吳 軍,吳懷標(biāo)
安徽省皖南康復(fù)醫(yī)院/蕪湖市第五人民醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)科,安徽 蕪湖 241000
重癥肺炎(severe pneumonia,SP)是呼吸科常見危重癥之一,主要特征為肺部感染、肺泡與毛細(xì)血管損傷、肺水腫、通氣/血流比例紊亂等,可迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)與多器官功能不全綜合征,病死率高達(dá)46%[1,2]。因此,早期預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生意義重大。近年來,超聲憑借可床旁、無創(chuàng)、檢查時(shí)間短等特點(diǎn)逐漸應(yīng)用于重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,且國內(nèi)外研究均已證實(shí)[3-5],通過肺部超聲檢測(cè)肺部超聲評(píng)分(lung ultrasound,LUS)對(duì)成人肺炎具有良好診斷價(jià)值,可觀測(cè)肺部炎癥反應(yīng)情況,評(píng)估患者病情與預(yù)后。機(jī)械功(mechanical power,MP)涵蓋了潮氣量、氣道峰壓、氣道阻力、呼吸頻率等多種力學(xué)因素,有助于評(píng)估肺通氣狀態(tài),判斷肺組織損傷程度和通氣狀態(tài)[6]。但目前關(guān)于LUS、MP與重癥肺炎肺水腫及ARDS關(guān)系的報(bào)道較少,是否有助于評(píng)估肺水腫及預(yù)測(cè)ARDS的發(fā)生尚不明確?;诖耍狙芯客ㄟ^監(jiān)測(cè)SP患者機(jī)械通氣早期MP、LUS評(píng)分,探討二者與肺水腫的關(guān)系及對(duì)ARDS的預(yù)測(cè)效能,以期為臨床預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生、早期預(yù)防干預(yù)提供參考。
選取2018年2月至2020年8月我院收治的95例SP患者,根據(jù)是否發(fā)生ARDS分為ARDS組(n=38)、無ARDS組(n=57)。其中ARDS組嚴(yán)重程度:輕度[200 mmHg<氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤300 mmHg]10例,中度(100 mmHg
患者均給予糾正電解質(zhì)紊亂、呼吸支持、營養(yǎng)支持等對(duì)癥治療,并根據(jù)病原學(xué)和藥敏試驗(yàn)選取敏感型抗菌藥物。
LUS評(píng)估:采用索諾聲超聲診斷儀進(jìn)行檢查,應(yīng)用相控陣凸面探頭,分別檢測(cè)兩側(cè)前胸壁、側(cè)胸壁及后胸壁上、下部共12個(gè)肺區(qū),詳細(xì)監(jiān)測(cè)治療前、治療24 h后、治療48 h后LUS評(píng)分:(1)正常通氣區(qū)(N):肺滑動(dòng)征伴A線或單獨(dú)B線<2個(gè),計(jì)0分;(2)中度肺通氣減少區(qū)(B1線):伴多發(fā)、典型B線,計(jì)1分;(3)重度肺通氣減少區(qū)(B2線):多發(fā)融合B線,計(jì)2分;(4)肺實(shí)變區(qū)(C):組織影像伴典型支氣管充氣征,計(jì)3分[8]。對(duì)每個(gè)區(qū)域最嚴(yán)重表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分,LUS評(píng)分總分范圍為0~36分。上述操作均由2名具備豐富超聲檢查經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師評(píng)估。
MP:對(duì)患者實(shí)施深鎮(zhèn)靜,使其Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到-4~-3分,以規(guī)避自主呼吸、人機(jī)不同步對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響,應(yīng)用壓力-容積曲線獲得患者治療前、治療24 h后、治療48 h后MP數(shù)據(jù)。
兩組患者比較,ARDS組治療24 h、48 h后LUS評(píng)分、MP高于無ARDS組(P<0.05)。見表1。
表1 兩組LUS評(píng)分、MP比較
以治療48 h后LUS評(píng)分、MP均值(分別為14.03分、16.70 J/min)為分界將患者分為高水平組、低水平組,比較不同LUS評(píng)分、MP水平者肺水腫發(fā)生率。結(jié)果顯示,LUS評(píng)分、MP高水平者肺水腫發(fā)生率高于低水平者(P<0.05)。見表2。
表2 不同LUS評(píng)分、MP水平者肺水腫發(fā)生率比較n(%)
采用Spearman進(jìn)行相關(guān)性分析,嚴(yán)重程度賦值:1=輕度,2=中度,3=重度。結(jié)果顯示,治療24 h后LUS評(píng)分、MP與ARDS嚴(yán)重程度呈正相關(guān);治療48 h后LUS評(píng)分、MP與ARDS嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。見圖1和圖2。
圖1 治療24 h(a)、48 h(b)后LUS評(píng)分與ARDS嚴(yán)重程度關(guān)系
圖2 治療24 h(a)、48 h(b)后MP與ARDS嚴(yán)重程度關(guān)系
以ARDS發(fā)生情況為因變量(0=無,1=有),以治療24 h、48 h后LUS評(píng)分、MP為自變量(1=低水平,2=高水平),采用多因素Logistic回歸方程分析,結(jié)果顯示,治療24 h、48 h后LUS評(píng)分、MP均與ARDS發(fā)病相關(guān)(P<0.05)。見表3。
表3 ARDS的多因素Logistic回歸方程分析
以治療24 h后、治療48 h后ARDS組LUS評(píng)分、MP為陽性樣本,以對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)無ARDS組為陰性樣本,繪制各指標(biāo)預(yù)測(cè)ARDS的ROC曲線,并應(yīng)用SPSS的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式,構(gòu)建LUS評(píng)分、MP聯(lián)合的預(yù)測(cè)模型,結(jié)果見圖3。治療24 h、48 h后,LUS評(píng)分聯(lián)合MP預(yù)測(cè)ARDS的曲線下面積(AUC)分別為0.874、0.915(P<0.05),均高于單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC。
圖3 LUS評(píng)分、MP預(yù)測(cè)ARDS的ROC曲線
重癥監(jiān)護(hù)室中重癥肺炎患者30天病死率可高達(dá)27.0%~47.0%,而并發(fā)肺水腫、ARDS是患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素[9]。因此,早期評(píng)估肺水腫與ARDS的發(fā)生是必要的。
肺是一個(gè)氣液共存的組織,正常肺組織可完全反射超聲波,產(chǎn)生A線或少量B線等偽像;肺組織損傷則會(huì)改變肺內(nèi)氣體與液體比例,引起不同程度肺組織失氣化現(xiàn)象,其中,中度肺組織失氣化呈現(xiàn)多條距離清晰的B線,重度則產(chǎn)生密集融合的B線,肺實(shí)變則表現(xiàn)為類似肝樣組織結(jié)構(gòu)及支氣管充氣征[10,11]。本研究通過對(duì)比研究顯示,LUS評(píng)分升高與SP患者肺水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),分析其原因發(fā)現(xiàn),肺水腫可誘導(dǎo)毛細(xì)血管擴(kuò)張充血,促使肺泡腔內(nèi)大量水腫液聚集,造成肺泡內(nèi)氣體與液體比例下降,B線密集,從而導(dǎo)致LUS評(píng)分升高。連細(xì)華等[12]研究顯示,肺部超聲B線征可反映肺水腫病理學(xué)嚴(yán)重程度,半定量判斷肺水腫,本研究觀點(diǎn)與之相似。此外,謝永鵬等[13]報(bào)道,LUS評(píng)分可有效評(píng)估ARDS患者肺臟組織肺泡塌陷、肺不張甚至肺實(shí)變情況。本研究發(fā)現(xiàn),治療24 h、48 h后發(fā)生ARDS者LUS評(píng)分較未發(fā)生ARDS者更高,提示LUS評(píng)分升高與ARDS發(fā)生有關(guān),且LUS評(píng)分越高,ARDS病情程度越嚴(yán)重。究其機(jī)制,可能與ARDS肺累及范圍廣、肺毛細(xì)血管通透性增加、血管外肺水增多等因素有關(guān),提示LUS評(píng)分在預(yù)測(cè)ARDS發(fā)生、評(píng)估ARDS嚴(yán)重程度方面具有一定臨床價(jià)值,有助于指導(dǎo)臨床實(shí)施對(duì)癥處理[14]。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn),治療24 h、48 h后LUS評(píng)分升高是ARDS發(fā)生的危險(xiǎn)因素,再次佐證了LUS評(píng)分對(duì)ARDS發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。
MP是單位時(shí)間內(nèi)潮氣容積改變生成的動(dòng)態(tài)能量總和,可有效評(píng)估肺組織炎癥反應(yīng)與肺泡應(yīng)力水平,相關(guān)研究表明,其是判斷機(jī)械通氣時(shí)肺組織承受呼吸力學(xué)狀態(tài)的綜合指標(biāo)[15-17]。本研究顯示,發(fā)生ARDS的SP者治療24 h、48 h后MP高于未發(fā)生ARDS者,提示MP與ARDS發(fā)生有關(guān)。發(fā)生ARDS患者經(jīng)機(jī)械通氣治療后,肺部通氣面積、肺水腫狀態(tài)及肺組織順應(yīng)性改善效果不甚理想,死腔容積未顯著減少,進(jìn)而影響機(jī)體通氣過程中呼吸機(jī)做功量,導(dǎo)致MP無明顯變化[18]。由此推測(cè),持續(xù)高M(jìn)P可能預(yù)示SP患者ARDS發(fā)生。本研究還發(fā)現(xiàn),治療24 h、48 h后MP與ARDS嚴(yán)重程度存在正相關(guān)關(guān)系,這可能是由于隨ARDS病情進(jìn)展,肺泡大量塌陷,肺順應(yīng)性不斷下降,肺水腫狀態(tài)未得到改善甚至惡化,肺通氣面積持續(xù)減少,導(dǎo)致機(jī)械通氣需更大呼吸機(jī)做功,即需要更大MP。然而受ARDS病情較為復(fù)雜、嚴(yán)重程度等因素影響,治療48 h后單一MP預(yù)測(cè)ARDS效果不甚理想,特異度僅為59.65%,故本研究繪制聯(lián)合ROC曲線,結(jié)果顯示,治療48 h后LUS評(píng)分與MP聯(lián)合預(yù)測(cè)ARDS的AUC最大,提示LUS評(píng)分與MP聯(lián)合對(duì)ARDS預(yù)測(cè)效能最佳,有助于指導(dǎo)臨床實(shí)施保護(hù)性通氣、限制性液體治療等搶救措施,減少病死風(fēng)險(xiǎn)。
綜上所述,LUS評(píng)分、MP與SP患者肺水腫、ARDS發(fā)生有關(guān),聯(lián)合上述指標(biāo)可為臨床預(yù)測(cè)ARDS提供客觀參考。但本研究中納入病例數(shù)較少,尚需進(jìn)行大規(guī)模、多中心的臨床研究,進(jìn)一步驗(yàn)證所得研究結(jié)果。