多普勒超聲聯(lián)合血清FE3、ACTA預(yù)測(cè)孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫

路 煒，牛占杰，孟騰騰，單倩倩

聊城市人民醫(yī)院，山東 聊城 252000

胎兒窘迫是胎兒宮內(nèi)缺氧及酸中毒等所致永久性神經(jīng)損傷綜合征，好發(fā)于妊娠后期、臨產(chǎn)過(guò)程中，而羊水過(guò)少是胎兒窘迫最常見(jiàn)誘發(fā)因素之一[1]。目前B超檢查是臨床診斷羊水過(guò)少的主要手段，但胎兒窘迫發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，涉及腎動(dòng)脈(renal artery，RA)、大腦中動(dòng)脈(middle cerebral artery，MCA)、臍動(dòng)脈(umbilical artery，UA)血氧供給能力及胎盤生理病理變化等層面。孕晚期胎兒RA、MCA、UA血流動(dòng)力學(xué)具有較高診斷價(jià)值，可動(dòng)態(tài)準(zhǔn)確顯示血流阻力變化情況[2]。游離雌三醇(free estriol，F(xiàn)E3)由胎盤及胎兒共同生成，生成水平與胎兒生長(zhǎng)狀態(tài)及胎盤變化關(guān)系密切[3,4]；激活素A(activin A，ACTA)是一種轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子，可調(diào)節(jié)胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞分化并影響滋養(yǎng)細(xì)胞向子宮蛻膜及螺旋動(dòng)脈浸潤(rùn)過(guò)程，有研究已證實(shí)，ACTA可通過(guò)上述生理過(guò)程而影響胎盤發(fā)育及功能，若其水平異?？芍苯釉斐商ケP血流灌注不足，增加胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[5]。但當(dāng)前現(xiàn)有研究多單一采用多普勒超聲及血清指標(biāo)評(píng)價(jià)孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)中，關(guān)于二者聯(lián)合預(yù)測(cè)、診斷較為鮮見(jiàn)?；诖?，本研究為進(jìn)一步提高臨床診斷、預(yù)測(cè)價(jià)值，從多普勒超聲所測(cè)定RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平層面探討其在孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫中的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2017年6月至2020年5月我院224例羊水過(guò)少孕婦作為觀察組，年齡23～34歲，平均年齡(28.46±2.38)歲；孕周36+1～41周，平均孕周(38.49±1.03)周。另選取60例羊水正常孕婦作為對(duì)照組，年齡22～35歲，平均年齡(27.89±1.97)歲；孕周36+2～41周，平均孕周(38.26±0.98)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為足月單胎、頭位妊娠孕婦或因醫(yī)學(xué)指征需終止妊娠，孕周>36周；經(jīng)B超檢查觀察組羊水量<300 mL，對(duì)照組羊水量>300 mL；孕婦、家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：畸形胎兒；胎位異常；巨大兒、低體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)兒及母嬰血型不合者；前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、合并妊娠糖尿病、高血壓及伴重要臟器功能缺陷者；近期有鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用史者。兩組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)、孕次、產(chǎn)史、胎兒性別、剖宮產(chǎn)史基礎(chǔ)資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

均在分娩前進(jìn)行多普勒超聲檢查及血清生化指標(biāo)檢測(cè)。

(1)RA、MCA、UA阻力指數(shù)檢查：采用美國(guó)GE公司超聲診斷系統(tǒng)(E8型)，容積探頭，頻率2.5～7.0 MHz，UA選擇近胎盤位置，無(wú)胎動(dòng)時(shí)連續(xù)選取5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)波形，超聲取樣容積2 mm，脈沖取樣線與血管夾角低于30°或接近0°，截取圖像；在腹部冠狀切找到腎門，近腎門處測(cè)RA，獲取5個(gè)連續(xù)波形，取樣容積為2 mm，截取頻譜圖像標(biāo)準(zhǔn)與UA相同；向基底部平移標(biāo)準(zhǔn)雙頂切面，位于蝶骨大翼處確定MCA并在中段獲得頻譜，取樣容積為2 mm，截取頻譜圖像標(biāo)準(zhǔn)與UA相同，均測(cè)量阻力指數(shù)。

(2)血清生化指標(biāo)檢測(cè)：采用非抗凝真空管抽取孕婦肘靜脈血2 mL，離心(半徑10 cm，轉(zhuǎn)速3500 r/min，時(shí)間15 min)，采集上層血清，采用上海百蕊生物科技有限公司供應(yīng)化學(xué)發(fā)光法試劑盒測(cè)FE3水平；賽默飛世爾科技(中國(guó))有限公司生產(chǎn)的酶聯(lián)免疫試劑盒測(cè)ACTA水平。

(3)羊水量測(cè)量：陰道分娩者待破膜及分娩時(shí)將彎盤置產(chǎn)婦臀下收集羊水；剖宮產(chǎn)者術(shù)中用吸引器吸盡羊水測(cè)量。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

胎兒窘迫參照婦產(chǎn)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎心律不齊或>160次/min；羊水Ⅱ度、Ⅲ度糞染，或羊水池深度低于3 cm；胎心監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)變異減速或晚期減速；胎動(dòng)異常甚至減弱消失[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平

觀察組RA、UA阻力指數(shù)及血清ACTA水平顯著高于對(duì)照組，羊水量、MCA阻力指數(shù)及血清FE3水平顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組羊水量、RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平對(duì)比

2.2 RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平與羊水量的相關(guān)性

羊水過(guò)少孕婦RA、UA阻力指數(shù)及血清ACTA水平與羊水量呈負(fù)相關(guān)(r=-0.686，-0.628，-0.573，P<0.05)，MCA阻力指數(shù)及血清FE3水平與羊水量呈正相關(guān)(r=0.716，0.844，P<0.05)。見(jiàn)圖1～圖5。

2.3 羊水過(guò)少發(fā)生與未發(fā)生胎兒窘迫孕婦RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平

羊水過(guò)少并胎兒窘迫孕婦RA、UA阻力指數(shù)及血清ACTA水平顯著高于未發(fā)生胎兒窘迫孕婦，MCA阻力指數(shù)及血清FE3水平顯著低于未發(fā)生胎兒窘迫孕婦(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 羊水過(guò)少并與不并胎兒窘迫孕婦RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平對(duì)比

2.4 RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平與胎兒窘迫的關(guān)系

Logistic回歸分析可知，RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平均與孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫有關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表3。

圖1 RA阻力指數(shù)與羊水量相關(guān)性圖2 UA阻力指數(shù)與羊水量相關(guān)性 圖3 血清ACTA水平與羊水量相關(guān)性 圖4 MCA阻力指數(shù)與羊水量相關(guān)性圖5 血清FE3水平與羊水量相關(guān)性

表3 RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平與胎兒窘迫的關(guān)系

2.5 預(yù)測(cè)價(jià)值分析

采用ROC曲線評(píng)價(jià)RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平對(duì)孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果顯示，聯(lián)合預(yù)測(cè)曲線下面積(AUC)為0.918，AUC>0.9，具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，最佳敏感度、特異度分別為81.25%、92.79%。見(jiàn)圖6。

圖6 ROC曲線

3 討論

3.1 羊水過(guò)少并胎兒窘迫臨床診治現(xiàn)狀

羊水過(guò)少并胎兒窘迫是造成不良妊娠結(jié)局及新生兒智力低下的常見(jiàn)、主要危險(xiǎn)因素[7]。目前，臨床主要依靠羊水檢測(cè)、胎心監(jiān)護(hù)評(píng)價(jià)胎兒窘迫發(fā)生情況，但胎心監(jiān)護(hù)，尤其是產(chǎn)程中亦出現(xiàn)假陽(yáng)性且胎心異常時(shí)往往預(yù)示胎兒已存在較嚴(yán)重缺氧缺血情況。羊水量檢測(cè)中，本研究結(jié)果顯示，觀察組少于對(duì)照組(P<0.05)，與李艷川等[8]研究結(jié)果一致，但其僅能宏觀估算存在胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)法進(jìn)一步提供定性信息，故需進(jìn)一步完善預(yù)測(cè)機(jī)制，為臨床早期實(shí)施有效干預(yù)贏取時(shí)間。

3.2 多普勒超聲RA、MCA、UA阻力指數(shù)

多普勒超聲所測(cè)定RA、MCA、UA阻力指數(shù)是評(píng)價(jià)胎兒血氧供給的主要依據(jù)，有研究表明，在胎兒窘迫發(fā)生早期即存在RA、MCA、UA阻力指數(shù)異常，便于臨床客觀評(píng)估胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9]。本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組RA、UA阻力指數(shù)高于對(duì)照組，MCA阻力指數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)，分析主要是因?yàn)檎Ｇ闆rUA與80%的MCA大腦血供維持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，但胎兒出現(xiàn)缺血、缺氧時(shí)，MCA擴(kuò)張，對(duì)應(yīng)阻力指數(shù)降低[10]；腎臟作為胎兒血氧供給最豐富器官之一，與UA對(duì)比，RA血流狀態(tài)能更早出現(xiàn)異常，其表現(xiàn)胎兒缺氧時(shí)外周血管收縮，RA阻力指數(shù)增加。UA能反映胎兒-胎盤間循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)，但臨床實(shí)際應(yīng)用中，胎動(dòng)、孕周、檢查部位等均會(huì)影響UA阻力指數(shù)檢測(cè)值，因此，單獨(dú)UA阻力指數(shù)檢查亦出現(xiàn)假陽(yáng)性。MCA可直觀反映胎兒顱腦血循環(huán)的動(dòng)態(tài)特征，缺點(diǎn)是其主要反映胎兒上半部血流情況，而無(wú)法評(píng)價(jià)下半部血流情況，單純MCA檢測(cè)亦存在一定片面性。多普勒超聲測(cè)定RA、MCA、UA阻力指數(shù)可基本全面反映胎兒血氧供給狀態(tài)，同時(shí)本研究還發(fā)現(xiàn)，RA、UA阻力指數(shù)與羊水量呈負(fù)相關(guān)，MCA阻力指數(shù)與羊水量呈正相關(guān)(P<0.05)，提示RA、MCA、UA阻力指數(shù)變化可能與孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫發(fā)生有關(guān)，但其僅是胎兒窘迫誘發(fā)因素的病理性表現(xiàn)，聯(lián)合生理特征檢測(cè)在羊水過(guò)少并胎兒窘迫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中是否更具實(shí)際意義尚無(wú)定論。

3.3 血清ACTA、FE3檢測(cè)價(jià)值

ACTA的生理功能廣泛，參與胚胎干細(xì)胞增殖、分化、細(xì)胞凋亡、組織損傷、炎癥修復(fù)等多個(gè)過(guò)程[11]?，F(xiàn)有研究已證實(shí)，胎兒-胎盤單位是孕婦血清ACTA主要來(lái)源，其主要負(fù)責(zé)促使胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞生成多種基質(zhì)金屬蛋白酶，繼而調(diào)控胚胎發(fā)育[12]。李力敏等[13]指出，ACTA作為炎癥介質(zhì)對(duì)胎兒缺氧存在潛在調(diào)節(jié)作用，當(dāng)胎兒-胎盤灌注不足時(shí)可引起血清ACTA水平升高，以生理性調(diào)節(jié)胎盤循環(huán)。FE3是生理狀態(tài)下機(jī)體所生成重要雌激素，臨床常應(yīng)用于客觀評(píng)價(jià)胎兒、胎盤情況[14]。有研究顯示，孕婦血清FE3水平較低時(shí)可發(fā)生胎死腹中、胎兒肝功能不全、胎兒發(fā)育遲緩等情況[15,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，羊水過(guò)少并胎兒窘迫孕婦血清FE3、ACTA水平均顯著異常，且與羊水量變化關(guān)系密切，分析可能是受孕婦羊水減少影響，胎兒缺氧加重，機(jī)體為適應(yīng)此改變而代償性生成ACTA，同時(shí)FE3消耗增加，表現(xiàn)外周血FE3降低[17,18]。

3.4 多普勒超聲與血清指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用價(jià)值

Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平均與孕婦羊水過(guò)少胎兒窘迫有關(guān)，且聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC最大(0.918)，具有較高預(yù)測(cè)價(jià)值(P<0.05)，客觀說(shuō)明RA、MCA、UA阻力指數(shù)及血清FE3、ACTA水平變化與孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫有關(guān)，從血清層面及影像學(xué)層面共同預(yù)測(cè)，相互補(bǔ)充，可更好地為臨床預(yù)測(cè)胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提供參考。分析原因，可能是受孕婦羊水量減少影響，胎兒宮內(nèi)缺氧加重，胎兒-胎盤灌注不足，血流阻力增加，血液循環(huán)受阻，機(jī)體為適應(yīng)此改變而代償性生成ACTA，同時(shí)FE3消耗增加。

但本研究不足之處在于樣本來(lái)源單一，而生化指標(biāo)水平變化可能與個(gè)體飲食、生活方式等多種因素有關(guān)，所得結(jié)論是否具有典型代表性仍需進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)

多普勒超聲測(cè)定RA、MCA、UA阻力指數(shù)結(jié)合血清FE3、ACTA檢測(cè)對(duì)孕婦羊水過(guò)少并胎兒窘迫有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，便于指導(dǎo)臨床積極完善干預(yù)方案，以降低胎兒窘迫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。