MRI參數(shù)、β-HCG與瘢痕妊娠清宮術(shù)后再治療相關(guān)性及意義

李 琦，汪 俊，梅春秀

1.武漢市漢陽(yáng)醫(yī)院，湖北 武漢 430050；2.武漢市中醫(yī)醫(yī)院，湖北 武漢 430050

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠隨妊娠進(jìn)行可發(fā)生胎盤(pán)植入、腹腔妊娠、子宮破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕婦生命[1]。目前，B超引導(dǎo)下清宮術(shù)是治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠及預(yù)防其引發(fā)的并發(fā)癥有效手段之一，盡管效果確切，但仍有清宮不全等并發(fā)癥發(fā)生，患者需再入院治療[2]。因此，早期預(yù)測(cè)再治療概率意義重大。相關(guān)研究指出，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療是多因素作用的結(jié)果，如瘢痕厚度、孕周、胚胎大小等均是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故推測(cè)以上因素可能有助于清宮術(shù)后再治療的預(yù)測(cè)[3]。磁共振成像(MRI)能通過(guò)多方位成像清晰顯示子宮內(nèi)膜腔、孕囊、剖宮產(chǎn)瘢痕等，并能評(píng)估孕囊植入肌層厚度、絨毛侵入情況等，在評(píng)估盆腔結(jié)構(gòu)中呈現(xiàn)出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，故可作為清宮術(shù)療效的一個(gè)觀測(cè)工具[4]。但單純依賴(lài)MRI難以準(zhǔn)確評(píng)估植入肌層的絨毛及瘢痕位置是否完全清除，導(dǎo)致預(yù)測(cè)價(jià)值有限，因此需聯(lián)合其他指標(biāo)。血β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chlorionic gonadotropin，β-HCG)在剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠治療后顯著降低，是監(jiān)測(cè)治療效果的常用指標(biāo)[5]。MRI定量參數(shù)聯(lián)合血β-HCG預(yù)測(cè)清宮術(shù)后再治療是否能提高預(yù)測(cè)效能仍需探討，基于此，本研究探嘗試分析MRI定量參數(shù)(瘢痕厚度、胚胎大小)、血β-HCG與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療的關(guān)系及臨床意義，旨在為臨床完善剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月至2020年3月我院收治的303例行B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠患者進(jìn)行回顧性研究，根據(jù)術(shù)后是否再次入院治療分為再治療組、未再治療組。本研究獲本院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及家屬充分知情，自愿簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：明確剖宮產(chǎn)史；經(jīng)腹部B超診斷確診剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，且結(jié)合患者病情、意愿均采用B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療；孕周不足12周；術(shù)前無(wú)可能影響手術(shù)的藥物應(yīng)用史；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血系統(tǒng)疾病者；有腫瘤疾病者；存在嚴(yán)重肝腎心功能缺陷者；有精神、認(rèn)知缺陷者。兩組年齡、既往月經(jīng)是否規(guī)律、孕次、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、臨床癥狀體征、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1MRI檢測(cè)

采用MRI掃描儀(美國(guó)GE HD 1.5T)和體部表面線(xiàn)控線(xiàn)圈，掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣至子宮底部，T1加權(quán)像掃描參數(shù)：TE 5～30 ms，TR 400～600 ms；T2加權(quán)像掃描參數(shù)：TE 50～80 ms，TR 1500～2000 ms；SPIR參數(shù)：TE 70 ms，TR 1600 ms。成像參數(shù)采集2～3次，矩陣512×512，層厚3～5 mm，層間距0.5～1 mm，觀察瘢痕妊娠位置、大小、形態(tài)等，記錄瘢痕厚度、胚胎大小。

1.2.2手術(shù)方法

術(shù)前完善血常規(guī)、陰道彩超、心電圖等檢查并評(píng)估備血、建靜脈通道，均采用B超引導(dǎo)下施行無(wú)痛清宮術(shù)，宮腔填塞者，于術(shù)后1 d取出填塞物，若無(wú)活動(dòng)性出血、血HCG降至正常范圍即可出院。

1.2.3血β-HCG檢測(cè)

術(shù)前采集外周靜脈血，采用免疫層析法檢測(cè)血清β-HCG水平，試劑盒購(gòu)于武漢明德生物科技股份有限公司。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后情況；比較兩組基線(xiàn)資料；比較兩組MRI定量參數(shù)與血β-HCG；分析再治療的相關(guān)影響因素；分析瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)再治療的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 MRI定量參數(shù)與血β-HCG比較

再治療組瘢痕厚度顯著低于未再治療組，胚胎大小、血β-HCG顯著高于未再治療組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組MRI定量參數(shù)與血β-HCG比較

2.2 Logistic回歸方程分析再治療的相關(guān)影響因素

以是否再治療為因變量，賦值：未再治療為0，再治療為1；納入單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG作為自變量，由于三者均為連續(xù)變量，為便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，以各指標(biāo)均值為分界進(jìn)行分層和賦值，將瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG轉(zhuǎn)化為二分類(lèi)變量，采用逐步回歸分析策略，結(jié)果顯示，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG與再治療獨(dú)立相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 再治療影響因素的Logistic回歸方程分析

2.3 瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG預(yù)測(cè)再治療的ROC

以再治療組為陽(yáng)性樣本，未再治療組為陰性樣本，繪制瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG預(yù)測(cè)再治療的ROC曲線(xiàn)，結(jié)果顯示，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG預(yù)測(cè)再治療的AUC值依次為0.734(0.680～0.782)、0.811(0.763～0.854)、0.819(0.763～0.854)。見(jiàn)圖1。

圖1 瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG預(yù)測(cè)再治療的ROC

2.4 瘢痕厚度、胚胎大小聯(lián)合血β-HCG預(yù)測(cè)再治療的ROC

瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG不同預(yù)測(cè)方案間ROC對(duì)比采用MedCalc軟件分析，進(jìn)行DeLong檢驗(yàn)，Logistic二元回歸擬合，返回預(yù)測(cè)概率logit(p)作為獨(dú)立檢驗(yàn)變量，得到瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)再治療的AUC值為0.902(95%CI：0.863～0.933)，大于單獨(dú)指標(biāo)預(yù)測(cè)(P<0.05)。見(jiàn)圖2。

圖2 瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG三項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測(cè)再治療的ROC

3 討論

B超引導(dǎo)下清宮術(shù)簡(jiǎn)單易行、費(fèi)用較低，是臨床治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠常用手段[6]。但也有大量報(bào)道顯示，受患者個(gè)體間因素影響，部分B超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療患者出現(xiàn)術(shù)后再治療，此不僅會(huì)增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且對(duì)其身心健康不利[7-10]。因此積極完善剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療預(yù)測(cè)機(jī)制刻不容緩。近年有關(guān)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療影響因素的研究較多，如李云輝等[11]研究指出，孕周、術(shù)中失血量等與術(shù)后再治療有關(guān)，在此基礎(chǔ)上本研究還發(fā)現(xiàn)，瘢痕厚度、胚胎大小亦與剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療有關(guān)，提示檢測(cè)瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG有助于評(píng)估再治療風(fēng)險(xiǎn)，從而為臨床決策、干預(yù)等提供參考依據(jù)。

瘢痕厚度、胚胎大小需進(jìn)行影像學(xué)檢查獲取，超聲是首選手段，但易受腸道氣體、腹部脂肪厚度等因素影響；MRI無(wú)骨骼偽影干擾、能清晰顯示血管結(jié)構(gòu)、可多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，能觀察瘢痕厚度、胚胎大小等，因此能用于宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)療效的評(píng)估及再治療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)[12]。通過(guò)MRI檢測(cè)子宮瘢痕厚度，能夠反映剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠患者孕囊侵入肌層程度，在妊娠過(guò)程中，隨胚胎發(fā)育，子宮體不斷擴(kuò)大，瘢痕處肌肉受作用力影響而變薄，因此在實(shí)施清宮術(shù)時(shí)操作難度更大，影響病灶的徹底清除，且子宮瘢痕厚度越薄，說(shuō)明絨毛定植越深，清宮術(shù)后越易發(fā)生殘留，因此檢測(cè)子宮瘢痕厚度預(yù)測(cè)清宮術(shù)后再治療具有可行性[13-15]。胚胎著床并植入子宮內(nèi)膜后可逐漸發(fā)育出二胚層，此時(shí)胚盤(pán)腹側(cè)可形成初級(jí)卵黃囊并不斷發(fā)育形成血管、原始生殖細(xì)胞，胚胎逐漸增大[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，再治療組胚胎大小大于未再治療組(P<0.05)，且從上述分析不難得出胚胎大小亦與子宮瘢痕厚度有關(guān)，胚胎越大，發(fā)育情況越好，侵入肌層越明顯，瘢痕厚度越薄，二者或共同影響B(tài)超引導(dǎo)下清宮術(shù)手術(shù)效果。

此外，有研究[17]對(duì)藥物流產(chǎn)后殘留情況及相關(guān)因素分析，提出血β-HCG水平是評(píng)價(jià)治療效果主要相關(guān)因素。本研究中再治療組血β-HCG高于未再治療組，與以往報(bào)道[18]相似，且后續(xù)的多因素分析顯示，血β-HCG與清宮術(shù)后再治療獨(dú)立相關(guān)，具有作為預(yù)測(cè)標(biāo)志物的潛質(zhì)。分析其原因，β-HCG主要由胎盤(pán)滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌，β-HCG水平越高，反映滋養(yǎng)層細(xì)胞活力越強(qiáng)，其與母體連接可能越緊密，越不利于手術(shù)實(shí)施。但單純依賴(lài)β-HCG因無(wú)法判斷肌層厚度等而具有一定局限性，而單純依賴(lài)MRI檢測(cè)瘢痕厚度、胚胎大小又難以從微觀角度對(duì)清宮術(shù)的徹底性進(jìn)行評(píng)估，故本研究進(jìn)行了聯(lián)合的ROC分析，結(jié)果顯示，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG聯(lián)合預(yù)測(cè)B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療的AUC為0.902，大于任一指標(biāo)單獨(dú)預(yù)測(cè)，故建議臨床聯(lián)合檢測(cè)3者對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療進(jìn)行預(yù)測(cè)，若患者瘢痕厚度較厚，胚胎較大、術(shù)前血β-HCG較高，提示胚胎發(fā)育情況較好，清宮術(shù)操作時(shí)，應(yīng)注意徹底性，高度警惕殘留的發(fā)生，必要時(shí)可聯(lián)合其他手段進(jìn)行干預(yù)，以減少再次手術(shù)的發(fā)生，減輕二次創(chuàng)傷，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但本研究不足之處在于樣本來(lái)源單一，所得結(jié)論是否具典型代表性仍需繼續(xù)驗(yàn)證。

綜上可知，瘢痕厚度、胚胎大小、血β-HCG是剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠B超引導(dǎo)下清宮術(shù)后再治療的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，聯(lián)合檢測(cè)對(duì)預(yù)測(cè)手術(shù)成功率及指導(dǎo)完善治療方案具有重要價(jià)值。