彩超聯(lián)合人絨毛膜促性腺激素β診斷早期宮外孕的研究

肖 旭，趙淑霞，黃 立

北京懷柔醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 101400

異位妊娠，也稱(chēng)“宮外孕”，指的是受精卵在子宮腔外著床發(fā)育的一種異常妊娠現(xiàn)象。此疾病起病急驟、進(jìn)展迅速，患者多數(shù)以盆腔積液、下腹部壓痛以及盆腔包塊為主要體征。異位妊娠近年來(lái)發(fā)病率只增不減，異位妊娠患者的早期臨床體征一般不典型，同未形成孕囊宮內(nèi)早孕臨床體征相似，因此臨床常難以鑒別，容易出現(xiàn)誤診[1]。早期對(duì)異位妊娠進(jìn)行診斷并開(kāi)展治療對(duì)改善患者預(yù)后具有重要的意義，人絨毛膜促性腺激素β(human chorionic gonadotropin β，β-hCG)是在胚胎早期胎盤(pán)滋養(yǎng)層分泌的糖蛋白，相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清β-hCG陽(yáng)性表現(xiàn)的患者出現(xiàn)胎膜感染的發(fā)作率大于β-hCG陰性表現(xiàn)者，可用作臨床上早期妊娠診斷的重要指標(biāo)[2,3]。β-hCG在妊娠期受精卵著床1 d后即可檢測(cè)到，其水平可反映妊娠囊形成和生長(zhǎng)的變化情況[4]。彩超檢查則可以直觀、重復(fù)對(duì)患者開(kāi)展檢查，了解患者在生理性排卵時(shí)間個(gè)體之間差異性，陰道彩超是臨床中常用的診斷措施，多應(yīng)用于診斷宮外孕[5]。相關(guān)研究表明陰道彩超診斷的敏感性?xún)?yōu)于血清因子診斷，進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，血清指標(biāo)與陰道彩超的聯(lián)合應(yīng)用臨床診斷效果較好，大于單一檢測(cè)[6,7]，但是兩者結(jié)合應(yīng)用在異位妊娠診斷中臨床報(bào)道相對(duì)少見(jiàn)。本研究通過(guò)多普勒超聲參數(shù)結(jié)合患者血清中β-hCG水平，分析異位妊娠患者與正常妊娠者的特點(diǎn)和差異，希望能為相關(guān)臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年5月在我院就診的異位妊娠患者78例作為觀察組，年齡22～36歲，均為輸卵管妊娠。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《中華婦產(chǎn)科學(xué) 臨床版》[8]中的標(biāo)準(zhǔn)；單胎妊娠；體質(zhì)量指數(shù)不超過(guò)30 kg/m2；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有生殖系統(tǒng)畸形、腫瘤、惡性腫瘤、精神疾病等。選取同期正常妊娠者140例作為對(duì)照組，年齡21～37歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有精神疾病史者、肝腎功能障礙等疾病。兩組受試者臨床資料見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組臨床資料比較

1.2 方法

(1)經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查。超聲檢查所用儀器為飛利浦HD11型彩色多普勒診斷儀，設(shè)置探頭頻率：5.5～8.0 MHz。檢查前，患者需排空膀胱，檢查時(shí)，取患者截石位，探頭同患者陰道后穹隆和宮頸貼緊，轉(zhuǎn)動(dòng)探頭進(jìn)行全面的檢查，對(duì)包塊位置、大小、形態(tài)、邊界及內(nèi)部回聲、有無(wú)血流、阻力指數(shù)、盆腔積液等進(jìn)行觀察和記錄，測(cè)定并記錄彩色多普勒超聲參數(shù)，包括子宮內(nèi)膜厚度、阻力指數(shù)(resistive index，RI)、收縮期峰值流速(peak systolic velocity，PSV)和搏動(dòng)指數(shù)(pulsative index，PI)，各參數(shù)均測(cè)量3次取平均值。觀察到不同超聲類(lèi)型：(1)環(huán)狀征型：附件區(qū)空妊娠囊由厚壁強(qiáng)回聲環(huán)圍繞1個(gè)小的無(wú)回聲區(qū)，包塊形態(tài)較規(guī)則；(2)典型孕囊型：附件區(qū)妊娠囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊和(或)胚芽(有或無(wú)原始心管搏動(dòng))；(3)混合包塊型：附件區(qū)見(jiàn)不均質(zhì)包塊，包塊大小不等，邊界清或不清[9]。

(2)血清指標(biāo)檢查。在所有受試者空腹8 h后，采集空腹靜脈血3 mL，置于真空采血管中，立即離心(3000 r/min，15 min)，將上清液(血清)收集起來(lái)，于-80 ℃冰箱中保存待檢。β-hCG水平的檢測(cè)使用美國(guó)雅培公司的i2000SR全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫系統(tǒng)，利用電化學(xué)發(fā)光法進(jìn)行測(cè)定，試劑盒購(gòu)自南京建成生物工程研究所，記錄β-hCG水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

分析采用SPSS 22.0軟件，組間年齡、PSV、RI等指標(biāo)差異采用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，組間血清β-hCG差異采用秩和檢驗(yàn)分析；采用受試者操作特征(ROC)曲線分析診斷價(jià)值。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲參數(shù)比較

觀察組子宮內(nèi)膜厚度明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組PSV、RI和PI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組經(jīng)陰道彩色多普勒超聲參數(shù)比較

2.2 兩組血清β-hCG水平比較

觀察組血清β-hCG水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血清β-hCG水平比較

2.3 觀察組不同超聲類(lèi)型者血清β-hCG水平及子宮內(nèi)膜厚度比較

環(huán)狀征型、混合包塊型和典型孕囊型患者的年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕周、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。3種超聲類(lèi)型患者子宮內(nèi)膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；典型孕囊型患者血清β-hCG水平高于環(huán)狀征型和混合包塊型患者(P<0.05)；混合包塊型患者血清β-hCG水平高于環(huán)狀征型患者(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表4 觀察組不同超聲類(lèi)型者臨床資料比較

表5 觀察組不同超聲類(lèi)型者血清β-hCG水平及子宮內(nèi)膜厚度比較

2.4 血清β-hCG水平及子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測(cè)異位妊娠的價(jià)值

血清β-hCG水平、子宮內(nèi)膜厚度，以及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)異位妊娠的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.751、0.743和0.901(P<0.05)，其中，聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大，其靈敏性和特異性分別為90.80%和85.50%。見(jiàn)圖1。

圖1 ROC曲線分析圖

3 討論

經(jīng)腹彩超檢查在子宮內(nèi)膜異位的檢查中分辨率不高，腸氣會(huì)對(duì)診斷造成明顯的影響，導(dǎo)致超聲圖像達(dá)不到較高分辨率，引起誤診的發(fā)生[10]。經(jīng)陰道超聲是一種腔內(nèi)超聲，其不但探頭頻率高，分辨率也較高，更重要的是陰道探頭更接近盆腔器官，從而有效地避開(kāi)腸腔氣體干擾，一旦異位妊娠患者附件區(qū)出現(xiàn)破裂會(huì)出現(xiàn)不規(guī)則混合回聲且有積液存在，而未破裂患者則出現(xiàn)環(huán)狀強(qiáng)回聲[11]。陰道彩超檢查結(jié)果可能會(huì)受到人為因素的影響，考慮與血清學(xué)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)能夠提高診斷的準(zhǔn)確率，為了提高陰道彩超診斷率，本研究聯(lián)合血清β-hCG水平進(jìn)行檢測(cè)。

血清β-hCG被認(rèn)為是臨床診斷妊娠的最早、最靈敏、最特異的生化指標(biāo)。血清β-hCG值水平與合體滋養(yǎng)細(xì)胞的發(fā)育和增值密切相關(guān)，晚期囊胚定位、黏附、穿透子宮內(nèi)膜細(xì)胞開(kāi)始，合體滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的血清β-hCG就釋放入血，因此只要胚胎存活或滋養(yǎng)細(xì)胞尚有活力血清β-hCG即為陽(yáng)性[12]。研究顯示早期正常宮內(nèi)妊娠與異位妊娠β-hCG水平接近，但是子宮內(nèi)膜發(fā)育成為蛻膜，血管進(jìn)一步發(fā)生擴(kuò)張，導(dǎo)致血竇的形成，進(jìn)入滋養(yǎng)層間隙后，動(dòng)脈血流阻力變小，蛻膜組織可為絨毛早期發(fā)育提供適宜的內(nèi)環(huán)境[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，異位妊娠患者子宮內(nèi)膜厚度比正常妊娠者低，典型孕囊型患者血清β-hCG水平高于環(huán)狀征型和混合包塊型患者，混合包塊型患者血清β-hCG水平高于環(huán)狀征型患者，提示了在不同超聲類(lèi)型異位妊娠患者β-hCG水平不同。繪制ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，血清β-hCG水平與子宮內(nèi)膜厚度聯(lián)合診斷的靈敏性和特異性分別為90.80%和85.50%，提示采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合β-hCG對(duì)異位妊娠患者有很高的診斷價(jià)值，同時(shí)β-hCG水平與異位妊娠類(lèi)型之間具有一定聯(lián)系。由于子宮內(nèi)膜不存在滋養(yǎng)層動(dòng)脈周?chē)?，異位妊娠患者子宮環(huán)境較差，不利于受精卵的正常發(fā)育，子宮絨毛功能發(fā)生異常，卵泡附近的血管數(shù)量較少，外周血中血清β-hCG水平低[14]。盆腔環(huán)境較為復(fù)雜，異位妊娠的出現(xiàn)可導(dǎo)致腹腔積液，陰道探頭可仔細(xì)探查異位包塊。異位妊娠常伴有宮腔積液，形態(tài)與早期宮內(nèi)妊娠相似時(shí)(假孕囊)。陰道彩超探查時(shí)，如果顯示積液透聲差時(shí)，說(shuō)明很可能出現(xiàn)異位妊娠，異位妊娠的對(duì)側(cè)或雙側(cè)輸卵管都可能出現(xiàn)透聲差的積液，需仔細(xì)鑒別。

在異位妊娠的診斷中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合β-hCG方法的靈敏性和特異性較高，子宮內(nèi)膜厚度和血清β-hCG水平可作為診斷異位妊娠與正常妊娠的指標(biāo)，對(duì)β-hCG值較低者應(yīng)密切追蹤，超聲醫(yī)生在操作過(guò)程中可以將超聲儀的探頭在左側(cè)附件和右側(cè)附件的上下部位多個(gè)切面中進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，掃查周邊進(jìn)行。有研究發(fā)現(xiàn)[15]，陰道超聲清晰顯示子宮直腸窩是否出現(xiàn)游離液性的暗區(qū)，若液性暗區(qū)非常快速地增大，也可以將其作為直接的證據(jù)來(lái)診斷為異位妊娠。陰道彩超探頭具有較高的頻率，使得辨別能力增強(qiáng)，因而在診斷異位妊娠方面有著明顯的優(yōu)勢(shì)。本研究中聯(lián)合血清β-hCG水平，以使異位妊娠更及時(shí)地診斷出來(lái)。此聯(lián)合檢查方案及時(shí)幫助患者采取適宜的終止妊娠相關(guān)措施，減少因治療所帶來(lái)的并發(fā)癥，盡可能地保護(hù)女性的生育功能并且降低醫(yī)療開(kāi)支。但是本研究病例的選擇未曾經(jīng)過(guò)高危因素篩選且樣本量小，也未能對(duì)結(jié)局進(jìn)行分析，因此還有待于擴(kuò)大樣本量同時(shí)對(duì)不良妊娠結(jié)局進(jìn)一步預(yù)測(cè)[14,15]。

綜上，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲聯(lián)合β-hCG檢查在異位妊娠診斷中具有一定的臨床價(jià)值，同時(shí)異位妊娠患者β-hCG水平與彩超影像特征有一定關(guān)系。