CTA成像在下肢血管閉塞病變中的應用及與血管腔內(nèi)療效的關系

楊彥林，吳國良，田少勇，王春燕，趙鵬飛

1.哈勵遜國際和平醫(yī)院介入科，河北 衡水 053000；2.衡水市中醫(yī)醫(yī)院放射科，河北 衡水 053000

下肢血管閉塞病變好發(fā)于中老年人群，隨病情進展，后期可引起肢體靜息痛，嚴重者甚至肢體壞疽及硬化[1,2]。血管腔內(nèi)治療是針對下肢血管閉塞病變患者最常用的治療手段，具有創(chuàng)傷小、可重復性高等優(yōu)勢[3,4]，但受病變復雜性、年齡等因素影響，血管腔內(nèi)治療充滿挑戰(zhàn)。因此，術前準確判斷病變程度、部位，對降低治療失敗率具有重要價值。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiograph，DSA)是臨床診斷下肢動脈疾病的金標準[5]，但其屬有創(chuàng)性操作，存在一定風險，臨床應用受限。隨影像學技術不斷深入發(fā)展，計算機體層掃描血管造影(computed tomography angiography，CTA)憑借掃描速度快、分辨率高、價格便宜等特點在下肢動脈疾病診斷過程中取得了一定成效[6,7]，但其征象與血管腔內(nèi)治療失敗的關系臨床仍缺乏循證支持。為此，本研究采用CTA檢查，探討其對下肢血管閉塞病變的診斷價值及與血管腔內(nèi)治療效果的關系。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月我院93例下肢血管閉塞病變患者作為研究對象。納入標準：均經(jīng)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查證實為下肢血管閉塞病變；均可耐受DSA、CTA檢查，并簽署DSA、CTA檢查同意書。排除標準：既往有碘劑過敏史者；下肢外傷、骨折或惡性腫瘤所致下肢動脈血管異常者；精神障礙者。其中女41例，男52例；年齡53～75歲，平均年齡(62.77±4.15)歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

應用雙源Definition flash 16層螺旋CT設備(德國西門子公司)進行CTA檢查，對恥骨聯(lián)合上方4 cm至兩側踝關節(jié)進行掃描。掃描參數(shù)：層間距1 cm，層厚1 cm，管電壓/管電流120 kV/300 mA，矩陣512×512，螺距0.875，重建層厚0.0625 cm。經(jīng)右肘靜脈注射碘普羅胺注射液(濃度370 mgI/mL)，速率3.0 mL/s。啟動計算機造影示蹤技術，當CT值達到設置域值時自動掃描。由2名具有豐富經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用盲法原則分析圖像。掃描后分別通過最大密度投影(MIP)、曲面重建(CPR)、容積重建(VR)和多平面重建(MPR)進行血管重建，計算以下病變參數(shù)：(1)病變血管長度：CPR圖像上對閉塞病變最大長度進行測量；(2)閉塞血管近端、中端、遠端CT值：(3)閉塞段密度衰減率[=(病變近端正常管腔CT值-病變遠端正常管腔CT值)/病變近端正常管腔CT值]；(4)重構指數(shù)(指病變血管橫截面積與平均參考血管面積的比值)；(5)管腔內(nèi)粥樣斑塊性質，包括纖維斑塊、脂質斑塊、鈣化性斑塊。

1.3 判定標準

(1)病變部位：為便于統(tǒng)計，將下肢動脈中腹主動脈遠端、髂總動脈、髂內(nèi)動脈、髂外動脈、股總動脈、股淺動脈、股深動脈歸為膝上動脈段；腘動脈、脛腓干、脛前動脈、脛后動脈、腓動脈歸為膝下動脈段。

(2)血管狹窄程度：主要分為0級(正常，狹窄率0%)、1級(輕度狹窄，狹窄率30.0%)、2級(中度狹窄，狹窄率30.0%+～69.0%)、3級(重度狹窄，狹窄率69.0%+～99.0%)、4級(完全閉塞，狹窄率100.0%)，其中狹窄率=100%-[(狹窄處管腔直徑/狹窄遠端正常動脈管腔直徑)×100%]。存在多處狹窄的同一血管段取最嚴重狹窄率。

(3)血管腔內(nèi)治療成功標準：患側下肢發(fā)冷、麻木、疼痛等臨床表現(xiàn)顯著改善，且踝肱指數(shù)升高≥0.1。93例下肢血管閉塞病變經(jīng)血管腔內(nèi)治療成功率為82.80%(77/93)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 DSA診斷結果

93例患者均順利完成檢查，剔除9段體動或血流緩慢等所致不清晰圖像，共獲取質量滿意的1024段血管圖像。DSA檢查顯示；(1)病變部位：761段膝上動脈段，263段膝下動脈段；(2)閉塞血管程度：540段0級，207段1級，155段2級，58段3級，64段4級。

2.2 CTA診斷病變部位結果及與DSA診斷結果的一致性

CTA診斷下肢血管閉塞病變部位與DSA診斷結果Kappa=0.929，具有較高一致性(P<0.05)。見表1。

表1 CTA診斷病變部位結果及與DSA診斷結果的一致性

2.3 CTA診斷血管狹窄程度結果及與DSA診斷結果的一致性

CTA診斷下肢血管閉塞病變狹窄程度與DSA診斷結果Kappa=0.936，具有較高一致性(P<0.05)。見表2。

表2 CTA診斷血管狹窄程度結果及與DSA診斷結果的一致性

2.4 下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療患者基線資料及CTA征象

下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療成功患者病變血管長度顯著短于失敗患者，血管狹窄程度4級比例、病變血管遠端CT值顯著低于失敗患者，纖維斑塊占比顯著高于失敗患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

2.5 下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療失敗影響因素

以血管腔內(nèi)治療是否成功為因變量(0=成功，1=失敗)，以表3篩選出的有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，病變血管長度>1.41 cm、血管狹窄程度4級、病變血管遠端CT值>62.65 Hu、鈣化性斑塊是下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療失敗的危險因素(P<0.05)。見表4。

表3 下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療成功與失敗患者CTA征象

表4 下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療失敗影響因素

3 討論

近年來，血管腔內(nèi)治療成功率雖有很大提升，但缺乏有效影像學支持一直是影響閉塞血管開通的關鍵環(huán)節(jié)。

3.1 下肢血管閉塞病變CTA診斷成像分析

CTA具備多種圖像后處理功能，其中MPR可直觀立體呈現(xiàn)下肢血管形態(tài)，有助于準確評估血管分支累及部位、血管狹窄程度及管腔內(nèi)粥樣斑塊性質；MIP圖像與DSA相似，可呈現(xiàn)血管全貌，清晰顯示節(jié)段血管長度、走行，測量血管內(nèi)徑；VR通過三維立體影像可立體顯示下支血管動脈復雜解剖關系[7,8]。吳明穗等[9]研究表明，與超聲比較，CTA診斷下肢動脈狹窄、閉塞性疾病敏感度、準確度分別高達92.59%、90.00%。本研究結果顯示，CTA診斷下肢血管閉塞病變部位、狹窄程度與DSA診斷結果一致性高，與朱曉娥[10]研究相似，提示CTA檢查可為臨床診斷下肢血管閉塞病變部位、狹窄程度提供一種無創(chuàng)性手段。但CTA在診斷下肢血管閉塞病變部位、血管狹窄程度方面仍存在低估或高估情況，可能與CTA重建圖像為靜息圖像、放射科醫(yī)師主觀評估等因素有關。

3.2 CTA檢查與血管腔內(nèi)治療效果的關系

Miki等[11]通過回顧性分析97例股淺動脈病變患者可知，病變長度是血管造影術中支架內(nèi)再狹窄的預測指標。本研究數(shù)據(jù)顯示，病變血管長度>1.41 cm可能會降低血管腔內(nèi)治療后通暢率，與秦建[12]研究結果相似，可能是由于病變血管越長，游離難溶性血凝塊或機化血栓發(fā)生風險越大，手術操作難度越高，故手術失敗風險則越高。

本研究經(jīng)Logistic多因素回歸分析還發(fā)現(xiàn)，病變血管遠端CT值>62.65 Hu、鈣化性斑塊是下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療失敗的危險因素。究其原因可能在于遠端血管管徑逐漸變細且走行迂曲，血流阻力較大，病變通常表現(xiàn)為連續(xù)節(jié)段改變，易增加治療難度。由此推測CTA通過多種后處理方法有助于清晰呈現(xiàn)血管狹窄程度等影像學特征，且因注射對比劑及閾值觸發(fā)掃描之間存在延遲機制，其更有助于探查遠端動脈供血側支循環(huán)生理功能狀態(tài)，加之其可重復性高，可同時應用于治療后檢查，指導臨床評估治療效果。

相關研究顯示[13]，隨時間推移，病變內(nèi)纖維組織逐漸向機化血栓演變，斑塊內(nèi)鈣鹽沉積，引起鈣化性斑塊，可進一步提高介入治療挑戰(zhàn)性。本研究發(fā)現(xiàn)，管腔內(nèi)鈣化性斑塊可能降低下肢血管閉塞病變血管腔內(nèi)治療成功率，考慮機制可能與血管壁鈣化可能會加大導絲進入閉塞病變難度，增加導絲進入假腔風險有關。而CTA不僅能清晰呈現(xiàn)粥樣硬化斑塊形態(tài)學特征，還能借助信號密度、對比劑充盈/廓清特點，提高非鈣化、鈣化斑塊鑒別準確度。推測早期采用CTA檢查明確管腔內(nèi)粥樣斑塊性質，可為臨床預測血管腔內(nèi)治療成功率提供客觀手段。

綜上可知，CTA檢查是診斷下肢血管閉塞病變的可靠方法，通過檢查患者病變血管長度、血管狹窄程度、遠端CT值及管腔內(nèi)粥樣斑塊性質，有助于降低治療盲目性，提高血管腔內(nèi)治療成功率。