健康中國視域下基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的公正性研究①

董曉麗 李哲宇 董曉華 吳 峰

（1.沈陽藥科大學(xué)，遼寧 沈陽 110016；2.沈陽城市學(xué)院，遼寧 沈陽 110013；3.新西蘭華康康復(fù)中心，新西蘭 惠靈頓 5010）

中國共產(chǎn)黨從以人民為中心的立場出發(fā)，采取多種措施保護(hù)人民群眾的生命和健康。2016年提出了健康優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略，并推出了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》，十九大報告中也明確提出實施健康中國戰(zhàn)略。健康中國戰(zhàn)略是覆蓋全體人民的大系統(tǒng)、大工程，會涉及許多主體之間的利益分配，必須通過多方協(xié)調(diào)和制度改革才能滿足人民對健康的需求，只有如此才能在這一過程中協(xié)調(diào)好各方的利益和需求，維護(hù)社會和諧。基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是承擔(dān)健康中國建設(shè)最重要的載體和途徑，對人民群眾的身體健康、心理健康乃至社會健康都發(fā)揮著關(guān)鍵性作用，基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的改革必須堅持公正性的原則。

公正即公平正義，是現(xiàn)代社會各個領(lǐng)域的重要倫理準(zhǔn)則，社會主義公正原則大體上包括權(quán)利平等、機(jī)會均等、制度公正及分配公平等方面。〔1〕其中制度公正強(qiáng)調(diào)在創(chuàng)設(shè)各領(lǐng)域制度過程中要以公正為取向，抵制各種特權(quán)，弘揚(yáng)社會正氣，讓人民群眾真正信服，維護(hù)最廣大人民群眾的根本利益。生命和健康是人最基本的需求，也是人民根本利益中最基本、最重要的利益。在以人民健康為中心的健康中國建設(shè)過程中，最重要的一項工作就是改革我國最基本的醫(yī)療衛(wèi)生制度，堅持醫(yī)療衛(wèi)生制度的公正性，合理地分配醫(yī)療資源。

一、基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革公正性的現(xiàn)狀評析

在基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的過程中，我們黨始終強(qiáng)調(diào)從人民根本利益出發(fā)，以人民為中心分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，堅持健康發(fā)展的成果共建共享，強(qiáng)調(diào)堅持公平公正的原則，但在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的過程中，還存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡、醫(yī)療信息不對稱及少部分群眾看病難、看病貴的問題。

（一）醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡

計劃經(jīng)濟(jì)時代的醫(yī)療資源配置是相對平衡的，所有產(chǎn)品分配包括健康資源的分配公正性相對可以實現(xiàn)，但隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的不斷推動，效率優(yōu)先使得城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間的差距逐漸拉大，尤其是偏遠(yuǎn)山區(qū)與大城市的醫(yī)療衛(wèi)生資源的差距逐漸拉大。盡管近些年來，國家對醫(yī)療衛(wèi)生資源分配非常重視公益性原則，但通過具體的統(tǒng)計數(shù)字，發(fā)現(xiàn)農(nóng)村和城市居民的醫(yī)療衛(wèi)生資源的占有還存在著很大差別，影響了制度改革的公正性。

《2020年中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)量與城市相比存在著很大的差異。2014-2019年，城市和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)都逐年遞增，說明經(jīng)過資金投入和制度改革，我國醫(yī)療條件不斷改善。如表1所示，城市和農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)總量上大致接近，甚至農(nóng)村的數(shù)量更高一些，但是農(nóng)村的人口眾多，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于城市，大致只有城市的二分之一，說明城鄉(xiāng)之間醫(yī)療衛(wèi)生資源還存在著差距?！?〕

表1 2014-2019年城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)情況

醫(yī)療人員的數(shù)量是衡量醫(yī)療資源的重要指標(biāo)，表2顯示，2014-2019年我國醫(yī)療人員數(shù)量逐年增長，印證了醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展。在農(nóng)村人口基數(shù)大的前提下，農(nóng)村每千人擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量2014-2019年一直低于城市每千人所擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量，執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士的數(shù)量差距也很懸殊?！?〕

表2 2014-2019年每千人口城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量

醫(yī)療資源分配的城鄉(xiāng)差距還表現(xiàn)在技術(shù)、環(huán)境、醫(yī)務(wù)人員的水平等許多方面，農(nóng)村醫(yī)療資源的缺乏直接影響了百姓的健康和生命，影響了社會的公平正義，為社會帶來一些不穩(wěn)定的因素，同時不利于扶貧攻堅戰(zhàn)略的鞏固和發(fā)展。

（二）醫(yī)療衛(wèi)生信息共享性差

健康中國是一項全民共建共享的發(fā)展戰(zhàn)略，共建共享不僅僅是體現(xiàn)在資源、技術(shù)及人才方面，信息交流共享也至關(guān)重要。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)沒有統(tǒng)一的、信息化的管理規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，沒有建立完善的信息共享平臺。我國目前實現(xiàn)的是醫(yī)院分級管理制度，信息流動慢，缺少可查閱的大數(shù)據(jù)資源，造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，管理難度加大，技術(shù)創(chuàng)新過程中缺少同行經(jīng)驗?，F(xiàn)有的信息共享不連續(xù)、上下級醫(yī)院及各部門之間的信息共享不密切，有的流于形式，沒有實質(zhì)性的機(jī)制和程序。在不同等級的醫(yī)院，信息化建設(shè)存在著差異：三級甲等醫(yī)院較為完善，信息共享效果較好；二級醫(yī)院不太完善；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院由于基礎(chǔ)設(shè)施不夠完善，現(xiàn)代信息技術(shù)發(fā)展落后，導(dǎo)致信息共享性更差。信息共享性差，就會導(dǎo)致醫(yī)患之間的信息不對稱，溝通差，患者不清楚如何去查閱相關(guān)的醫(yī)療信息，不知道如何獲得自己需要的信息，致使患者在醫(yī)療活動中處于劣勢，影響了醫(yī)療服務(wù)水平。

（三）部分群眾“看病難、看病貴”

我國醫(yī)療資源和信息分布的不平衡不僅存在于城鄉(xiāng)之間，而且存在于地區(qū)之間，造成了鄉(xiāng)村和中西部地區(qū)的居民看病難、看病貴的問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)療的公平性。傳統(tǒng)的醫(yī)療體制是以藥養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)務(wù)人員的收入與給病人使用的藥品的價格和數(shù)量相掛鉤，導(dǎo)致許多醫(yī)生愿意給患者使用價格相對高的藥品。在患者生病期間的費(fèi)用支出中，藥品的支出占很大一部分，增加了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。長期以來藥品價格虛高問題為公眾所關(guān)注，盡管近些年來，國家采取了集中采購、降低進(jìn)口藥品關(guān)稅等措施來緩解藥價虛高問題，但仍有一些藥品價格過高，超出老百姓的支付能力。有一些常用的廉價藥品短缺，甚至從市場上消失不見，造成了看病貴的問題。由于醫(yī)療保險制度改革不夠完善，仍有一些邊遠(yuǎn)地區(qū)的農(nóng)村居民沒有納入農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，導(dǎo)致生一場大病又重新返貧的現(xiàn)象發(fā)生。盡管國家醫(yī)保局不斷努力，將許多高價抗癌藥及罕見病用藥納入醫(yī)保，但由于中國人口基數(shù)大，器官移植等項目仍無法納入醫(yī)保，也導(dǎo)致老百姓看病難、看病貴的問題出現(xiàn)。

二、推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度改革公正性的對策建議

醫(yī)療衛(wèi)生制度改革是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，制度的調(diào)整變化會涉及許多相關(guān)者的利益。健康中國戰(zhàn)略更加強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生制度改革的公正性，尤其強(qiáng)調(diào)在堅持效率優(yōu)先、兼顧公平的基礎(chǔ)上加強(qiáng)公益性，堅持以人民為中心，保障每個人的平等健康權(quán)，根據(jù)全國醫(yī)療需求進(jìn)行醫(yī)療資源合理配置，促進(jìn)醫(yī)療信息的共建共享，對于“因病致貧”的弱勢群體給予保護(hù)和幫助，政府和社會承擔(dān)起相應(yīng)的保障責(zé)任。

（一）合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源，加大農(nóng)村投入力度

城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均是客觀存在的現(xiàn)象。近年來，政府采取各種措施合理配置醫(yī)療資源，不斷加大對農(nóng)村的投入力度。由表1可知，農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2014年的3431334張?zhí)岣叩?019年的4455416張，每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2014年的3.54張?zhí)岣叩搅?019年的4.81張。

由表2可知，在這6年間，農(nóng)村地區(qū)每千人占有衛(wèi)生技術(shù)人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護(hù)士都呈遞增趨勢。〔4〕在今后的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，政府依然不能完全退出市場，應(yīng)繼續(xù)增加對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政支出，發(fā)揮政府在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的導(dǎo)向作用。提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生人才的技術(shù)水平和職業(yè)素養(yǎng)，對他們進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育，并且提高他們的工資待遇，發(fā)揮他們的工作積極性，采取各種優(yōu)惠待遇，鼓勵醫(yī)學(xué)畢業(yè)生扎根農(nóng)村，為農(nóng)村醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展儲備人才。要提高衛(wèi)生資源的利用率，有條件的地區(qū)可以實行“醫(yī)養(yǎng)康護(hù)”一體化服務(wù)，利用閑置的床位及其他資源，為存在養(yǎng)老難題的人提供護(hù)理型服務(wù)，即解決了人口老齡化帶來的社會問題，同時也提高了醫(yī)療資源的利用率。

（二）建立醫(yī)療信息資源共享機(jī)制，搭建信息共享平臺

為了更好地實現(xiàn)醫(yī)療資源的共建共享，政府應(yīng)當(dāng)發(fā)揮主導(dǎo)作用，做好資源共建共享的整體布局、重視醫(yī)療信息安全標(biāo)準(zhǔn)問題，在不侵犯個人隱私及知識產(chǎn)權(quán)的前提下，擴(kuò)大信息采集范圍，豐富共享內(nèi)容。2022年2月8日，國家衛(wèi)健委發(fā)布了一則信息，題為《對十三屆全國人大四次會議第10294號建議的答復(fù)》，告知衛(wèi)健委“高度重視國家健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)服務(wù)，正在研究建立全國統(tǒng)一的電子健康檔案、電子病歷、藥品器械、公共衛(wèi)生、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)保等信息標(biāo)準(zhǔn)體系，并逐步實現(xiàn)互聯(lián)互通、信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同?！薄?〕在國家衛(wèi)健委的努力下，“全國二級以上醫(yī)院已經(jīng)基本完成HIS、LIS、PACS等基礎(chǔ)信息系統(tǒng)建設(shè)，大多數(shù)三級醫(yī)院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療、區(qū)域影像診斷等信息系統(tǒng)。”〔6〕在今后，國家衛(wèi)健委將聯(lián)合相關(guān)部門，推進(jìn)全民健康信息平臺等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，推進(jìn)各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享。醫(yī)療信息的共建共享不能單純地依靠政府去推動，各個醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)有信息共建共享意識，相互之間要加強(qiáng)交流與溝通，以患者需求為出發(fā)點(diǎn)，治療技術(shù)和患者病情可以通過遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程咨詢等線上方式協(xié)同治療。醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間及時的信息交流能提升整體的醫(yī)療水平，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步與創(chuàng)新，提升醫(yī)療準(zhǔn)確率，使患者能得到更好、更及時的醫(yī)治。醫(yī)療信息平臺的建設(shè)同樣需要患者的支持與理解，患者應(yīng)提供正確的信息，提升信息獲取的意識和技能。在搭建信息共享平臺的過程中，需要注意保護(hù)患者的隱私權(quán)，防止侵犯知識產(chǎn)權(quán)。醫(yī)療人員及患者應(yīng)遵守信息倫理規(guī)范和法規(guī)，尊重他人隱私和勞動成果。同時，技術(shù)部門提高防范意識，利用身份認(rèn)證等技術(shù)防止黑客入侵，大力打擊侵權(quán)的犯法行為。

（三）“三醫(yī)聯(lián)動”助力醫(yī)療弱勢群體，推動健康中國建設(shè)

為解決部分群眾“看病難、看病貴”的問題，使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)更加公平公正，黨中央早在“十三五”規(guī)劃期間就提出了要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實行“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”聯(lián)動，推進(jìn)醫(yī)藥分開，實行分級診療，建立覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。在醫(yī)療領(lǐng)域，改變傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)療制度，使醫(yī)務(wù)人員的工資和獎金與給患者用藥的數(shù)量和價格脫鉤，同時采取其他措施確保醫(yī)務(wù)人員的收入，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性。2017年起，國家有關(guān)部門啟動了公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)，從薪酬結(jié)構(gòu)、薪酬水平、績效考核等方面進(jìn)行積極的探索，同時充分落實公立醫(yī)院分配的自主權(quán)，激勵能力強(qiáng)、貢獻(xiàn)大、付出多的醫(yī)務(wù)人員。建立上下聯(lián)動、優(yōu)勢互補(bǔ)的醫(yī)療機(jī)制，完善農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)設(shè)施和提高醫(yī)療技術(shù)水平，同時開展遠(yuǎn)程診療，讓高水平的醫(yī)生直接指導(dǎo)、參與基層醫(yī)院的診療。長期以來，藥價虛高成為造成部分群眾“看病難、看病貴”的重要原因。在推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度改革的同時，也要推進(jìn)國家組織藥品和耗材集中帶量采購使用改革，尤其是對于一些價格昂貴的藥品，政府應(yīng)集中采購，降低成本。降低或者取消進(jìn)口藥品關(guān)稅，鼓勵自主創(chuàng)新藥物，加快創(chuàng)新藥物的審批速度，簡化流程。長期以來，我國的醫(yī)保參保人群范圍不斷擴(kuò)大，但仍有少數(shù)人由于各種原因沒有納入醫(yī)療保險范圍之內(nèi)。黨中央在“十四五”規(guī)劃中提出要健全全民醫(yī)保制度，完善重大疾病醫(yī)療保險和救助制度，國家已經(jīng)對新冠肺炎患者實施免費(fèi)救治，救治費(fèi)用由國家承擔(dān)，按醫(yī)保制度規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)部分由財政給予補(bǔ)助。完善醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制，國家衛(wèi)健委通過和醫(yī)藥企業(yè)進(jìn)行談判，將部分罕見病用藥納入醫(yī)保。落實異地就醫(yī)結(jié)算，越來越多的地區(qū)通過聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)了醫(yī)保異地結(jié)算。通過醫(yī)保制度的改革，減輕了醫(yī)療中弱勢群體的負(fù)擔(dān)，未來將繼續(xù)推進(jìn)改革，增強(qiáng)健康中國建設(shè)的公正性。

綜上所述，長期以來，在我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過程中，存在著醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不公正，醫(yī)療信息共享性差及部分群眾“看病難、看病貴”等問題，嚴(yán)重影響了健康中國建設(shè)的公正性，必須要充分發(fā)揮政府的調(diào)控作用，合理配置醫(yī)療資源，加大農(nóng)村投入力度，在城鄉(xiāng)之間、各個醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間及醫(yī)患之間建立信息共享機(jī)制，同時通過“醫(yī)療+醫(yī)藥+醫(yī)?！比t(yī)聯(lián)動解決部分弱勢群眾的“看病難、看病貴”的問題，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公正性，保障人民群眾的生命和健康。