可獨立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險相關(guān)危險因素分析

王威 王雅靜 巫嘉陵

腦小血管?。–SVD）是目前老年人群最為常見的腦血管病，平衡障礙和步態(tài)異常是重要的臨床表現(xiàn)，由此引發(fā)的跌倒事件是老年人就醫(yī)的重要原因之一［1?2］，其中可獨立行走的老年人是最易忽視的存在跌倒風(fēng)險的人群。鑒于此，天津市環(huán)湖醫(yī)院以近3年診斷與治療的可獨立行走的腦小血管病患者作為研究對象開展橫斷面研究，篩查其平衡障礙相關(guān)危險因素，以為早期識別存在跌倒風(fēng)險的此類患者提供依據(jù)。

對象與方法

一、研究對象

選擇2017年12月至2020年12月在天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科住院治療的可獨立行走的腦小血管病患者共226例。腦小血管病的診斷參照《中國腦小血管病診治共識》［3］；頭部MRI顯示血管源性腦白質(zhì)高信號（WMH）或腔隙性梗死（LACI）病灶≥1個；可獨立行走；未服用改善認知功能和頭暈的藥物。排除無法行頭部MRI檢查，有心源性栓塞型（CE型）或大動脈粥樣硬化型（LAA型）缺血性卒中證據(jù)，有明顯認知功能障礙或精神病，合并嚴重骨關(guān)節(jié)病、眼耳鼻喉疾病，合并帕金森綜合征、舞蹈病、腦積水等影響平衡功能的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以及合并多發(fā)性硬化（MS）、代謝中毒性腦病等易產(chǎn)生腦白質(zhì)病變（WML）的其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

二、研究方法

1.臨床資料采集詳細記錄患者性別、年齡、身高、體重、高血壓和2型糖尿病病史，以及靜息狀態(tài)下血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）等。

2.頭部MRI檢查于靜息狀態(tài)下采用德國Siemens公司生產(chǎn)的3.0T MRI掃描儀行頭部MRI檢查，觀察腔隙性梗死和腦白質(zhì)高信號情況。腔隙性梗死定義為T1WI低信號、T2WI和FLAIR成像高信號且直徑≤20 mm病變。腦白質(zhì)高信號定義為腦室旁、腦深部白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)T2WI和FLAIR成像高信號病變，并根據(jù)病變部位分為腦深部白質(zhì)高信號（DWMH）和腦室旁白質(zhì)高信號（PWMH），每種類型均采用Fazekas評分［4］分為0~3共4級。腦深部白質(zhì)高信號：0為無白質(zhì)高信號，1為斑點狀高信號，2為斑塊狀高信號（病灶間有融合趨勢）或單個病灶直徑>3 mm，3為斑片狀及不規(guī)則形高信號（病灶已融合）。腦室旁白質(zhì)高信號：0為無白質(zhì)高信號，1為側(cè)腦室額角或枕角帽狀高信號，2為側(cè)腦室周圍“月暈”樣高信號，3為延伸至腦深部白質(zhì)的不規(guī)則形高信號。

3.頸動脈超聲檢查于靜息狀態(tài)下采用日本Toshiba公司生產(chǎn)的Aplio 500超聲掃描儀行頸動脈超聲檢查，掃描雙側(cè)頸總動脈（CCA）、頸內(nèi)動脈（ICA）和頸外動脈（ECA），分別測量雙側(cè)頸總動脈遠端距分叉部1 cm處、頸內(nèi)動脈起始部1 cm處和頸動脈竇部內(nèi)?中膜厚度（IMT）各3次，取平均值，以IMT≥1 mm定義為頸動脈粥樣硬化。

4.姿勢穩(wěn)定性評價于靜息狀態(tài)下采用睜眼時單腿站立測驗（OLST）評價姿勢穩(wěn)定性?；颊呖勺灾鬟x擇支撐腿，記錄開始至支撐腿移位或抬起腿接觸地面的時間，測驗2次，選取較長一次時間，測驗期間可以變換支撐腿。OLST測驗時間≤10 s為有較高跌倒風(fēng)險。

5.統(tǒng)計分析方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用兩獨立樣本的t檢驗?？瑟毩⑿凶叩哪X小血管病患者跌倒風(fēng)險相關(guān)危險因素的篩查采用單因素和多因素前進法Logistic回歸分析（α入=0.05，α出=0.05）。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

本組226例可獨立行走的腦小血管病患者，男性140例，女性86例；年齡28~84歲，平均（62.63±10.05）歲；身高為152~188 cm，平均為（168.03±7.63）cm；體重43~115 kg，平均（70.40±11.80）kg；既往有高血壓占76.11%（172/226），糖尿病占47.79%（108/226）。入院后測量靜息狀態(tài)血壓<140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）者69例（30.53%），140/90~159/99 mm Hg者98例（43.36%），160/100~179/109 mm Hg者45例（19.91%），≥180/110 mm Hg者14例（6.19%）；空腹血糖3.61~16.80 mmol/L，平均（6.05±2.28）mmol/L；糖化血紅蛋白4.30%~11.50%，平均為（6.57±1.56）%。影像學(xué)顯示，腔隙性梗死158例（69.91%）；腦深部白質(zhì)高信號Fazekas評分為0者48例（21.24%），為1者90例（39.82%），為2者62例（27.43%），為3者26例（11.50%）；腦室旁白質(zhì)高信號Fazekas評分為0者50例（22.12%），為1者67例（29.65%），為2者74例（32.74%），為3者35例（15.49%）；頸動脈IMT≥1 mm 182例（80.53%）。根據(jù)OLST測驗所需時間，分為高跌倒風(fēng)險組（≤10 s，104例）和低跌倒風(fēng)險組（>10 s，122例），高跌倒風(fēng)險組患者年齡（P=0.001）、糖尿病比例（P=0.013）、空腹血糖（P=0.013）、糖化血紅蛋白（P=0.013），以及腦深部白質(zhì)高信號（P=0.000）和腦室旁白質(zhì)高信號（P=0.000）比例均高于低跌倒風(fēng)險組，其余臨床資料組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05，表1）。

表1 高跌倒風(fēng)險組與低跌倒風(fēng)險組一般資料的比較Table 1.Comparison of general data between high fall risk group and low fall risk group

單因素Logistic回歸分析顯示，高齡（P=0.001）、既往有糖尿?。≒=0.013）、空腹血糖（P=0.042）、糖化血紅蛋白（P=0.039），以及腦深部白質(zhì)高信號Fazekas評分為1（P=0.019）、2（P=0.000）、3（P=0.000）和腦室旁白質(zhì)高信號Fazekas評分為2（P=0.004）、3（P=0.000）是可獨立行走的腦小血管病患者存在較高跌倒風(fēng)險的相關(guān)危險因素（表2，3）。將上述危險因素納入多因素Logistic回歸方程，其 結(jié) 果 顯 示，高 齡（OR=1.053，95%CI：1.006~1.101；P=0.026）、既 往 有 糖 尿 ?。∣R=2.910，95%CI：1.288~6.577；P=0.010），以及腦深部白質(zhì)高信 號Fazekas評分 為1（OR=7.329，95%CI：1.775~30.272；P=0.006）、2（OR=8.004，95%CI：1.905~33.627；P=0.005）和3（OR=23.884，95%CI：4.205~135.657；P=0.000）是可獨立行走的腦小血管病患者存在較高跌倒風(fēng)險的危險因素（表4）。

表2 可獨立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險相關(guān)危險因素的變量賦值表Table 2.Variable assignment table of risk factors associated with fall risk in CSVD patients who can walk independently

表4 可獨立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險相關(guān)危險因素的多因素前進法Logistic回歸分析Table 4.Multivariate forward Logistic regression analysis of risk factors associated with fall risk in CSVD patients who can walk independently

討 論

隨著社會老齡化程度的加劇和年輕人口流動速度的增快，空巢老人、獨居老人日益增多。跌倒是>65歲老年人傷害致死的首要原因，因跌倒而臥床繼發(fā)的心臟、肺部、腦部疾病嚴重影響老年人生活質(zhì)量［5?6］。腦小血管病是老年人群最常見的腦血管病，因其癥狀相對輕微，對日常生活影響較小，潛在跌倒風(fēng)險常得不到足夠重視。本研究納入226例可獨立行走的腦小血管病患者，部分患者通過增寬步基、減小步幅和步速以控制軀體的穩(wěn)定性，平地行走時尚可維持平衡，但遇到上下樓梯、跨越障礙物等需更長時間單腿支撐的場景時，姿勢穩(wěn)定性的維持則受到較大挑戰(zhàn)。OLST測驗廣泛用于老年人姿勢穩(wěn)定性的評估［7?8］，其預(yù)測跌倒風(fēng)險的準確性已被多項研究證實［9?10］。本研究約46.02%患者（104/226）單腿站立時間≤10秒，存在姿勢平衡障礙；進一步篩查此類患者跌倒風(fēng)險的相關(guān)危險因素發(fā)現(xiàn)，高齡、糖尿病病史和腦深部白質(zhì)高信號是可獨立行走的腦小血管病患者存在較高跌倒風(fēng)險的危險因素，提示高齡、糖尿病病史以及MRI顯示嚴重的腦深部白質(zhì)高信號是腦小血管病患者存在跌倒風(fēng)險的重要預(yù)警信號。

表3 可獨立行走的腦小血管病患者跌倒風(fēng)險相關(guān)危險因素的單因素Logistic回歸分析Table 3.Univariate Logistic analysis of risk factors associated with fall risk in CSVD patients who can walk independently

高齡是高跌倒風(fēng)險的危險因素。正常步態(tài)的維持需神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)、視覺聽覺和前庭系統(tǒng)甚至呼吸循環(huán)系統(tǒng)等的共同參與，隨著年齡的增長，各系統(tǒng)功能衰退，使得原本僅依靠低級反射形成的運動自動化維持的姿勢穩(wěn)定性需更多的高級認知功能主動控制方可實現(xiàn)［11?12］。而串聯(lián)這些系統(tǒng)的高級認知功能，尤其是注意力、執(zhí)行功能下降，可以導(dǎo)致老年人更易出現(xiàn)姿勢平衡障礙而跌倒［13?14］。研究顯示，認知功能障礙患者進行執(zhí)行功能訓(xùn)練可使其步態(tài)障礙得以改善［15］，表明認知功能尤其是執(zhí)行功能與姿勢平衡和步態(tài)的協(xié)調(diào)和控制密切相關(guān)。因此，對老年腦小血管病患者進行姿勢、平衡、步態(tài)和認知訓(xùn)練，有可能對降低跌倒風(fēng)險有所助益。

糖尿病也是高跌倒風(fēng)險的危險因素。長期糖尿病患者往往合并糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥，并通過影響視覺和本體感覺系統(tǒng)信息的輸入，導(dǎo)致平衡障礙。糖尿病自主神經(jīng)病變引起的直立性低血壓也可以導(dǎo)致跌倒的發(fā)生。越來越多的研究顯示，長期糖尿病患者的前庭功能、下肢肌肉力量、骨密度等也存在不同程度的損害［16?17］，這些因素在姿勢穩(wěn)定性維持方面均具有重要作用。隨著生活水平的提高，我國糖尿病病例數(shù)與日俱增，合理膳食、維持血糖正常對預(yù)防跌倒至關(guān)重要。

本研究還發(fā)現(xiàn)，腦深部白質(zhì)高信號也是高跌倒風(fēng)險的危險因素。既往研究顯示，嚴重腦白質(zhì)高信號是老年人跌倒的重要預(yù)警信號［18?20］。首先，步態(tài)的維持需上行和下行神經(jīng)傳導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)的完整性作為保障，腦深部白質(zhì)高信號特別是額葉深部白質(zhì)病變破壞額葉運動皮質(zhì)與基底節(jié)區(qū)、腦干、脊髓等皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)連接的完整性，從而影響步態(tài)［21］。其次，額葉參與包括執(zhí)行功能在內(nèi)的多種認知域，而執(zhí)行功能在姿勢控制和跌倒事件的認知控制中發(fā)揮重要作用，因此，腦深部白質(zhì)高信號特別是額葉深部白質(zhì)病變還通過影響老年人認知功能而增加跌倒風(fēng)險。再次，晚近研究顯示，嚴重的腦小血管病常合并腦干萎縮，而腦干在視覺、前庭反射、運動和姿勢反射調(diào)節(jié)中具有重要作用［22］，這也可能是嚴重腦深部白質(zhì)高信號易致跌倒的另一原因。此外，既往研究顯示，腦室旁白質(zhì)高信號也是老年人高跌倒風(fēng)險的危險因素［23］，但本研究未得出這一結(jié)論，推測可能是由于腦室旁白質(zhì)高信號主要通過影響步速、步幅而影響步態(tài)，腦深部白質(zhì)高信號則更側(cè)重于通過影響動作的啟動和姿勢的控制而影響步態(tài)［24］，本研究所采用的OLST測驗更依賴于動作的啟動和姿勢的控制而非步速、步幅的調(diào)節(jié)?？傊X深部白質(zhì)高信號可以通過多種途徑影響姿勢步態(tài)的維持，其確切機制尚待進一步研究。

本研究存在一定的不足之處：（1）OLST測驗僅是諸多臨床評估平衡和步態(tài)障礙量表中的一種，不能全面評估各種平衡、步態(tài)參數(shù)，更細致的評估需借助Berg平衡量表（BBS）、Tinetti平衡和步態(tài)量表（TBGA）、Fugl?Meyer評價量表（FMA）等量表和平衡檢測儀甚至先進的可穿戴設(shè)備輔助完成，目前僅少數(shù)大型醫(yī)院能夠?qū)崿F(xiàn)。本研究更側(cè)重于早期篩查有跌倒風(fēng)險的老年人群，OLST測驗簡便易行，更適合在基層醫(yī)院甚至家庭醫(yī)生、社區(qū)工作者中普及應(yīng)用。（2）未納入腦微出血、擴大的血管周圍間隙、腦萎縮等其他腦小血管病，且未對腦白質(zhì)高信號和腔隙性梗死進行更細致的解剖部位劃分。（3）本研究為橫斷面研究，僅采集部分臨床工作中易獲得的數(shù)據(jù)，全面評估老年人的跌倒風(fēng)險尚待納入更多變量以及進一步的縱向研究以闡明控制危險因素對改善預(yù)后的影響。

本研究結(jié)果提示，臨床實踐中遇到既往有糖尿病的嚴重腦深部白質(zhì)高信號的老年腦小血管病患者，即便可獨立行走，也應(yīng)警惕跌倒的發(fā)生，應(yīng)注意對跌倒的宣教，對于有條件的醫(yī)院還應(yīng)加強此類患者姿勢平衡步態(tài)的康復(fù)訓(xùn)練，以期降低跌倒風(fēng)險。

利益沖突無