超聲心動(dòng)圖診斷胎兒先心病及危險(xiǎn)因素分析

余 嬋，王 蓓，楊 園，狄 敏

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院超聲科，浙江杭州 310016

先天性心臟病(簡稱先心病)屬于臨床心內(nèi)科常見的先天性心臟畸形之一，胎兒期發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響了新生兒身心健康和生長發(fā)育[1]。胎兒心臟畸形影響因素復(fù)雜，早期診斷并開展治療可以改善預(yù)后，減少嚴(yán)重先心病胎兒出生，但是胎兒心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜、體位多變，以及血流動(dòng)力學(xué)存在特殊性等造成先心病診斷困難[2]。開展產(chǎn)前檢查可以有助于臨床選擇分娩時(shí)機(jī)，指導(dǎo)臨床治療方案的選擇，超聲心動(dòng)圖與彩色多普勒超聲可以在妊娠中晚期對(duì)胎兒心臟結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)、畸形開展監(jiān)測和綜合評(píng)價(jià)，對(duì)于提升先心病產(chǎn)前診斷率具有較好效果[3]。本研究超聲心動(dòng)圖在胎兒先心病診斷中的價(jià)值，以及影響先心病發(fā)病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2018年1月至2021年1月在我院進(jìn)行產(chǎn)前檢查的孕產(chǎn)婦18987例，對(duì)孕婦進(jìn)行系統(tǒng)的彩色多普勒超聲檢查，對(duì)常規(guī)產(chǎn)檢懷疑胎兒心臟異常孕婦行胎兒心臟彩色多普勒超聲檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院行產(chǎn)前檢查，對(duì)常規(guī)產(chǎn)檢懷疑胎兒心臟異常孕婦行胎心臟彩色多普勒超聲檢查；在我院分娩或終止妊娠，或在外院分娩，產(chǎn)后繼續(xù)來我院隨訪，并行新生兒心臟彩色多普勒超聲檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠結(jié)局缺失。

本次研究的先心病患兒81例中，將家屬同意并完成問卷調(diào)查的65例先心病患兒作為病例組(其中，35例終止妊娠后經(jīng)尸檢確診，22例分娩后隨訪12個(gè)月內(nèi)確診，8例分娩后死亡經(jīng)尸檢確診)，采用病例對(duì)照研究方法，以1∶2配對(duì)選取130例正常胎兒作為對(duì)照組，對(duì)病例組和對(duì)照組家庭進(jìn)行問卷調(diào)查。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

檢查方法：采用GE E8或E10，Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲儀，探頭頻率：1～6.0 MHz。孕婦取仰臥位，先進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，隨后利用七切面順對(duì)胎兒心臟進(jìn)行分析，對(duì)胎兒觀察每一心動(dòng)周期房室瓣活動(dòng)、房室壁活動(dòng)曲線。檢查切面包括胎兒上腹部橫切面：對(duì)胎兒肝臟、胃、下腔靜脈以及腹主動(dòng)脈位置關(guān)系進(jìn)行分析。四腔心切面：對(duì)胎兒胸腔掃描獲得心尖或胸骨旁四腔心切面，了解心臟位置、心尖指向、室間隔是否完整；左、右室流出道切面：主要對(duì)大動(dòng)脈交叉切面進(jìn)行顯示，分析升主動(dòng)脈前壁和室間隔的連續(xù)性；三血管-氣管切面：了解胸腺、肺主動(dòng)脈主干和動(dòng)脈導(dǎo)管的連續(xù)性以及血管內(nèi)徑情況；動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面：了解動(dòng)脈導(dǎo)管弓的情況，一般呈“曲棍球桿”狀；上、下腔靜脈長軸切面：了解上下腔靜脈連接部位、三尖瓣和右心室等結(jié)構(gòu)。

問卷調(diào)查：對(duì)產(chǎn)婦的基礎(chǔ)情況包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒、病史情況等進(jìn)行詳細(xì)了解和記錄，同時(shí)了解產(chǎn)婦在孕期是否有致畸物接觸史,是否患有糖尿病、結(jié)締病,不良妊娠史、染色體異常、先心病家族史等情況，將資料統(tǒng)一錄入計(jì)算機(jī)，結(jié)合超聲檢查結(jié)果進(jìn)行綜合性分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，臨床資料采用例(百分比)[n(%)]表示，使用χ2檢驗(yàn)分析組間差異；多因素分析采用Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 先心病發(fā)病情況

18987例孕產(chǎn)婦中，共檢出胎兒先心病81例，先心病發(fā)病率為0.43%，其中77例由超聲心動(dòng)圖檢出，另有4例患兒為分娩后隨訪發(fā)現(xiàn)。疾病類型中：以單純性室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損和右心室雙出口為主。見表1。

表1 先心病類型分布

2.2 超聲心動(dòng)圖檢出情況

81例先心病患兒中，超聲心動(dòng)圖共檢出先心病77例，檢出率為95.06%；不同孕周超聲心動(dòng)圖先心病檢出率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同孕周超聲心動(dòng)圖檢出情況比較

2.3 病例組和對(duì)照組臨床資料比較

病例組中，產(chǎn)婦年齡>35歲、孕期有致畸物接觸史、患糖尿病、患結(jié)締病、有不良妊娠史、染色體異常、胎兒早期NT值≥2.5 mm、有先心病家族史的比例，明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 病例組和對(duì)照組臨床資料比較

2.4 多因素分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否發(fā)生先心病作為因變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：產(chǎn)婦年齡、孕期有致畸物接觸史、產(chǎn)婦糖尿病、產(chǎn)婦結(jié)締病、不良妊娠史、染色體異常、胎兒早期NT值、先心病家族史是先心病發(fā)生的影響因素(OR=1.409、2.300、1.774、1.667、1.704、2.670、2.188和1.844，P<0.05)。見表4。

表4 多因素分析結(jié)果

3 討論

先天性心臟病是先天性心臟畸形的一種，也是目前臨床診斷最為困難的胎兒畸形，主要是心臟結(jié)構(gòu)復(fù)雜，先天性心臟病種類繁多[4]。研究發(fā)現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)是胚胎發(fā)育過程中最先成熟的系統(tǒng)，為胎兒發(fā)育提供營養(yǎng)物質(zhì)與氧氣，同時(shí)有助于代謝物的排泄心臟的生長發(fā)育在妊娠的第8周趨向成熟[5]。目前認(rèn)為產(chǎn)前先天性心臟病診斷減少先天性心臟畸形重要的方法，超聲檢查靈敏性和特異性高，可以輔助臨床合理選擇分娩時(shí)機(jī)，有助于篩查先天性心臟畸形并確定臨床治療方案，改善患兒預(yù)后[6]。

通過采用超聲心動(dòng)圖檢查可以獲取胎兒心臟切面，對(duì)胎兒左右心室腔大小、位置、房室壁厚度以及瓣膜等情況進(jìn)行綜合性分析[7]。四腔心切面臨床最為常用，對(duì)膜周部寬1 mm穿隔血流可以進(jìn)行探查，尤其是聯(lián)合多普勒超聲可以發(fā)現(xiàn)室缺，但是該切面在膜部近流出道及嵴上型室間隔缺損方面無法顯示；左、右心室流出道切面則對(duì)大動(dòng)脈起始部可以清晰顯示，因此在診斷大血管轉(zhuǎn)位畸形、血管排列異常方面意義顯著，但是該切面檢查時(shí)間長，而且受限于醫(yī)生的檢查技巧[8]。三血管-氣管切面可以對(duì)肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈和上腔靜脈血管內(nèi)徑進(jìn)行觀察，呈現(xiàn)依次遞減,出現(xiàn)內(nèi)徑異常和血管前后排列異常提示胎兒心臟發(fā)育不良[9,10]。臨床需要注意的是胎兒心臟超聲檢查需要觀察不同切面，這對(duì)醫(yī)生的操作手法與技巧要求高，而胎兒在宮腔內(nèi)位置相對(duì)不固定，超聲檢查時(shí)探頭位置、檢查角度和方向則每個(gè)檢查醫(yī)師均不同，因此臨床應(yīng)以能清晰顯示出診斷需要標(biāo)準(zhǔn)平面作為標(biāo)準(zhǔn)[11,12]。

本研究還對(duì)先心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析，本研究中Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦年齡、孕期有致畸物接觸史、產(chǎn)婦糖尿病、產(chǎn)婦結(jié)締病、不良妊娠史、染色體異常、胎兒早期NT值、先心病家族史是先心病發(fā)生的影響因素，值得臨床引起足夠重視。孕婦年齡越大胎兒染色體畸變的概率越高，父母親本身為先天性心臟病患者或者家庭中已有其他子女患先天性心臟病則先心病的發(fā)病率較高；染色體數(shù)目與結(jié)構(gòu)發(fā)生畸變會(huì)導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)全身多系統(tǒng)多臟器畸形，因此多數(shù)合并由嚴(yán)重先天性心臟病，染色體發(fā)生畸變一般存在致畸物接觸史[13,14]。通過對(duì)高危因素調(diào)查提示對(duì)上述因素要引起重視，但是也有學(xué)者報(bào)道近80%胎兒先天性心臟病無任何高危因素，因此提示臨床不應(yīng)僅對(duì)高危孕婦開展篩查，應(yīng)對(duì)每個(gè)胎兒選擇適宜的孕周常規(guī)開展超聲檢查[15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)18987例孕產(chǎn)婦開展篩查檢出胎兒先心病81例，77例由超聲心動(dòng)圖檢出，其發(fā)病類型以單純性室間隔缺損、心內(nèi)膜墊缺損和右心室雙出口為主，分析還發(fā)現(xiàn)，病例組產(chǎn)婦年齡>35歲、孕期有致畸物接觸史、糖尿病、結(jié)締病、不良妊娠史、染色體異常、胎兒早期NT值≥2.5 mm、先心病家族史比例明顯高于對(duì)照組，提示上述因素對(duì)于先心病發(fā)生具有一定的影響。本研究認(rèn)為超聲心動(dòng)圖在先心病的診斷中具有重要價(jià)值，有助于早期篩查胎兒診斷先心病，臨床在檢查時(shí)應(yīng)注意相關(guān)檢查技巧，及時(shí)做出正確診斷，為臨床進(jìn)一步處理提供可靠依據(jù)，同時(shí)，本研究還對(duì)先心病發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了分析，為臨床合理早期預(yù)防、盡快診斷提供了相應(yīng)的依據(jù)，但是本研究未能對(duì)先心病患兒的臨床結(jié)局進(jìn)行追蹤分析，且本研究屬于回顧性分析，今后還需開展前瞻性研究深入論證。

綜上，超聲心動(dòng)圖在胎兒先心病診斷中有較好的價(jià)值；先心病發(fā)病的影響因素包括產(chǎn)婦年齡、致畸物接觸史等因素。