呼吸機相關性肺炎患者肺部超聲評分與NAMPT、Endocan、NLR的關系

馬力豐，劉月霞，劉宏強，王義成*

1.河北北方學院附屬第一醫(yī)院超聲醫(yī)學科，河北 張家口 075000；2.張家口學院醫(yī)學院，河北 張家口 075000

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是發(fā)生在輔助通氣48 h后或在撤機后48 h內(nèi)的常見并發(fā)癥，發(fā)病率和死亡率處于較高水平[1,2]。肺部超聲(lung ultrasound score，LUS)的快速發(fā)展為肺炎的診斷提供了新的工具[3]。肺部超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點，已成功用于診斷和監(jiān)測社區(qū)獲得性肺炎，可以顯示胸膜下感染或動態(tài)支氣管空氣征象。肺部超聲評分對于危重患者的定量肺通氣可靠，能夠監(jiān)測VAP的抗生素療效。VAP主要是由肺實質(zhì)中的炎性病變引起的，可以通過檢測特異性炎癥指標的變化來對疾病進行監(jiān)測[4]。中性粒細胞/淋巴細胞值(neutrophil/lymphocyte ratio，NLR)和高煙酰胺磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶(nicotinamide phosphoribosyl transferase，NAMPT)是體內(nèi)炎癥反應激活的有效指標。內(nèi)皮細胞特異性分子-1(endothelial cell specific molecule-1，Endocan)主要在內(nèi)皮細胞中表達，受細胞因子的調(diào)節(jié)，并可能在內(nèi)皮依賴性病理疾病中起作用[5]。但是，對NAMPT、Endocan、NLR水平變化與VAP嚴重程度與預后之間的關系尚無定論。本研究主要探討重癥呼吸機相關性肺炎患者LUS與外周血NAMPT、Endocan、NLR濃度變化相關性及聯(lián)合預測生存的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在我院行呼吸機治療患者120例，其中呼吸機相關性肺炎患者80例(觀察組)，未發(fā)生呼吸機相關性肺炎患者40例(對照組)，觀察組和對照組臨床資料比較見表1，具有可比性。納入標準：年齡≥18歲，且<80歲；呼吸機相關性肺炎診斷符合以下標準：氣管插管或氣管切開接受機械通氣48 h后或撤機拔管后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎；本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者家屬知情同意。排除標準：生存時間≤72 h；有肝腎功能不全、肺外組織器官感染；有肺部腫瘤及結核；無法行肺部超聲檢查。

表1 觀察組和對照組臨床資料比較

1.2 方法

超聲檢查及評估：使用Sonosite超聲系統(tǒng)，配備凸陣列探頭，3.5～10 MHz。患者仰臥，由經(jīng)過專門超聲檢查的操作人員進行肺部超聲檢查。檢查患者腋前線和后腋線的12個區(qū)域，最后根據(jù)檢查結果對患者的肺通氣進行評分：對于正常通氣區(qū)域出現(xiàn)的肺滑動征，如果B線小于3，則標記為N，得分0；中度肺組織失氣化，B線超過3行的標記為B1，得分1；重度肺組織失氣化，致密且融合有B線的標記為B2，得分2；肺部鞏固，顯示支氣管擴張跡象，標記為C，得分3；肺實變區(qū)(D)影像可見組織影像伴典型的支氣管充氣征為4分，然后將不同區(qū)域的分數(shù)相加，最終獲得患者的肺部超聲評分(LUS)[6,7]。

NAMPT和Endocan檢測：分別在通氣24 h、48 h和72 h后次日清晨采集患者空腹肘靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清。酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)方法檢測患者血清中NAMPT、Endocan的表達水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司，其操作過程嚴格按照試劑盒說明進行。

NLR計算：患者入院后，將肘靜脈全血收集在抗凝管(乙二胺四乙酸二鉀)中，并使用自動血細胞分析儀(Abbott-RUBY)進行常規(guī)血液檢查，以檢測中性粒細胞和淋巴細胞，計算NLR。

隨訪：患者出院后對所有患者進行電話隨訪，時間截至2022年1月。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 觀察組和對照組血清指標比較

觀察組通氣24 h、48 h和72 h時血清NAMPT、Endocan和NLR均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 觀察組和對照組血清指標比較

2.2 觀察組不同預后患者臨床資料等比較

觀察組死亡患者年齡明顯高于存活患者(P<0.05)；存活和死亡患者性別、體重指數(shù)及原發(fā)疾病部位比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 觀察組不同預后患者臨床資料等比較

2.3 觀察組不同預后患者血清指標、LUS評分比較

觀察組死亡患者通氣24 h、48 h和72 h時血清NAMPT、Endocan、NLR和LUS及變化值(通氣24 h與72 h數(shù)值比較)明顯高于存活患者(P<0.05)。見表4。

表4 觀察組不同預后患者血清指標、LUS比較

2.4 相關性分析

將LUS變化值與NAMPT、Endocan、NLR變化值進行相關分析，結果顯示：LUS與NAMPT、Endocan、NLR變化值呈正相關(rs=0.265、0.579和0.288，P<0.05)。見圖1。

圖1 LUS變化值與NAMPT、Endocan、NLR變化值相關性

2.5 預測價值分析

NAMPT、Endocan、NLR變化值聯(lián)合LUS變化值預測患者死亡的ROC曲線下面積(AUC)為0.980，明顯高于NAMPT、Endocan、NLR和LUS變化值單獨預測的AUC(0.747、0.840、0.790、0.720，P<0.05)，聯(lián)合診斷的靈敏性和特異性分別為89.00%和94.00%。見圖2。

圖2 ROC曲線圖

3 討論

肺部超聲檢查在社區(qū)獲得性肺炎的診斷和管理中具有重要價值，比胸部X線片更準確，其敏感性和特異性較高[10]。LUS是床邊診斷和監(jiān)測肺鞏固的可靠工具，具有方便、快速、可重現(xiàn)、低輻射或無輻射的特點，并且可用于兒童、孕婦、腎臟損傷患者的檢查[11]。有研究表明，在VAP的抗生素治療過程中，肺部超聲檢查顯示肺通氣的變化比床旁X線胸片更準確，肺部超聲在診斷各種肺部疾病方面具有強大的優(yōu)勢[12,13]。

目前，VAP的機制尚未完全闡明。相應的研究認為炎癥在VAP的發(fā)生中起重要作用。NLR是一個重要的炎癥指標，可以反映患者體內(nèi)中性粒細胞和淋巴細胞的平衡情況，其比值可有效判斷全身炎癥狀態(tài)。當機體發(fā)生炎癥反應時，會分泌大量促炎細胞因子，募集中性粒細胞。同時，機體應激可釋放大量兒茶酚胺和皮質(zhì)類固醇，會增加淋巴細胞的凋亡，最終導致NLR升高[14]。在臨床實踐中，不能單獨使用NLR來判斷VAP，應結合多種免疫學指標，提高診斷的敏感性和特異性。NAMPT、Endocan與細菌感染密切相關，其在醫(yī)院獲得性肺炎患者中表達水平升高，但現(xiàn)有報道對于其與VAP嚴重程度及預后的關系方面尚無定論。

NAMPT在細胞內(nèi)與細胞外都存在，其增加可誘導血清中白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達[15]。此外，有研究報道[16]，NAMPT的表達增加可以促進C反應蛋白(CRP)的增殖，從而加劇炎癥反應。在這項研究中，VAP患者的NLR和血清NAMPT水平顯著增加，并且VAP死亡組的NLR和血清NAMPT水平顯著高于存活組，表明炎癥指數(shù)NLR可能與VAP的進展密切相關，一旦發(fā)生VAP，病情就會迅速發(fā)展，并且隨著住院時間的延長，患者的肺部感染情況加重，NLR和血清NAMP表達水平均可反映患者機體炎癥程度和預測生存狀況。Endocan作為血管內(nèi)皮細胞的特異性標記物，對于社區(qū)獲得性肺炎，嚴重感染和急性呼吸衰竭具有早期診斷和預后價值[17,18]。本研究結果顯示NAMPT、Endocan、NLR變化值聯(lián)合LUS變化值預測患者死亡的AUC明顯高于各單獨預測，顯示血清指標的聯(lián)合診斷的靈敏性和特異性均處于較高水平，說明以上指標具有較好的研究價值，可以與超聲指標發(fā)揮優(yōu)勢互補作用，對患者生存狀況進行預測?？梢詾榕R床NAMPT、Endocan指標與LUS變化對VAP患者病情預測作用的研究提供理論支持。

本研究顯示，VAP患者的血清Endocan濃度顯著高于對照組。分析是由于微生物感染引起的VAP患者肺部全身性炎癥激活，炎性介質(zhì)和細胞因子的釋放，誘導肺內(nèi)內(nèi)皮細胞損傷，Endocan表達增強并最終釋放到循環(huán)中，從而增加了循環(huán)中Endocan含量。同時，VAP死亡組的Endocan水平顯著高于生存組，原因是在VAP患者的肺部感染的情況下，高細菌毒素負荷會刺激炎癥介質(zhì)的釋放，誘導Endocan表達增加。此外，本研究還顯示，觀察組死亡患者年齡明顯高于存活患者(P<0.05)，這與已有研究[19,20]結果不一致，這可能與研究樣本較少有關，需要進一步研究分析。

本研究將LUS指標輔助用于VAP療效的動態(tài)評估，并且與NAMPT、Endocan、NLR進行綜合分析，結果準確性高。但是本研究VAP患者的樣本量較小，有必要增加樣本量，并采用多中心聯(lián)合方法進一步探討。VAP患者NAMPT、Endocan、NLR濃度增加的確切分子機制也值得進一步研究。

綜上所述，重癥呼吸機相關性肺炎患者LUS變化與外周血NAMPT、Endocan、NLR濃度變化呈正相關，聯(lián)合預測患者預后有一定的應用價值。