費率存在較大差異，前者以基本保障為主，主要目的是完善社會的基本保障體系，實現(xiàn)“老有所依、病有所養(yǎng)”，是建成現(xiàn)代化社會和社會主義現(xiàn)代化強國的重要指標，故其保費較低，保障水平僅能達到基本水平；而商業(yè)保險以逐利為根本目的，系供具有一定生活水準、尋求更高水平保障的人群所購買的，故其保費較高，往往帶來更高水平的保障。長期護理保險制度是我國社會保險的組成部分，由商業(yè)保險公司負責經(jīng)辦工作，是一次較大的創(chuàng)新與嘗試，具有諸多優(yōu)勢，但這并不意味著長期護理保險制度系歸屬于商業(yè)保險，其仍為社會保險的一部分， 目的是實現(xiàn)社會弱勢群體的基本醫(yī)療和看護服務保障，具有社會保障的職能。故針對此問題，應立法明確參保人員的范圍、繳費率以及保障水平，實現(xiàn)長期護理保險制度長效發(fā)展。

二、長期護理保險立法及社商合作的必要性分析

（一）長護險立法必要性

長期護理保險作為我國社會保險的組成部分，在保障弱勢群體特別是老年人群體上具有重大的意義：是我國積極應對人口老齡化的重要措施。長期護理保險制度的長效發(fā)展，可在我國建立政府、市場、社會和個人廣泛參與的養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展機制，促進養(yǎng)老服務業(yè)健康有序發(fā)展，讓居家老人等人群在喪失獨立生活能力時，接受生活照料、護理康復和精神照料等基本照料服務，以提高生活質(zhì)量，減輕各方經(jīng)濟負擔，維護社會和諧，保障民生，研究建立失能人群長期護理服務基本保障機制[3]。在試點階段，各地區(qū)已取得了較大的成果以及豐富經(jīng)驗，將長期護理保險制度單獨立法，針對試點暴露的部分問題進行立法論上的補充，結合比較法補充完善，最終在我國建立起較為完善的長期護理保險制度。

長期護理保險制度不同于其他社會保險制度?！吨腥A人民共和國保險法》立法目的是規(guī)范保險活動，保護保險活動當事人的合法權益，加強對保險業(yè)的監(jiān)督管理，是保險領域的“總法”，并不適宜將長期護理保險這一具體保險規(guī)范歸入其中。

《中華人民共和國社會保險法》規(guī)定了基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險等具體險種，但長期護理保險的特殊性在于其采取了社商合作的設立模式，商業(yè)保險公司扮演重要角色，占據(jù)主導地位。因此，對于商業(yè)保險公司的規(guī)制與監(jiān)督、各負責主體的責任權限明確、籌資方式、給付方式等都需要條文予以明確規(guī)定。將其統(tǒng)一于一部法律，即將長期護理保險單獨立法，可極大實現(xiàn)長期護理保險制度的整體性與統(tǒng)一性，亦可體現(xiàn)我國對于落實長期護理保險制度的重視程度，推進長期護理保險落實與發(fā)展。

同時，給予長期護理保險制度獨立運作空間，有利于其健康穩(wěn)定發(fā)展。如青島市的長期護理保險制度，依附于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保障制度，用醫(yī)?；鹬Ц蹲o理服務的費用，但沒有獨立的籌資模式，因此其服務主體和支付范圍都有一定的局限性。從長遠來看，隨著老齡化的加劇，失能、半失能人口將會增加，對長期護理保險的需求也將會增加。這就要求長期醫(yī)療護理保險能夠承受更大的護理支付壓力，而目前依靠醫(yī)療保險基金的模式必然無法承受[4]，從長期來看，并不利于長期護理保險基金健康穩(wěn)定的發(fā)展。相對應的，將長期護理保險單獨立法有利于在商業(yè)保險公司的規(guī)制與監(jiān)督、服務機構和人員的權責明確、籌資方式、給付方式等層面上，促進長期護理保險的健康穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展。

（二）社商合作的必要性

商業(yè)保險公司的深入合作一方面可以激發(fā)市場主體的活力與積極性，間接提升商業(yè)公司的競爭力，促進我國長期護理保險制度落到實處并不斷推進。為了更好地推動長期護理保險制度的發(fā)展，在現(xiàn)有的社會長期護理保險的基礎上，加入商業(yè)性長期護理保險，故當下智能化、信息化、個性化的需要長期護理保險制度皆可滿足[5]。社商合作可以利用商業(yè)保險公司在長期護理保險方面的豐富經(jīng)驗，緩解政府的實際管理困難，促進改革，完善長期護理服務市場的多元化供給機制，激發(fā)多主體活力，緩解長期護理市場的供需矛盾。

另一方面，政府官員利用職權在失能人員的評估、保障水平的確定等方面存在權錢交易的現(xiàn)象，該方面的一系列權限涉及較大數(shù)額的保險資金流動，較容易滋生腐敗。而商業(yè)保險公司的加入，將政府的部分權力交由保險公司代為施行，則可以較大地避免腐敗、貪污問題的發(fā)生。

三、比較法經(jīng)驗及我國試點三種模式檢視

（一）國外長期護理保險經(jīng)驗借鑒

1.德國

德國的長期護理保險制度有良好的法律保護。1994年頒布的《護理保險法》是德國的基本社會法律之一，它確定了德國長期護理保險的框架體系。2008 年頒布的《護理保險發(fā)展法案》實際上是對《護理保險法》的修正。2014 年至2016 年，德國連續(xù)出臺了三部《加強護理法案》以適應長期護理保險的發(fā)展變化，共同構成了德國長期護理保險的法律基礎。長期護理保險制度系一種“福利模式”制度。參保范圍系全民參保，即在德國境內(nèi)具有德國國籍的人都應當參加長期護理保險。其籌資方式上系由參保人與單位分擔，如果參保人失業(yè)或退休，由州政府代為繳納其保費中應由單位繳納的部分。同時，德國在給付方式上堅持混合支付的方式。值得一提的是，德國2008 年出臺的《護理保險發(fā)展法案》中增加了護理休假制度，使每位員工可以休多達八個月的假期來照顧失能的家庭成員，假期期間，單位不必支付工資，但可以向各州申請最低生活保障[6]。

德國設置護理假制度體現(xiàn)出的價值觀念系認為家庭成員可以更好地服務于老年人群等弱勢群體，是最好的護理服務者。其對于中國的借鑒意義在于，其一，擴大長期護理保險的參保人員范圍，有利于該保險的長久實施與穩(wěn)定發(fā)展，“后代養(yǎng)老”成為長期護理保險具有可持續(xù)發(fā)展性的重要宗旨。其二，在籌資方式上，德國長期護理保險的保費系由參保人與單位分擔，同文章對于中國長期護理保險的立法設計一致，并且文章對于失業(yè)人員的保費承擔進一步細化，以防止失業(yè)人員過度依賴政府出資補貼而降低就業(yè)積極性。

但根據(jù)我國國情，德國長期護理保險制度不可取之處在于，一方面，規(guī)定所有具有德國國籍的人皆須投保，無疑加大了有未成年子女家庭的負擔，在我國老齡化愈發(fā)嚴重的國情下，該規(guī)定將加重撫養(yǎng)子女成本，不利于我國“三孩政策”的貫徹執(zhí)行，長遠來看將對我國經(jīng)濟發(fā)展和現(xiàn)代化強國建設加大阻力。另一方面，德國長期護理保險給付方式包含現(xiàn)金給付，與之對應更是增加了護理假制度，如前文所述，在我國現(xiàn)階段，現(xiàn)金給付的方式由于監(jiān)管難、私密性強，極可能使福利最終難以落到弱勢群體身上，另外若發(fā)生家庭矛盾，家庭照護將難以繼續(xù)執(zhí)行。同時，家庭成員未經(jīng)專業(yè)培訓，故經(jīng)培訓后的專業(yè)人員在看護知識、看護水平以及緊急情況應對方面遠超于家庭成員。

2.日本

與德國“福利模式”不同，日本采取的是“社會化模式”。日本長期護理保險制度具有創(chuàng)新性的包括兩方面：首先，日本在給付方式上只提供實物給付，排除了現(xiàn)金給付的方式，這與日本發(fā)達的介護業(yè)有密切關系，同時與日本女性團體強烈反對密不可分，她們不希望越來越多已婚女性回歸家庭，加重女性負擔，不利于男女平權；其二，隨著日本老齡化和少子化問題的日益嚴重，日本社會各界認為，照顧殘疾人和老年人不僅是家庭的責任，也是社會的責任，應該由全社會共同承擔。因此，德國在購買保險資金時由個人和單位共同籌集資金，政府支付的費用很少，僅限于失業(yè)者，而且只支付單位支付的部分保費；而日本的長護險保費政府和被保險人共同出資，社會化趨勢明顯[7]。

日本長期護理保險制度對于我國的立法建設具有借鑒意義。對于僅提供實物給付，確能更好保證我國勞動力人口，提高就業(yè)率，穩(wěn)定社會秩序。同時，我國也面臨著老齡化問題，但我國的老齡化和少子化并不如日本嚴重與緊迫，故日本長期護理保險由政府和參保人共同出資，政府補貼大、投入多，而中國人口眾多，若政府補貼過多將導致政府財政負擔過重，不利于社會基礎設施建設、教育事業(yè)、文化事業(yè)等多領域的同步深化發(fā)展，也將削弱政府抵御風險能力，故此種由政府補貼與個人支付結合的籌資方式并不適用于中國國情。

（二）我國試點三種模式分析

自《意見》發(fā)布以來，首批共15 個城市與北京市海淀區(qū)、房山區(qū)等地區(qū)加入了長期護理保險試點，大多數(shù)城市在試點中突出了社商合作的理念，呈現(xiàn)了長期護理保險合作的多樣化樣本。如重慶市《重慶市長期護理保險制度試點意見》關于社商合作規(guī)定，在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)督的前提下，可以委托第三方機構提供某些服務。四川省成都市《成都市長期照護保險制度試點方案》規(guī)定，在確保基金安全和有效監(jiān)管的前提下，經(jīng)辦機構可以積極探索參與第三方長期護理保險管理的范圍、途徑和方法，將部分經(jīng)辦管理業(yè)務，如協(xié)議管理、費用審核、結算支付、服務管理等，通過購買服務方式委托給商業(yè)保險或相互健康保險等機構經(jīng)辦管理。江蘇省南通市更是列出了八項第三方機構在長期護理保險中承擔的職責。

通過對試點城市政策文件的研讀和分析，以商業(yè)保險公司的介入程度為標準，將長期護理保險試點模式分為“政府購買服務”“政府委托代理”“政府補貼、商業(yè)保險公司運營”三種類型[8]。下文將對試點城市政策文件進行研讀和分析，將其予以分類及評價。

1.“政府購買服務型”

在這種模式制度下，商業(yè)保險公司系服務提供者角色，與政府簽訂購買服務合同，提供經(jīng)辦工作服務并收取服務費。這種類型政府主導性強，掌握絕大多數(shù)長期護理保險相關權限，通過公開招標尋找商業(yè)保險公司，授予其管理基礎經(jīng)辦業(yè)務及失能評定審核的權限。此種方式商業(yè)保險公司靈活性小、盈利低，其競標、提升公司行業(yè)水平、推動長期護理保險制度發(fā)展的動力不足，僅是完成任務式的工作，最終的試點結果并不理想。

2.“政府委托代理型”

在“政府委托代理”模式下，政府的權限更多一些下放給商業(yè)保險公司，主要是基金收繳領域。商業(yè)保險公司在該種制度模式下?lián)碛械穆毮艹罢徺I服務”模式下的權限外，還具備基金管理的職能。商業(yè)保險公司充當“代理人”的角色，營利性超過前類模式，其積極性有所提高。青島市的試點實踐中，將基金收繳職能歸屬于商業(yè)保險公司，一定程度上調(diào)動了其參與長期護理保險經(jīng)辦的積極性。

3.“政府補貼、商業(yè)保險公司運營型”

北京市海淀區(qū)試點即采用此種制度模式，《海淀區(qū)居家養(yǎng)老失能護理互助保險試點辦法》規(guī)定，商業(yè)保險公司負責特定基金業(yè)務的經(jīng)辦工作，對長期投保人進行資格管理；管理和支付保險費和增值福利費。在實踐過程中實現(xiàn)了“社保搭臺，商保競技”的市場化運作模式[9]。該模式較為特殊，類似于一種商業(yè)保險，由商業(yè)保險公司承擔所有職能，也是文章更為傾向的模式。

在這種模式下，商業(yè)保險公司主導并接管了幾乎所有的長期保險業(yè)務，包括基金投資運營管理與制度設計與修正，發(fā)揮核心作用。政府的權力有限，只對商業(yè)保險和護理設施進行初步審查和日常監(jiān)控，并根據(jù)相應的比例向不同年齡的參與者提供補貼[10]。這種模式可以顯著提高商業(yè)保險公司參與長期護理保險管理的意愿和積極性，政府也能極大程度上減輕行政壓力與降低腐敗可能性。

同時，相比于“政府委托+商業(yè)保險公司代理型”模式，商業(yè)保險公司享有基金投資運營管理與制度設計與修正職能權限，能最大限度實現(xiàn)長期護理保險體系的一體性與辦事流程的精簡性。

四、“政府補貼+商業(yè)保險公司運營型”制度優(yōu)化

（一）去除反向選擇，全民參保

以北京市海淀區(qū)試點情況為例，該試點制度并未克服商業(yè)保險的市場失靈現(xiàn)象。文章觀點是長期護理保險制度的參保人員規(guī)定為中華人民共和國18 周歲以上全體公民。

一方面，長期護理保險制度的制度定位即為滿足我國老年人群體等弱勢群體接受基本醫(yī)療和看護服務的需求，實現(xiàn)“老有所依，病有所養(yǎng)”的社會主義社會，故制度面向人群應為18 周歲以上全體公民。

同時，對于商業(yè)保險公司稍提高老年人群體投保價格無可厚非，但保價提高范圍難以把控，若如北京市海淀區(qū)目前試點一般，大幅度提高“獲利少、風險高”的老年人群保費，老年人群保費遠超出其他群體，則呈現(xiàn)出商業(yè)保險公司反向選擇投保人的情況。故單純由商業(yè)保險公司這一市場主體決定難以克服其逐利性的特征。

大多數(shù)老年人存在思想較為守舊、不愿做出改變的心態(tài)，不愿對長期護理保險做出嘗試。以上原因使得老年人群投保率低，長期護理保險主要面向人群與設立初心相悖，達不到長期護理保險的根本目的，其穩(wěn)定性與長期性難以保證。

18周歲以上全民參保有兩方面優(yōu)勢。其一，如上所述，可以去除商業(yè)保險公司反向選擇的情況，將長期護理保險的設立目的落到實處，將福利落實到老年人群等弱勢人群，完善社會基本保障體系。

其二，與其說中國面臨著“先老后富”的養(yǎng)老困境，不如把實際情況準確地概括為“未備先老／慢備快老”?！叭丝诩t利”逐漸消失，那么養(yǎng)老金增長僅僅基于下一代勞動人口的增長和勞動生產(chǎn)率的提高是不現(xiàn)實的。例如，將國有資產(chǎn)轉(zhuǎn)移到社會保障的體制結構在短期內(nèi)是有效的，可能無法支持涉老公共服務體制的可持續(xù)發(fā)展[11]。在“人口紅利”的最后窗口期，全民參保將更多青年人群、中年人群拉入長期護理保險體系中，兼顧代際責任與代際公平，實現(xiàn)“后代養(yǎng)老”，提高長期護理保險的可持續(xù)性。

（二）籌資方式

“政府補貼+商業(yè)保險公司運營型”模式下的長期護理保險由商業(yè)保險公司主導，容易造成繳費率過高而參保率較低的情況。如上所述，若將參保人員的范圍設定為18 周歲以上全體公民，解決了參保率過低的問題，規(guī)模效應使商業(yè)保險公司盈利率提高，亦提高了商業(yè)保險公司的獲利概率。但仍需要立法對繳費率進行規(guī)制，其一是實現(xiàn)在長期護理保險領域關于籌資方式及繳費標準的“有法可依”；其二為監(jiān)管商業(yè)保險公司提供制度支撐，維護商業(yè)保險公司運營的市場秩序；其三亦為公民提供參考依據(jù)，做到“透明投資”，防止腐敗與貪污現(xiàn)象的發(fā)生。

籌資方式應由個人和單位占主導，按比例支付保費；未入職的人群應分類為在讀人員與待業(yè)人員，由政府根據(jù)實際情況予以補貼，前者政府提高補貼比例，鼓勵教育與深造；后者可根據(jù)其待業(yè)年限再予以劃分，前兩年的政府補貼比例相較之后的比例較高，鼓勵待業(yè)人口及時就業(yè)。

（三）給付方式

在我國試點實踐中，給付方式主要有實物給付、現(xiàn)金給付以及實物現(xiàn)金給付結合的三種方式。實物給付包括定時上門照護、機構照護，即由專業(yè)照護人員上門照護或在照護機構為被保人提供服務；現(xiàn)金給付分為居家照護和機構照護，前者即讓被保人的家人進行照護，后者是機構為被保人提供照護，但都系直接支付現(xiàn)金給被保人。四川省成都市的試點中，規(guī)定以現(xiàn)金支付為給付方式，并鼓勵居家照護，為居家照護提供75%比例支付，而為機構照護只提供70%比例支付，從而形成享受長期照護保險居家照護占比82%、機構照護占比僅為18%的格局，使得失能人員家庭不愿意購買上門服務，而傾向于家人照護，導致照護機構供給不足、難以擴展[12]?，F(xiàn)金給付以及實物現(xiàn)金給付結合，即被保人可以選擇其一給付方式。文章的觀點傾向于在現(xiàn)階段中國，前期在服務設施尚未形成規(guī)模、專業(yè)護理人員不足時可以現(xiàn)金給付與實物給付結合方式，度過長期護理保險的起步階段；待服務配套設施較為完善、大批專業(yè)護理人員被培訓完成后，應統(tǒng)一采取服務給付方式。原因有二：其一，統(tǒng)一采取服務給付方式能在短時間內(nèi)推動我國相關設施的建設及相應人才市場的發(fā)展，對于照護機構等可形成規(guī)模效應，降低運營難度及風險；對于照護人才培養(yǎng)，人才的巨大缺口會促使相關專業(yè)護理人員的快速培養(yǎng)和發(fā)展，亦間接拉動就業(yè)。此舉加快長期護理保險落地，有利于我國照護體系的完善與發(fā)展。

其二，若長期采取現(xiàn)金給付方式，監(jiān)督難將成為一大阻礙——很難保證該福利使得老年人群等弱勢群體真正受惠于此。家人照護由于環(huán)境私密，且可能存在合意收取保費，但不予家人照護真正實施的情況。另外，照護人與被照護人之間可能發(fā)生家庭內(nèi)部矛盾，并非僅僅系經(jīng)濟矛盾，可能還包括家庭情感矛盾等，不同于服務給付方式可輕松更換服務機構或服務人員，故家庭內(nèi)部矛盾亦影響家人照護效果。故實物給付方式能更好實現(xiàn)被保人的權益，將保費真正落在實處，亦能更好推進長期護理保險在我國落地生根。

五、結論

2016 年試點到2020 年深化試點，我國探索了一些長期護理保險制度的經(jīng)驗，其在我國亦取得一定成效。長期護理保險作為我國社會保險的組成部分，在保障弱勢群體特別是老年人群體上具有重大意義，其單獨立法系社會發(fā)展所趨。以北京市海淀區(qū)試點情況為例，仍存在未克服商業(yè)保險的市場失靈現(xiàn)象、繳費率過高而參保率較低等問題。文章結合國外長期護理保險制度的經(jīng)驗，就試點過程中暴露的問題予以反思并提出立法建議。

文章提出，社商合作是長期護理保險的重要內(nèi)容，將政府部分權限給予商業(yè)保險公司，激發(fā)其積極性與活力，有利于提升長期護理保險體系辦事效率與服務質(zhì)量、避免貪污腐敗的發(fā)生。我國應將長期護理保險參保人員范圍擴大到18 周歲以上中國公民；僅以實物給付方式為限，將福利落實到被保人本人；同時籌資方式以個人及單位繳費為主，政府補貼為例外。

本文圍繞社商合作具體問題對長期護理保險提出的立法設計，試圖解決試點過程暴露的制度問題，促進長期護理保險制度在我國得以貫徹執(zhí)行并取得長效發(fā)展。