超聲聯(lián)合計算機在晚期惡性梗阻性黃疸治療中的應(yīng)用

韓東亮，李 廣，姚 皓，劉昭明

1.衡水市人民醫(yī)院科教處，河北 衡水 053000；2.衡水市人民醫(yī)院肝膽外科，河北 衡水 053000

惡性膽道阻塞(malignant biliary obstruction，MBO)是在壓迫或惡性腫瘤轉(zhuǎn)移下，造成患者膽管變窄，使得膽汁排泄受阻，其常見的臨床癥狀為體重下降、尿黃、嘔吐、腹脹、全身皮膚和鞏膜黃染加重等，嚴(yán)重時部分患者甚至出現(xiàn)膿毒血癥、凝血障礙、肝腎衰竭等，直至死亡[1,2]。學(xué)者專家將MBO常見病因劃分為膽管內(nèi)癌性栓子堵塞管腔、膽管癌、壺腹癌等[3]。臨床研究顯示，惡性膽道阻塞發(fā)生原因是患者體內(nèi)分泌的膽汁不能及時排出體外，導(dǎo)致膽汁中膽紅素反流，進入血液中形成高膽紅素，進而損傷患者肝細(xì)胞、血管內(nèi)皮、破壞免疫系統(tǒng)[4-6]。

惡性阻塞性黃疸確診較為困難，目前還是以影像學(xué)檢查、實驗室肝功能檢查、血清腫瘤標(biāo)志物和膽紅素等為主要依據(jù)[7]。影像學(xué)檢查主要是檢查患者膽管性質(zhì)，如有無發(fā)生淋巴結(jié)腫大或轉(zhuǎn)移，膽管狹窄部位擴增程度等[8]。影像學(xué)檢查手段主要有磁共振胰膽管成像、內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、磁共振成像(MRI)、計算機斷層掃描術(shù)(CT)、彩超等[9]。研究發(fā)現(xiàn)，彩超操作簡便，但是對于早期患者容易出現(xiàn)漏診；與CT和彩超相比，超聲內(nèi)鏡診斷率顯著提高[10]；與其他影像學(xué)技術(shù)相比，CT對惡性阻塞性黃疸準(zhǔn)確率高達80%～97%[11]；磁共振成像能夠準(zhǔn)確診斷患者梗阻部位擴張程度，并且能夠同時顯示膽管周圍及膽管自身情況[12]。近年來，有學(xué)者專家報道指出，磁共振成像技術(shù)可以與磁共振胰膽管成像結(jié)合使用，大大提高準(zhǔn)確率[13]；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影技術(shù)不僅可以通過造影顯示患者膽管及其周圍情況，還可以對患者膽管組織及細(xì)胞進行檢驗[14]。本研究旨在評價常規(guī)超聲、超聲造影聯(lián)合計算機輔助在晚期惡性梗阻性黃疸手術(shù)治療中的應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年6月于本院住院部經(jīng)專家會診后判定為晚期惡性梗阻性黃疸患者54例，分為內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)組18例、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic biliary drainage，PTCD)組22例、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽道引流術(shù)(endoscopic ultrasound-guided biliary drainage，EUS-BD)組14例。ERCP、PTCD、EUS-BD三組患者年齡和性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。研究受試者自愿簽署知情同意書，并得到我院倫理委員會同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡大于或等于45歲；具有典型性晚期惡性阻塞性黃疸的癥狀之一；實驗室檢測異常；影像學(xué)檢查異常，如磁共振成像、CT或腹部超聲等檢查證實為惡性腫瘤；國際公認(rèn)的TNM腫瘤分期T3期及以上患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往接受過內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)、超聲內(nèi)鏡等治療患者；其他因素導(dǎo)致的黃疸，如膽管周圍病變壓迫、膽管炎癥、膽系結(jié)石等；住院期間因出現(xiàn)多器官衰竭死亡的病例；進行多次治療失敗后改用其他治療方案。

1.2 實驗方法

1.2.1ERCP組手術(shù)操作[15]

術(shù)前準(zhǔn)備：患者在進行手術(shù)前，完善血清相關(guān)檢測指標(biāo)，如血型、術(shù)前四項、凝血功能、生化指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能、血常規(guī)等；進行影像學(xué)檢查，如增強CT、磁共振成像、腹部CT等對患者梗阻部位、性質(zhì)、轉(zhuǎn)移等情況進行檢查；術(shù)前給予患者營養(yǎng)支持、抑酸補液、改善凝血功能、糾正電解質(zhì)等；術(shù)前30 min內(nèi)禁止飲食飲水，納肛100 mg吲哚美辛栓。所有受試者在術(shù)前均需自愿簽訂知情同意書。

手術(shù)過程：患者采取仰臥位，常規(guī)進行心電圖(electrocardiogram，ECG)檢測、開通靜脈通路、吸氧；十二指腸鏡按照順序通過患者口腔、食管、胃，到達十二指腸降段后，尋找其乳頭開口，如乳頭部位出現(xiàn)梗阻或膽管中上端部位出現(xiàn)梗阻，則保留乳頭，反之則將乳頭切開，選擇性插管；插管成功后，推入造影劑，在X線下觀察患者膽管梗阻情況。術(shù)中給予100 mg鹽酸哌替啶針、100 mg地西泮針、10 mg 654-2針。

1.2.2PTCD組手術(shù)操作[16]

術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP組。手術(shù)過程：根據(jù)術(shù)前檢查選擇合適的穿刺點；患者采取平躺姿勢，常規(guī)進行ECG檢測、開通靜脈通路、吸氧；消毒后鋪上無菌洞巾，使用多卡因針緩慢逐層浸潤麻醉，同時穿刺針沿著患者麻醉點緩慢穿刺到達肝管，在X線下進一步引入導(dǎo)絲、擴張，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進入引流導(dǎo)管，打通患者梗阻部位到達十二指腸，同時在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下將內(nèi)外引流管送入十二指腸并固定。

1.2.3EUS-BD組手術(shù)操作[17]

術(shù)前準(zhǔn)備同ERCP組。手術(shù)過程：患者采取仰臥位，常規(guī)進行ECG檢測、開通靜脈通路、吸氧；十二指腸鏡按照順序通過患者口腔、食管、胃，到達十二指腸，同時在超聲、血流多普勒、計算機輔助手段聯(lián)合下實時觀察十二指腸與膽管或膽管與胃壁的關(guān)系，根據(jù)膽管及其周圍神經(jīng)和血管狀態(tài)，選擇合適的穿刺點，穿刺成功后，拔出針芯，回抽過程中則可以見到膽汁。膽汁經(jīng)過穿刺針進入導(dǎo)絲后，使得導(dǎo)絲盤曲于患者膽管內(nèi)。

術(shù)后均禁水禁食，鼻吸氧、心電監(jiān)護，并密切關(guān)注患者出血情況、消化道穿孔、腹痛等并發(fā)癥發(fā)生，同時給予保肝、抗炎等處理，并檢查患者肝腎功能和血液常規(guī)等指標(biāo)。

1.3 觀察指標(biāo)

收集三組患者術(shù)前及術(shù)后7天并發(fā)癥、手術(shù)成功率、術(shù)后療效、肝功能指標(biāo)及平均住院天數(shù)等相關(guān)資料。本研究中，術(shù)后療效包括腹痛、皮膚瘙癢、尿黃、鞏膜或皮膚黃染等；并發(fā)癥包括膽漏、導(dǎo)管滑脫、發(fā)熱、腹痛、胰腺炎等；肝功能指標(biāo)包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血清總膽紅素、堿性磷酸酶。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

3組54例患者分別接受手術(shù)治療，所有手術(shù)均治療成功。ERCP組治療患者18例，共放入16枚全覆膜金屬支架和2枚8.5F塑料支架；22例患者進行PTCD引流，其中2例患者因外置引流管滑落后再行一次PTCD治療；14例患者進行EUS-BD治療，置入14枚全覆膜金屬支架。

2.2 肝功能變化

2.2.1谷丙轉(zhuǎn)氨酶變化情況

如圖1所示，三組患者術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶均較術(shù)前顯著下降(圖中**表示與本組術(shù)前相比，P<0.01)；三組患者術(shù)后谷丙轉(zhuǎn)氨酶組間比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2.2血清總膽紅素變化情況

如圖2所示，三組患者術(shù)后血清總膽紅素均較術(shù)前顯著下降(圖中**表示與本組術(shù)前相比，P<0.01)；三組患者術(shù)后血清總膽紅素組間比較無顯著差異(P>0.05)。

2.2.3堿性磷酸酶變化情況

如圖3所示，三組患者術(shù)后堿性磷酸酶均較術(shù)前顯著下降(圖中**表示與本組術(shù)前相比，P<0.01)；三組患者術(shù)后堿性磷酸酶組間比較無顯著差異(P>0.05)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥比較

如表1所示，與ERCP組和PTCD組相比，EUS-BD組術(shù)后并發(fā)癥顯著下降(P<0.05)。

表1 術(shù)后并發(fā)癥比較

2.4 住院天數(shù)比較

如表2所示，EUS-BD組患者住院天數(shù)顯著短于其他兩組(P<0.05)。

圖1 三組患者術(shù)前術(shù)后血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量測定圖2 三組患者術(shù)前術(shù)后血清總膽紅素含量測定 圖3 三組患者術(shù)前術(shù)后血清堿性磷酸酶含量測定

表2 住院天數(shù)比較

2.5 病理分析

與PTCD組(圖4)相比，ERCP組和EUS-BD組患者膽汁引流避免了電解質(zhì)失衡對導(dǎo)管造成的傷害。

圖4 PTCD組膽管超聲

3 討論

隨著環(huán)境變化與社會發(fā)展，惡性黃疸發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。然而其發(fā)病率存在隱蔽性，多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀或確診時已經(jīng)是晚期，喪失了手術(shù)機會[18]。如若及時采取有效干預(yù)，可以明顯延長患者生存周期[19]。數(shù)據(jù)顯示，傳統(tǒng)外科手術(shù)切除率僅為20%左右，且有較高的病死率[20]。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，除了采用傳統(tǒng)膽道引流法外，還發(fā)展出多種內(nèi)科微創(chuàng)保守治療法。本研究中，筆者對超聲聯(lián)合計算機輔助下治療晚期惡性梗阻性黃疸ERCP、PTCD及EUS-BD三種手術(shù)方法進行了比較，并分析了其術(shù)后療效及并發(fā)癥等發(fā)生情況。

ERCP是指通過十二指腸降部腸鏡檢查患者十二指腸乳頭，并將造影劑注入乳頭，X線片顯示胰膽管的技術(shù)[21]。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，該術(shù)有安全、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點。本研究中，ERCP、PTCD及EUS-BD三種手術(shù)后，病理分析顯示ERCP組惡性黃疸患者膽汁引流避免了電解質(zhì)失衡對導(dǎo)管造成的傷害，該研究結(jié)果與前人研究一致，即ERCP法安全性好。PTCD是治療惡性黃疸的另一種方式，效率高、操作簡單，但該術(shù)容易引起膽漏、感染、出血等并發(fā)癥[22]。本研究中發(fā)現(xiàn)PTCD組患者并發(fā)癥、住院時間等均高于其他兩組，該結(jié)果與前人研究一致，即PTCD術(shù)并發(fā)癥多。EUS-BD是指在超聲內(nèi)鏡的指引下，將自膨式金屬支架置于患者膽道與消化道之間，并將患者膽汁引流至十二指腸或胃中，進而降低黃疸[23]，與其他方法相比，該法具有操作簡單、安全可靠、預(yù)后性好、并發(fā)癥少等優(yōu)點，本研究得到同樣結(jié)論。與ERCP組、PTCD組相比，EUS-BD組治療黃疸效果顯著，并發(fā)癥少、住院時間短，且膽汁引流傷害最小?？傊狙芯堪l(fā)現(xiàn)患者采用常規(guī)超聲聯(lián)合計算機輔助技術(shù)，比ERCP組超聲造影及PTCD組常規(guī)超聲更具備優(yōu)勢。