馬力豐,劉月霞,劉宏強,王義成*
1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科,河北 張家口 075000;2.張家口學院醫(yī)學院,河北 張家口 075000
呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是發(fā)生在輔助通氣48 h后或在撤機后48 h內(nèi)的常見并發(fā)癥,發(fā)病率和死亡率處于較高水平[1,2]。肺部超聲(lung ultrasound score,LUS)的快速發(fā)展為肺炎的診斷提供了新的工具[3]。肺部超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點,已成功用于診斷和監(jiān)測社區(qū)獲得性肺炎,可以顯示胸膜下感染或動態(tài)支氣管空氣征象。肺部超聲評分對于危重患者的定量肺通氣可靠,能夠監(jiān)測VAP的抗生素療效。VAP主要是由肺實質(zhì)中的炎性病變引起的,可以通過檢測特異性炎癥指標的變化來對疾病進行監(jiān)測[4]。中性粒細胞/淋巴細胞值(neutrophil/lymphocyte ratio,NLR)和高煙酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(nicotinamide phosphoribosyl transferase,NAMPT)是體內(nèi)炎癥反應激活的有效指標。內(nèi)皮細胞特異性分子-1(endothelial cell specific molecule-1,Endocan)主要在內(nèi)皮細胞中表達,受細胞因子的調(diào)節(jié),并可能在內(nèi)皮依賴性病理疾病中起作用[5]。但是,對NAMPT、Endocan、NLR水平變化與VAP嚴重程度與預后之間的關系尚無定論。本研究主要探討重癥呼吸機相關性肺炎患者LUS與外周血NAMPT、Endocan、NLR濃度變化相關性及聯(lián)合預測生存的價值。
選取2019年1月至2021年1月在我院行呼吸機治療患者120例,其中呼吸機相關性肺炎患者80例(觀察組),未發(fā)生呼吸機相關性肺炎患者40例(對照組),觀察組和對照組臨床資料比較見表1,具有可比性。納入標準:年齡≥18歲,且<80歲;呼吸機相關性肺炎診斷符合以下標準:氣管插管或氣管切開接受機械通氣48 h后或撤機拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎;本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準,患者家屬知情同意。排除標準:生存時間≤72 h;有肝腎功能不全、肺外組織器官感染;有肺部腫瘤及結核;無法行肺部超聲檢查。
表1 觀察組和對照組臨床資料比較
超聲檢查及評估:使用Sonosite超聲系統(tǒng),配備凸陣列探頭,3.5~10 MHz。患者仰臥,由經(jīng)過專門超聲檢查的操作人員進行肺部超聲檢查。檢查患者腋前線和后腋線的12個區(qū)域,最后根據(jù)檢查結果對患者的肺通氣進行評分:對于正常通氣區(qū)域出現(xiàn)的肺滑動征,如果B線小于3,則標記為N,得分0;中度肺組織失氣化,B線超過3行的標記為B1,得分1;重度肺組織失氣化,致密且融合有B線的標記為B2,得分2;肺部鞏固,顯示支氣管擴張跡象,標記為C,得分3;肺實變區(qū)(D)影像可見組織影像伴典型的支氣管充氣征為4分,然后將不同區(qū)域的分數(shù)相加,最終獲得患者的肺部超聲評分(LUS)[6,7]。
NAMPT和Endocan檢測:分別在通氣24 h、48 h和72 h后次日清晨采集患者空腹肘靜脈血4 mL,3000 r/min離心10 min,分離血清。酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)方法檢測患者血清中NAMPT、Endocan的表達水平,試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司,其操作過程嚴格按照試劑盒說明進行。
NLR計算:患者入院后,將肘靜脈全血收集在抗凝管(乙二胺四乙酸二鉀)中,并使用自動血細胞分析儀(Abbott-RUBY)進行常規(guī)血液檢查,以檢測中性粒細胞和淋巴細胞,計算NLR。
隨訪:患者出院后對所有患者進行電話隨訪,時間截至2022年1月。
觀察組通氣24 h、48 h和72 h時血清NAMPT、Endocan和NLR均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。
表2 觀察組和對照組血清指標比較
觀察組死亡患者年齡明顯高于存活患者(P<0.05);存活和死亡患者性別、體重指數(shù)及原發(fā)疾病部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 觀察組不同預后患者臨床資料等比較
觀察組死亡患者通氣24 h、48 h和72 h時血清NAMPT、Endocan、NLR和LUS及變化值(通氣24 h與72 h數(shù)值比較)明顯高于存活患者(P<0.05)。見表4。
表4 觀察組不同預后患者血清指標、LUS比較
將LUS變化值與NAMPT、Endocan、NLR變化值進行相關分析,結果顯示:LUS與NAMPT、Endocan、NLR變化值呈正相關(rs=0.265、0.579和0.288,P<0.05)。見圖1。
圖1 LUS變化值與NAMPT、Endocan、NLR變化值相關性
NAMPT、Endocan、NLR變化值聯(lián)合LUS變化值預測患者死亡的ROC曲線下面積(AUC)為0.980,明顯高于NAMPT、Endocan、NLR和LUS變化值單獨預測的AUC(0.747、0.840、0.790、0.720,P<0.05),聯(lián)合診斷的靈敏性和特異性分別為89.00%和94.00%。見圖2。
圖2 ROC曲線圖
肺部超聲檢查在社區(qū)獲得性肺炎的診斷和管理中具有重要價值,比胸部X線片更準確,其敏感性和特異性較高[10]。LUS是床邊診斷和監(jiān)測肺鞏固的可靠工具,具有方便、快速、可重現(xiàn)、低輻射或無輻射的特點,并且可用于兒童、孕婦、腎臟損傷患者的檢查[11]。有研究表明,在VAP的抗生素治療過程中,肺部超聲檢查顯示肺通氣的變化比床旁X線胸片更準確,肺部超聲在診斷各種肺部疾病方面具有強大的優(yōu)勢[12,13]。
目前,VAP的機制尚未完全闡明。相應的研究認為炎癥在VAP的發(fā)生中起重要作用。NLR是一個重要的炎癥指標,可以反映患者體內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞的平衡情況,其比值可有效判斷全身炎癥狀態(tài)。當機體發(fā)生炎癥反應時,會分泌大量促炎細胞因子,募集中性粒細胞。同時,機體應激可釋放大量兒茶酚胺和皮質(zhì)類固醇,會增加淋巴細胞的凋亡,最終導致NLR升高[14]。在臨床實踐中,不能單獨使用NLR來判斷VAP,應結合多種免疫學指標,提高診斷的敏感性和特異性。NAMPT、Endocan與細菌感染密切相關,其在醫(yī)院獲得性肺炎患者中表達水平升高,但現(xiàn)有報道對于其與VAP嚴重程度及預后的關系方面尚無定論。
NAMPT在細胞內(nèi)與細胞外都存在,其增加可誘導血清中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達[15]。此外,有研究報道[16],NAMPT的表達增加可以促進C反應蛋白(CRP)的增殖,從而加劇炎癥反應。在這項研究中,VAP患者的NLR和血清NAMPT水平顯著增加,并且VAP死亡組的NLR和血清NAMPT水平顯著高于存活組,表明炎癥指數(shù)NLR可能與VAP的進展密切相關,一旦發(fā)生VAP,病情就會迅速發(fā)展,并且隨著住院時間的延長,患者的肺部感染情況加重,NLR和血清NAMP表達水平均可反映患者機體炎癥程度和預測生存狀況。Endocan作為血管內(nèi)皮細胞的特異性標記物,對于社區(qū)獲得性肺炎,嚴重感染和急性呼吸衰竭具有早期診斷和預后價值[17,18]。本研究結果顯示NAMPT、Endocan、NLR變化值聯(lián)合LUS變化值預測患者死亡的AUC明顯高于各單獨預測,顯示血清指標的聯(lián)合診斷的靈敏性和特異性均處于較高水平,說明以上指標具有較好的研究價值,可以與超聲指標發(fā)揮優(yōu)勢互補作用,對患者生存狀況進行預測??梢詾榕R床NAMPT、Endocan指標與LUS變化對VAP患者病情預測作用的研究提供理論支持。
本研究顯示,VAP患者的血清Endocan濃度顯著高于對照組。分析是由于微生物感染引起的VAP患者肺部全身性炎癥激活,炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放,誘導肺內(nèi)內(nèi)皮細胞損傷,Endocan表達增強并最終釋放到循環(huán)中,從而增加了循環(huán)中Endocan含量。同時,VAP死亡組的Endocan水平顯著高于生存組,原因是在VAP患者的肺部感染的情況下,高細菌毒素負荷會刺激炎癥介質(zhì)的釋放,誘導Endocan表達增加。此外,本研究還顯示,觀察組死亡患者年齡明顯高于存活患者(P<0.05),這與已有研究[19,20]結果不一致,這可能與研究樣本較少有關,需要進一步研究分析。
本研究將LUS指標輔助用于VAP療效的動態(tài)評估,并且與NAMPT、Endocan、NLR進行綜合分析,結果準確性高。但是本研究VAP患者的樣本量較小,有必要增加樣本量,并采用多中心聯(lián)合方法進一步探討。VAP患者NAMPT、Endocan、NLR濃度增加的確切分子機制也值得進一步研究。
綜上所述,重癥呼吸機相關性肺炎患者LUS變化與外周血NAMPT、Endocan、NLR濃度變化呈正相關,聯(lián)合預測患者預后有一定的應用價值。