張?zhí)煲?孫雅樂(lè) 上海立信會(huì)計(jì)金融學(xué)院

一、引言

隨著我國(guó)人口結(jié)構(gòu)全面步入老齡化的初級(jí)階段，社會(huì)人口的慢性病發(fā)病率也在逐步提高，這給傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)機(jī)制帶來(lái)了挑戰(zhàn)，令“重治療輕預(yù)防”的醫(yī)療供給體制暴露出看病難、看病貴等問(wèn)題。2016 年，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，對(duì)推進(jìn)醫(yī)療體制改革、改進(jìn)當(dāng)前醫(yī)療管理模式提出了新的要求。“大健康”發(fā)展的時(shí)代背景下，在我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中，發(fā)展與完善基層醫(yī)療衛(wèi)生體制成為一項(xiàng)重要內(nèi)容，而家庭醫(yī)生制度便是對(duì)新型基層醫(yī)療服務(wù)模式的一種探索。

家庭醫(yī)生制度涉及國(guó)家公共醫(yī)療資源的配置，是老齡化背景下居家養(yǎng)老的健康管理保障，能有效防止慢性病進(jìn)一步擴(kuò)大和蔓延，也能對(duì)老年人身體健康狀況提供定期的反饋，以實(shí)現(xiàn)疾病的“早發(fā)現(xiàn)、早治療”，對(duì)提高國(guó)民人均壽命和幸福指數(shù)都具有較大的積極意義。然而，由于家庭醫(yī)生制度是由地方政府主導(dǎo)推動(dòng)的一種公共服務(wù)，其本身的私人經(jīng)濟(jì)利益有限，而老年患者的健康風(fēng)險(xiǎn)可能讓家庭醫(yī)生或社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不承擔(dān)賠償支出，不利于家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)專(zhuān)注力和財(cái)務(wù)穩(wěn)定性，這便偏離了政策制定者的初衷。

因此在本文的研究中，以上海市曹路社區(qū)為調(diào)查重點(diǎn)，以社區(qū)家庭醫(yī)生和簽約家庭為調(diào)查對(duì)象，展開(kāi)上海市家庭醫(yī)生職業(yè)醫(yī)師責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)保障的調(diào)查，重點(diǎn)采用了訪談法和問(wèn)卷法來(lái)分別獲得定性和定量數(shù)據(jù)，通過(guò)調(diào)研數(shù)據(jù)來(lái)分析需求特征，尤其是家庭醫(yī)生對(duì)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)的投保意愿和需求情況，并了解保險(xiǎn)公司開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)的意愿，從而匯總供需雙方的情況并給出解決方案。

二、背景介紹

（一）家庭醫(yī)生制度的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)從2016 年開(kāi)始全面試行家庭醫(yī)生簽約制，該醫(yī)療服務(wù)模式在“十三五”期間取得了一定成效，“十四五”開(kāi)始迎接高質(zhì)量、特色化、均衡化的新挑戰(zhàn)。上海作為率先推行家庭醫(yī)生制度的城市之一，市內(nèi)簽約量和簽約率均較高。根據(jù)2020 年上海市國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)，該年推行的家庭醫(yī)生“1+1+1”模式簽約人數(shù)達(dá)到了800 萬(wàn)人以上，常住居民簽約率超過(guò)30%。毫無(wú)疑問(wèn)，上海作為老齡化水平較高的地區(qū)，要求醫(yī)療體系能夠滿(mǎn)足老年人個(gè)性化、高質(zhì)量、穩(wěn)定性和靈活性的醫(yī)療健康需求，因而上海主要通過(guò)“全科醫(yī)生”模式來(lái)為老年人提供健康管理服務(wù)，以降低本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的承載壓力。

截至2020 年末，上海市共計(jì)有243 個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，結(jié)合各個(gè)區(qū)的常住人口計(jì)算得出，每中心覆蓋人口數(shù)最高的為閔行區(qū)，達(dá)到了18.69萬(wàn)，其次分別是虹口區(qū)14.21萬(wàn)、普陀區(qū)11.72 萬(wàn)、嘉定區(qū)11.32 萬(wàn)和寶山區(qū)11.21 萬(wàn)，說(shuō)明醫(yī)療資源供給較為緊缺。相比之下，長(zhǎng)寧區(qū)6.91萬(wàn)、奉賢區(qū)5.16萬(wàn)、崇明區(qū)3.91 萬(wàn)和靜安區(qū)1.65 萬(wàn)的每中心覆蓋人數(shù)較低，這些區(qū)可以提供更充足的家庭醫(yī)生工作人員（數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市衛(wèi)健委網(wǎng)站）?？傮w來(lái)看，各個(gè)區(qū)家庭醫(yī)生配備能力存在較大差距，致使不同區(qū)域家庭難以享受到同等的家庭醫(yī)生資源。

上海的家庭醫(yī)生服務(wù)仍然存在一定的局限性。由于家庭醫(yī)生都是由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)配備，不僅人員數(shù)量存在較大差距，不同區(qū)家庭醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)能力和執(zhí)業(yè)經(jīng)驗(yàn)也并不平衡，這給家庭醫(yī)師執(zhí)業(yè)帶來(lái)一定風(fēng)險(xiǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)師責(zé)任保險(xiǎn)供給規(guī)模較低，對(duì)逐步老齡化的上海來(lái)說(shuō)，如此廣覆蓋的家庭醫(yī)生制也難免會(huì)催生出一定的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能產(chǎn)生發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、治療不及時(shí)、醫(yī)治方法錯(cuò)誤等風(fēng)險(xiǎn)，造成老年患者的病情惡化。這不僅會(huì)帶來(lái)精神和物質(zhì)的雙重?fù)p失，也可能會(huì)引發(fā)家庭醫(yī)生的醫(yī)患糾紛。對(duì)此，有必要探討上海家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)的可行性，從而為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度提供風(fēng)險(xiǎn)保障措施。

（二）傳統(tǒng)家庭醫(yī)生面臨的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)

從當(dāng)前家庭醫(yī)生診療中的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)看，主要集中于法律層面的賠償風(fēng)險(xiǎn)（Mohammad Fararouie，2017）。傳統(tǒng)家庭醫(yī)生在診療中對(duì)患者可能造成的損害或者違反簽約合同規(guī)定等，將被要求對(duì)患者進(jìn)行賠償，常見(jiàn)的有延誤病情、錯(cuò)誤診療等。而是否要承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任則要遵循《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《侵權(quán)責(zé)任法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，其中具體限定了診療活動(dòng)范圍、時(shí)間、轉(zhuǎn)診情況等歸責(zé)信息。因此，家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)具有以下重要意義：

首先，老年人的身體健康狀況具有較高不確定性，家庭醫(yī)生可以攜帶的醫(yī)療工具十分有限，部分慢性病也無(wú)法直觀察覺(jué)，所以可能會(huì)出現(xiàn)診療中的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，但這一風(fēng)險(xiǎn)往往并非來(lái)自醫(yī)生的主觀意圖，而是來(lái)自不可控因素。投保家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)，能夠緩解家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)壓力及風(fēng)險(xiǎn)事故發(fā)生后的巨額賠付壓力，由保險(xiǎn)公司代其與病患或病患家庭進(jìn)行溝通和商討，讓家庭醫(yī)生可以專(zhuān)注于診療工作。

其次，根據(jù)我國(guó)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條相關(guān)規(guī)定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)所屬家庭醫(yī)生為患者提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)按其過(guò)錯(cuò)程度承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。由于家庭醫(yī)生是由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生來(lái)?yè)?dān)任的，家庭醫(yī)生在診療活動(dòng)中造成的醫(yī)療損害就要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以避免社區(qū)機(jī)構(gòu)承擔(dān)過(guò)高的賠償金額，有助于其維持財(cái)務(wù)的穩(wěn)定性。

最后，家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)也有助于緩解老年人及其家庭與家庭醫(yī)生之間的醫(yī)患關(guān)系。比如，當(dāng)出現(xiàn)病情危重的患者，家庭醫(yī)生提出向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，其間發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，可能出現(xiàn)患者和上級(jí)醫(yī)院的糾紛轉(zhuǎn)移至家庭醫(yī)生的情況，造成家庭醫(yī)生也同時(shí)成為索賠對(duì)象。此時(shí)，保險(xiǎn)制度的存在就能將風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，防止醫(yī)療糾紛對(duì)家庭醫(yī)生產(chǎn)生溢出效應(yīng)。

三、供給角度的可行性分析

（一）行業(yè)宏觀分析

1.財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)分析

家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)屬于責(zé)任保險(xiǎn)類(lèi)，是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司的準(zhǔn)許經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)財(cái)險(xiǎn)業(yè)的責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有起步小、成長(zhǎng)快的特點(diǎn)，2010 年責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)收入為115.9億元，2020年達(dá)到了901.0億元，年復(fù)合增長(zhǎng)率為22.76%，增長(zhǎng)了677.40%，而同期整個(gè)財(cái)險(xiǎn)保費(fèi)收入從4027 億元增長(zhǎng)到13584 億元，增幅為237.32%；責(zé)任險(xiǎn)保費(fèi)占比也從2.88%增長(zhǎng)到6.63%（數(shù)據(jù)來(lái)源：Wind 數(shù)據(jù)庫(kù)）。未來(lái)，責(zé)任險(xiǎn)仍然有較高的成長(zhǎng)機(jī)會(huì)，而家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)屬于長(zhǎng)期未得到開(kāi)發(fā)的藍(lán)海市場(chǎng)，新業(yè)務(wù)需求量將會(huì)得到更快的增長(zhǎng)。

2.賠付率分析

長(zhǎng)期以來(lái)，責(zé)任保險(xiǎn)賠付率并不高，但整體呈現(xiàn)緩慢增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，從2011 年的38.6%增長(zhǎng)到2019 年的45.4%（數(shù)據(jù)來(lái)源：Wind 數(shù)據(jù)庫(kù)），處于可控狀態(tài)，所以責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保盈利空間仍然較大，就算家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)推行初期的定價(jià)設(shè)定偏離合理水平，導(dǎo)致賠付率早期可能會(huì)高出預(yù)期，但由于保費(fèi)規(guī)模占比不大，所以本文認(rèn)為，暫時(shí)的賠付率升高不會(huì)對(duì)責(zé)任險(xiǎn)業(yè)務(wù)的承保利潤(rùn)率產(chǎn)生過(guò)大負(fù)面影響，仍然存在靈活的調(diào)整期。

（二）行業(yè)微觀分析

為了進(jìn)一步分析家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)供給方的開(kāi)發(fā)意向，筆者對(duì)中國(guó)太平洋保險(xiǎn)集團(tuán)總部的市場(chǎng)部、營(yíng)銷(xiāo)部、銷(xiāo)售部和精算部門(mén)的4 位工作人員進(jìn)行了深度訪談，訪談結(jié)果分析如下：

1.醫(yī)責(zé)險(xiǎn)主要面對(duì)機(jī)構(gòu)客戶(hù)，個(gè)人投保困難

訪談中發(fā)現(xiàn)，從保險(xiǎn)公司視角來(lái)看，法人醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和個(gè)人醫(yī)責(zé)險(xiǎn)存在差異，前者是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為投保主體，后者是醫(yī)生個(gè)人。一般來(lái)說(shuō)，兩種責(zé)任保險(xiǎn)存在交叉沖突，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)，那么醫(yī)生個(gè)人再購(gòu)買(mǎi)會(huì)變成重復(fù)投保。而且傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的主要客戶(hù)都是機(jī)構(gòu)客戶(hù)，由各地的衛(wèi)健委牽頭，采取招標(biāo)的形式直接與保險(xiǎn)公司聯(lián)系，由多家保險(xiǎn)公司組成共保體，幾家醫(yī)院聯(lián)合才能擬訂承保方案。一方面，面對(duì)較高的逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司并無(wú)意愿主動(dòng)承保個(gè)人業(yè)務(wù)；另一方面，對(duì)于社區(qū)醫(yī)院這樣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果沒(méi)有當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委牽頭，即便機(jī)構(gòu)在招標(biāo)網(wǎng)上公開(kāi)招標(biāo)，保險(xiǎn)公司也不會(huì)主動(dòng)接標(biāo)。

2.傳統(tǒng)產(chǎn)品盈利性不佳，保險(xiǎn)公司推廣意愿弱

根據(jù)營(yíng)銷(xiāo)部經(jīng)理的觀點(diǎn)，傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)普遍存在理賠周期長(zhǎng)、定損難等問(wèn)題，這也造成保險(xiǎn)公司缺乏推廣醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的動(dòng)力。相對(duì)而言，手術(shù)醫(yī)療領(lǐng)域的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)占比最高。

3.傳統(tǒng)產(chǎn)品創(chuàng)新乏力，家庭醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋面大

精算部門(mén)經(jīng)理認(rèn)為，過(guò)去醫(yī)責(zé)險(xiǎn)的主要客戶(hù)都是機(jī)構(gòu)客戶(hù)，社區(qū)醫(yī)生人群鮮有問(wèn)津，保險(xiǎn)公司相關(guān)產(chǎn)品也很單一。隨著上海家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的覆蓋面不斷擴(kuò)大，家庭醫(yī)生責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)保障的需求基數(shù)也在擴(kuò)大，這就意味著可以更好地發(fā)揮保險(xiǎn)的大數(shù)法則，有助于更快實(shí)現(xiàn)該業(yè)務(wù)的承保盈利。

四、需求角度的可行性分析

（一）受眾宏觀分析

1.上海老齡化水平

2020 年上海市老年人口和老齡事業(yè)監(jiān)測(cè)統(tǒng)計(jì)信息顯示，截至2020年末，全市60歲及以上老人占比為36.1%，65 歲及以上老人占比是25.9%，70 歲及以上老人占比是15.8%，80 歲及以上老人占比是5.6%（數(shù)據(jù)來(lái)源：上海市統(tǒng)計(jì)局），呈現(xiàn)出較高的老齡化狀態(tài)。這反映了從家庭醫(yī)生需求量來(lái)看，其簽約量將有進(jìn)一步增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)，構(gòu)成了家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)需求的規(guī)模基礎(chǔ)，保障了該保險(xiǎn)的潛在受眾面。

動(dòng)態(tài)來(lái)看，2017年至2020年，上海60歲及以上老人占比逐年提升，4年內(nèi)增長(zhǎng)了2.9個(gè)百分點(diǎn)。另外，目前老齡人口集中在65～69 歲，未來(lái)隨著時(shí)間推移，70～79 歲老人占比將會(huì)逐漸升高，這一年齡段的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加劇，也會(huì)滋生出更復(fù)雜的家庭醫(yī)生責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，更需要保險(xiǎn)制度來(lái)讓社會(huì)共同分擔(dān)居家診治模式的壓力。

2.家庭醫(yī)生供給水平

表1展示了上海每萬(wàn)人中配備的社區(qū)機(jī)構(gòu)醫(yī)生數(shù)量，可以比較不同行政區(qū)的團(tuán)隊(duì)配置比例，其中崇明區(qū)、徐匯區(qū)、長(zhǎng)寧區(qū)、黃浦區(qū)等比例較高?？梢钥闯?，崇明區(qū)和市中心的家庭醫(yī)生供給較為充足，而青浦區(qū)、浦東新區(qū)、寶山區(qū)等供給薄弱，其向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)院的難度也較高，也更容易發(fā)生家庭醫(yī)師責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

表2進(jìn)一步呈現(xiàn)了不同行政區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量完成情況，其中楊浦區(qū)、松江區(qū)的完成量較高，靜安區(qū)、黃浦區(qū)、閔行區(qū)等行政區(qū)的工作量較低，而這些地區(qū)的老齡人口占比往往較高，形成了家庭醫(yī)生資源配比不協(xié)調(diào)的問(wèn)題。高工作量負(fù)擔(dān)地區(qū)的家庭醫(yī)生可能會(huì)更擔(dān)憂(yōu)責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)，這也將對(duì)標(biāo)化工作量產(chǎn)生較大影響。所以，無(wú)論是從提高公共資源效率還是從滿(mǎn)足市場(chǎng)需求角度來(lái)看，都需要家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)緩解當(dāng)前的工作量配置失衡問(wèn)題。

從圖1 也能得到，家庭醫(yī)生工作量和地區(qū)老齡人口占比呈現(xiàn)了一定的正相關(guān)，這說(shuō)明上海老齡人口較多的地區(qū)可能讓家庭醫(yī)生負(fù)擔(dān)更高的工作量，由此進(jìn)一步加大了家庭醫(yī)生的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。尤其是浦東新區(qū)（19.27%），該點(diǎn)直接大幅度偏離擬合線(xiàn)，說(shuō)明當(dāng)前家庭醫(yī)生簽約需求巨大。

（二）受眾微觀分析

微觀層面，筆者通過(guò)進(jìn)行實(shí)體入戶(hù)的問(wèn)卷調(diào)查和訪談收集到了一手資料，為科學(xué)分析家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)的可行性提供了一定的數(shù)據(jù)支持。

1.社會(huì)統(tǒng)計(jì)變量分析

此次問(wèn)卷實(shí)際有效填寫(xiě)人數(shù)為328 人，受訪者中20 歲以下青年人85 人，此類(lèi)人群多為在校學(xué)生；20～35歲青年人106人，此類(lèi)人群多關(guān)注自身學(xué)業(yè)事業(yè)發(fā)展；36～45歲56人，此類(lèi)人群多有老人需要贍養(yǎng)、有子女需要撫養(yǎng)；46～55 歲27 人，此類(lèi)人群多處于家庭穩(wěn)定期，事業(yè)穩(wěn)定，健康養(yǎng)生成為家庭重點(diǎn)；55 歲以上老年人54 人，此類(lèi)人群是家庭醫(yī)生簽約的重點(diǎn)人群，慢性病患病比例高，醫(yī)院就診頻率也更高。受訪者中醫(yī)療費(fèi)用的主要負(fù)擔(dān)方式多來(lái)自于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（79.8%）和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保（25.6%），也就是說(shuō)絕大多數(shù)受訪者符合簽約家庭醫(yī)生的條件。

?表1 各行政區(qū)每萬(wàn)常住人口家庭醫(yī)生及團(tuán)隊(duì)配置比例

?表2 2020年不同行政區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的工作量完成情況

?圖1 各行政區(qū)工作量和老齡人口占比的散點(diǎn)圖

?圖2 年齡交叉分析

328位受訪者中，有173位表示聽(tīng)說(shuō)過(guò)上?！?+1+1”家庭醫(yī)生簽約制度，占總?cè)藬?shù)的52.74%；有155 位表示沒(méi)有聽(tīng)說(shuō)過(guò)，占比47.26%。在對(duì)受訪者年齡進(jìn)行交叉分析后可以發(fā)現(xiàn)，是否聽(tīng)說(shuō)與受訪者年齡呈現(xiàn)出明顯的關(guān)系，年齡越大的受訪者聽(tīng)說(shuō)的比例越高，中老年人熟悉的比例明顯高于年輕人。

2.家庭對(duì)家庭醫(yī)生制度的看法分析

從表3 可以看出，受訪的簽約人群中在家庭醫(yī)生處接受的服務(wù)多為常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治，慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病等）的定期管理等，所涉及的疾病存在高發(fā)性、長(zhǎng)期性、風(fēng)險(xiǎn)性、動(dòng)態(tài)性等特點(diǎn)，具有較高的不確定性，這也對(duì)家庭醫(yī)生責(zé)任帶來(lái)了一定挑戰(zhàn)。

在如何處理醫(yī)患糾紛問(wèn)題的選擇上，有5.3%的受訪者確定會(huì)追究家庭醫(yī)生的責(zé)任，20.5%的受訪者表示會(huì)考慮追究家庭醫(yī)生的責(zé)任，而40.8%的受訪者保持中立，其他受訪者并沒(méi)有很強(qiáng)的起訴意愿。說(shuō)明患者或家屬普遍認(rèn)為家庭醫(yī)生的責(zé)任是有限的，并且受訪者認(rèn)為政府會(huì)對(duì)醫(yī)療責(zé)任賠償進(jìn)行補(bǔ)貼，所以沒(méi)有強(qiáng)烈的追責(zé)傾向。

3.對(duì)家庭醫(yī)生的訪談

在對(duì)上海浦東新區(qū)曹路社區(qū)兩位均有近十年從業(yè)經(jīng)驗(yàn)的家庭醫(yī)生的訪談中，筆者了解到，兩位受訪者的主要服務(wù)對(duì)象均是中老年人，且大多伴隨有慢性疾病。在對(duì)待診療責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)的態(tài)度上，受訪者均表示，全科醫(yī)生具有一定的知識(shí)局限性，院方崗位分配有時(shí)會(huì)遇到一些問(wèn)題，可能會(huì)面臨自己不擅長(zhǎng)的崗位，導(dǎo)致面診結(jié)果有偏頗。同時(shí)，兩位醫(yī)生對(duì)診療錯(cuò)誤都保持較為樂(lè)觀的態(tài)度，由于以往的賠償案例并不多，所以普遍沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)。

由于上海轉(zhuǎn)診政策較為完善，所以家庭醫(yī)生普遍呈現(xiàn)出保守的診療態(tài)度。受訪者表示：“因?yàn)楣ぷ鞅容^忙碌，可能會(huì)造成操作失誤。社區(qū)醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)欠缺，沒(méi)辦法具體確診，藥物方面也不是很足夠，全科醫(yī)生的知識(shí)儲(chǔ)備有一定局限性，可能會(huì)造成一定的風(fēng)險(xiǎn)，但碰到無(wú)法及時(shí)確診的情況會(huì)馬上安排轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，目前轉(zhuǎn)診政策比較完備，轉(zhuǎn)診快速。”

訪談中，兩位家庭醫(yī)生都表示沒(méi)有購(gòu)買(mǎi)過(guò)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，了解程度也不深?！叭漆t(yī)生都在基層，如果醫(yī)患關(guān)系處理得好的話(huà)，基本上很少會(huì)發(fā)生糾紛?！笔茉L者坦言，“醫(yī)責(zé)險(xiǎn)我覺(jué)得有必要（買(mǎi)），盡管從前沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)（事故），但每年交個(gè)幾百元（保費(fèi)）還是可以接受的?！?/p>

?表3 簽約人群接受家庭醫(yī)生服務(wù)的內(nèi)容

五、可行性結(jié)論及政策建議

（一）總結(jié)

經(jīng)調(diào)查分析，本文認(rèn)為上海開(kāi)展家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)存在必要性：一是老年人的身體健康狀況具有較高不確定性，不可控因素可能給家庭醫(yī)生帶來(lái)一定執(zhí)業(yè)壓力，而保險(xiǎn)可以代為處理賠償問(wèn)題，讓家庭醫(yī)生專(zhuān)心進(jìn)行診療工作；二是家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)也能適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，避免社區(qū)機(jī)構(gòu)承擔(dān)過(guò)高的賠償金，維持財(cái)務(wù)的穩(wěn)定性；三是可緩解老年人及其家庭與家庭醫(yī)生之間的醫(yī)患關(guān)系，尤其是可規(guī)避向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)出現(xiàn)的連帶責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)。

（二）可行性判斷

從調(diào)研對(duì)象給出的回答來(lái)看，傳統(tǒng)個(gè)人醫(yī)責(zé)險(xiǎn)存在渠道推廣難、盈利能力弱、產(chǎn)品重疊高等問(wèn)題，造成險(xiǎn)種無(wú)法成為獨(dú)立承保運(yùn)營(yíng)的產(chǎn)品。而家庭醫(yī)生簽約制度讓家庭醫(yī)生進(jìn)一步承擔(dān)了一定的法律風(fēng)險(xiǎn)，擴(kuò)大了相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)保障的需求面，這就形成了產(chǎn)品開(kāi)發(fā)和業(yè)務(wù)推廣的規(guī)?；A(chǔ)。不過(guò)，由于此類(lèi)產(chǎn)品具有公益屬性，如政府能提供適當(dāng)補(bǔ)貼，將會(huì)更有利于該保險(xiǎn)產(chǎn)品的銷(xiāo)售。

從需求側(cè)分析可以看到，隨著上海人口平均壽命的提高、老齡化程度的加深，人們對(duì)家庭醫(yī)生的需求將進(jìn)一步增多。政府對(duì)家庭醫(yī)生制度的支持進(jìn)一步促進(jìn)了這一新型服務(wù)模式的發(fā)展，但同時(shí)也面臨著家庭醫(yī)生負(fù)荷不平衡、家庭醫(yī)生責(zé)任邊界有限、責(zé)任賠償風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)等問(wèn)題。從供給側(cè)分析，家庭醫(yī)生責(zé)任保險(xiǎn)具有增速快、承保盈利性好、產(chǎn)品原理簡(jiǎn)單、定價(jià)和保額相對(duì)可以做到公平和透明、市場(chǎng)存在成功案例等特點(diǎn)，但也面臨著寡頭壟斷、供給者少、缺乏保險(xiǎn)政策支持的挑戰(zhàn)。

（三）政策建議

綜上，面對(duì)目前已暴露出來(lái)的問(wèn)題，本文從如下幾點(diǎn)提出相關(guān)政策建議。

1.深化制度推行，發(fā)展人才隊(duì)伍

家庭醫(yī)生制度雖然在我國(guó)已經(jīng)推行多年，但仍然面臨著地區(qū)、城鄉(xiāng)之間發(fā)展不均衡的特點(diǎn)，資源不均、人才短缺、制度欠統(tǒng)一和規(guī)范等問(wèn)題仍然存在。為此，各地方政府應(yīng)進(jìn)一步深化家庭醫(yī)生制度發(fā)展，提高基層社區(qū)醫(yī)院建設(shè)投入，提高家庭醫(yī)生薪資待遇水平；提升基層家庭醫(yī)生隊(duì)伍的整體素質(zhì)，緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)招不來(lái)、留不住優(yōu)秀人才的狀況；避免因醫(yī)療技術(shù)水平的差異而埋下風(fēng)險(xiǎn)隱患。

2.增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，做好職業(yè)培訓(xùn)

風(fēng)險(xiǎn)管理涉及我們生活的方方面面，不能因個(gè)人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄、存在僥幸心理而否定保險(xiǎn)作為風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移工具的必要性。在專(zhuān)業(yè)技術(shù)工作中，不論工作人員如何恪盡職守，損害賠償責(zé)任是不可能絕對(duì)避免的，因此，有必要對(duì)家庭醫(yī)生進(jìn)行系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)防范教育，并制定風(fēng)險(xiǎn)防范準(zhǔn)則。要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范宣傳，將風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和控制的相關(guān)課程加入職業(yè)培訓(xùn)的課程中，增強(qiáng)基層醫(yī)務(wù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

3.財(cái)政補(bǔ)貼激勵(lì)，立法強(qiáng)制投保

個(gè)人投保風(fēng)險(xiǎn)大，承保企業(yè)成本高、難盈利的問(wèn)題，僅僅依靠市場(chǎng)自我調(diào)節(jié)往往難以達(dá)到理想效果。此時(shí)需要政府干預(yù)介入，引導(dǎo)市場(chǎng)體系的搭建，創(chuàng)造良好健康的發(fā)展環(huán)境，通過(guò)制定法律法規(guī)、完善制度，逐步引導(dǎo)基層家庭醫(yī)生將執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)以保險(xiǎn)的方式來(lái)轉(zhuǎn)移化解。針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)同質(zhì)且較為分散的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、小型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可采用政府主導(dǎo)的方式進(jìn)行統(tǒng)保，集中招標(biāo)采購(gòu)，解決供需雙方對(duì)接難、銷(xiāo)售成本過(guò)高的難題。面對(duì)基層合格的全職家庭醫(yī)生及護(hù)士群體，可借鑒美國(guó)家庭醫(yī)生制度，將投保責(zé)任保險(xiǎn)作為執(zhí)業(yè)上崗的必要條件；同時(shí)，當(dāng)?shù)卣梢园凑章毤?jí)高低及從業(yè)年限長(zhǎng)短給予階梯型財(cái)政補(bǔ)貼，以個(gè)人和財(cái)政比例分?jǐn)?、共同支付保費(fèi)的方式減少醫(yī)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)早期市場(chǎng)的活躍程度。對(duì)于那些承保效果好、創(chuàng)新能力強(qiáng)的保險(xiǎn)公司給予此項(xiàng)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠，增強(qiáng)保險(xiǎn)公司參與的積極性。