TVS和CEUS診斷子宮內膜良惡性病變的價值

關義滿，劉雅寧，張 釵，李德鑫，常雅麗*

1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院，河北 石家莊 050000；2.河北省深州市醫(yī)院，河北 深州 053800

子宮內膜癌是主要子宮內膜惡性病變。子宮內膜癌臨床分期主要以Ⅰ期和Ⅱ期為主，5年生存率可達90%左右，因此子宮內膜癌的早期診斷對改善患者預后具有重要意義。但有研究[1]提示子宮內膜腫瘤的良性和惡性具有較多相似性，臨床區(qū)分較為困難。經(jīng)陰道超聲檢查(transvaginal ultrasonography，TVS)可清晰觀察子宮結構變化，無需開刀，屬于無創(chuàng)檢查，受外界干擾小、無需進行膀胱充盈、結構準確、具有較快的檢測速度且可重復多次檢查，以期成為檢查臨床子宮內膜疾病的主要方法[2]。超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可通過造影劑在組織血管內的灌注情況并對目標區(qū)域血管灌注情況動態(tài)觀察，對肝癌、乳腺癌、甲狀腺癌等腫瘤組織的靈敏度和特異度均較高，有利于判定腫瘤性質[3]。因此，本研究對TVS和CEUS鑒別子宮內膜良惡性病變的臨床價值進行了探討，旨在為子宮內膜癌的良惡性鑒別提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月至2021年8月在我院就診的子宮內膜病變患者108例，年齡28～70歲，平均年齡(48.80±10.11)歲。納入標準：病理學確診；在我院行TVS、CEUS檢查；臨床資料完整。排除標準：合并有其他系統(tǒng)惡性腫瘤、急慢性感染、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等；有盆腔手術治療史。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意。經(jīng)病理學檢查，惡性病變60例(子宮內膜癌)，良性病變48例。良性病變中：子宮內膜息肉23例，子宮內膜增殖癥13例，囊性萎縮性子宮內膜7例，子宮黏膜下肌瘤5例。惡性病變患者和良性病變患者年齡、體質量指數(shù)、高血壓、糖尿病、空腹血糖、血壓及產(chǎn)次等比較，無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

(1)TVS和CEUS檢查。使用彩色多普勒超聲診斷儀(型號VOLUSON-E8，美國GE公司)，探頭頻率為5～9 MHz，探頭型號為RIC5-9-D。TVS檢查患者平臥位，超聲探頭經(jīng)陰道置入對子宮形態(tài)、大小及病變位置和形態(tài)進行探查，觀察病變組織內部回聲、血流狀態(tài)以子宮肌層與周圍組織的毗鄰關系，計算阻力指數(shù)(RI)、達峰時間(TTP)和峰值強度(Peak)。CEUS檢查以六氟化硫微泡為造影劑(瑞士博萊科信宜藥業(yè)公司生產(chǎn))，造影劑與5 mL生理鹽水充分混合后制成濃度為5 mg/mL的懸浮液，經(jīng)肘部淺靜脈注入，屏氣深呼吸，不同角度觀察病灶，尤其是病灶直徑、位置、回聲及形態(tài)等，觀察不同分化程度病灶的增強時間及增強特征，將全程動態(tài)圖像進行存儲。造影結束后觀察不同分化程度病灶的增強時間及增強特征，計算RI、TTP和Peak，以及曲線下面積(AUC)、平均渡越時間(MTT)。

(2)分期。Ⅰa期指腫瘤無浸潤或浸潤肌層深度小于1/2。Ⅰb期指腫瘤浸潤肌層深度大于等于1/2。Ⅱ期指腫瘤浸潤宮頸間質，但未超出子宮外。Ⅲ期局部和(或)區(qū)域擴散。Ⅳ期指腫瘤侵犯膀胱和(或)直腸黏膜和(或)遠處轉移[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 TVS、CEUS鑒別子宮內膜良惡性病變的價值

CEUS診斷子宮內膜良惡性病變的靈敏性、準確性和陰性預測值明顯高于TVS檢查(P<0.05)。見表1。

表1 TVS、CEUS鑒別子宮內膜良惡性病變的價值

2.2 子宮內膜良惡性病變RI、Peak、TTP等參數(shù)比較

惡性病變RI和TTP明顯低于良性病變(P<0.05)，Peak明顯高于良性病變(P<0.05)。見表2。

2.3 不同年齡、病理分期惡性病變RI、Peak、TTP等參數(shù)比較

<50歲或≥50歲惡性病變患者RI、Peak、TTP、AUC及MTT差異比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；Ⅲ～Ⅳ期RI和TTP明顯低于Ⅰ～Ⅱ期(P<0.05)，而Peak明顯高于Ⅰ～Ⅱ期(P<0.05)。見表3。

表3 不同年齡子宮內膜惡性病變RI、Peak、TTP等參數(shù)比較

2.4 RI、Peak和TTP鑒別診斷價值

RI、Peak和TTP診斷子宮內膜惡性病變的ROC曲線下面積分別為0.740、0.789和0.856(P<0.05)。見表4和圖1。

表4 ROC曲線參數(shù)

圖1 ROC曲線圖

3 討論

CEUS屬于一類對比增強超聲檢查方法，通過造影劑的靜脈注射有助于提高病變組織的微循環(huán)血流顯像能力，進而動態(tài)、清晰地觀察病變組織的內部血流灌注變化情況，為臨床診斷提供準確、科學的數(shù)據(jù)參考[5]。但相關研究[6，7]提示經(jīng)陰道超聲僅通過形態(tài)學診斷的臨床價值有限，無法有效反映病變組織的微循環(huán)灌注情況。

本研究結果顯示，CEUS診斷子宮內膜良惡性病變的靈敏性、準確性和陰性預測值明顯高于TVS檢查。子宮內膜惡性病變病灶血管具有走行迂曲、異常增生和血管管徑粗細不均等表現(xiàn)腫瘤新生血管普遍特點，而且血管無逐漸變細過程，管壁普遍較薄且血管壁平滑肌細胞及彈力纖維數(shù)量較少，甚至部分血管段只有一層內部細胞，通過造影劑注射后，子宮內膜癌組織的CEUS圖像可變現(xiàn)為顯著異常早期增強，病灶周邊迅速變?yōu)檎w增強；達到增強達峰后造影劑邊緣多不整齊且分布欠均勻，增強晚期呈現(xiàn)顯著低增強，還可見未受累肌層與病灶間的明顯界限，進而有效鑒別子宮內膜惡性腫瘤；此外，腫瘤組織由于特殊的腫瘤新生血管特點浸潤時間短，病灶局部無顯著形態(tài)結構變化，而經(jīng)陰道超聲檢查對該區(qū)域無法顯示，故CEUS診斷子宮內膜良惡性病變的靈敏性、準確性和陰性預測值明顯高于TVS檢查。

分析認為，TVS診斷子宮內膜病還需注意以下兩點：(1)注意鑒別黏膜下肌瘤及子宮內膜息肉，黏膜下肌瘤處于宮腔低回聲區(qū)且基底膜中斷，主要呈圓形；而子宮內膜息肉處于宮腔內高回聲區(qū)且基底膜連續(xù)，呈橢圓形。(2)部分患者子宮內膜分泌紊亂或過分分泌可增加局部子宮內膜厚度，混淆子宮息肉。因此，需要盡可能選取月經(jīng)后增殖早期進行檢查。

RI代表惡性病變阻力指數(shù)、TTP代表達峰時間、Peak代表達峰時間的峰值強度，均是超聲顯像的重要指標[8]。CEUS能夠有效獲取病灶組織的關鍵造影參數(shù)進而分泌病灶的血流灌注特點，通過量化指標分析不同時間段病灶與周圍正常肌層的灌注特點[9,10]。本研究發(fā)現(xiàn)，惡性病變Peak明顯高于良性病變，RI和TTP明顯低于良性病變，進一步對惡性病變患者的影像學參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)Ⅲ～Ⅳ期RI和TTP明顯低于Ⅰ～Ⅱ期，而Peak明顯高于Ⅰ～Ⅱ期。CEUS依靠實時雙幅造影對比成像技術及微血管成像造影技術觀察和監(jiān)測病灶，再輔以造影定量軟件對微血管密度進行分析觀察，進而觀察目標造影顯像結果更加清晰，有助于獲得更加精準的影像學指標，還可依靠影像學參數(shù)鑒別惡性病變的發(fā)展階段，為提高臨床診斷準確率提供數(shù)據(jù)。RI、Peak和TTP診斷子宮內膜惡性病變具有良好的靈敏性和特異性。超聲造影劑無法通過血管內皮屏障至組織間隙，但可有效穿過肺毛細血管床，對病變組織中血管分布動態(tài)顯示，有效提高對微細血管、深部組織、腫瘤新生血管的檢查特異度和靈敏度，提高子宮內膜疾病的診斷和鑒別的精準度[11,12]。

既往臨床試驗主要分析了子宮內膜病變的診斷方法，但對腫瘤的良惡性的影像參數(shù)還需進一步詳細分析。本研究通過TVS及CEUS對子宮內膜良惡性的鑒別結果進行相關分析，發(fā)現(xiàn)相較于TVS，CEUS鑒別診斷子宮內膜良惡性疾病有較好的價值，并提出了進一步的研究方向，具有一定的臨床價值和創(chuàng)新性。