腦小血管病患者平衡障礙特點(diǎn)分析

何丹 張赫娛 林少英 范玉華

腦小血管?。–SVD）步態(tài)和平衡障礙是老年人跌倒的重要危險(xiǎn)因素之一，可以導(dǎo)致老年人病殘、臥床、日常生活活動(dòng)能力下降，甚至病死［1］。進(jìn)一步研究顯示，腦小血管病平衡障礙的可能機(jī)制是廣泛性腦白質(zhì)病變和腔隙性梗死（LACI）致錐體系統(tǒng)和錐體外系功能障礙，引起運(yùn)動(dòng)整合和姿勢控制能力下降［2］，因此推測，其平衡障礙程度與腦小血管病影像學(xué)負(fù)荷密切相關(guān)。目前，臨床主要采用Berg平衡量表（BBS）、Tinetti平衡和步態(tài)量表（TBGA）評(píng)估腦小血管病患者的平衡功能［3］，但這些量表均為主觀性評(píng)價(jià)，不同評(píng)價(jià)者之間存有差異，且對(duì)早期平衡障礙的識(shí)別并不敏感，因此，有必要開發(fā)一種客觀易行的評(píng)估方法。既往研究采用平衡檢測儀對(duì)老年人平衡功能進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)平衡檢測儀的靜平衡數(shù)據(jù)可以敏感識(shí)別出衰弱（frailty）前期的老年人，且操作簡便、數(shù)據(jù)客觀、可家庭操作［4］。中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用平衡檢測儀測定45例腦小血管病患者的靜平衡數(shù)據(jù)，總結(jié)其平衡障礙特點(diǎn)，并初步探討靜平衡功能監(jiān)測早期識(shí)別腦小血管病患者平衡障礙的可行性。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標(biāo)準(zhǔn)（1）腦小血管病的診斷符合《中國腦小血管病診治專家共識(shí)2021》標(biāo)準(zhǔn)［5］，均存在腦血管病危險(xiǎn)因素，并經(jīng)頭部MRI證實(shí)存在腔隙性梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)（WMH，F(xiàn)azekas評(píng)分≥2）、腦微出血（CBMs）或擴(kuò)大的血管周圍間隙（EPVS）。（2）年齡≥50歲。（3）能夠配合完成認(rèn)知功能、平衡功能、步態(tài)、情感和大小便評(píng)估。（4）本研究經(jīng)中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院道德倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（審批號(hào)：倫申［2018］199號(hào)）。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)（1）帕金森病、多系統(tǒng)萎縮等可能影響平衡功能的其他神經(jīng)變性病。（2）小腦病變、嚴(yán)重周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變、肌肉和骨骼病變等影響平衡功能的其他疾病。（3）多發(fā)性硬化、代謝性腦病等其他病因?qū)е碌哪X白質(zhì)高信號(hào)。（4）存在重度認(rèn)知功能障礙和言語障礙而無法配合檢查。

3.一般資料（1）腦小血管病組：根據(jù)上述納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇2018年4月至2020年8月在中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)科門診就診的腦小血管病患者共45例，男性19例，女性26例；年齡50~83歲，平 均（63.71±1.24）歲；身 高146~180 cm，平 均（160.90±1.18）cm；體重36~96 kg，平均（61.16±1.87）kg；既往合并高血壓占51.11%（23/45）、糖尿病占35.56%（16/45）、高脂血癥占35.56%（16/45），吸煙史占42.22%（19/45）、飲酒史占31.11%（14/45）；有7例（15.56%）就診前1年內(nèi)發(fā)生跌倒事件；體格檢查時(shí)僅1例（2.22%）Romberg征陽性。（2）正常對(duì)照組（對(duì)照組）：選擇同期在我院進(jìn)行體格檢查的健康志愿者共37例，男性16例，女性21例；年齡50~81歲，平均（61.00±1.67）歲；身高148~180 cm，平均（160.70±1.29）cm；體 重45~80 kg，平 均（60.14±1.41）kg；既往合并高血壓占27.03%（10/37）、糖尿病占24.32%（9/37）、高脂血癥占32.43%（12/37），吸煙史占37.84%（14/37）、飲酒史占32.43%（12/37）；2例（5.41%）曾發(fā)生跌倒事件；體格檢查時(shí)無一例Romberg征陽性。兩組受試者一般資料比較，腦小血管病組高血壓比例高于對(duì)照組（χ2=4.898，P=0.027），而 性 別（χ2=0.009，P=0.926）、年齡（t=1.326，P=0.189）、身高（t=0.120，P=0.905）、體重（t=0.420，P=0.676）、糖尿病比例（χ2=1.209，P=0.272）、高脂血癥比例（χ2=0.088，P=0.767）、吸煙史比例（χ2=0.162，P=0.687）、飲酒史比例（χ2=0.016，P=0.898）、跌倒事件比例（χ2=2.141，P=0.143）和Romberg征陽性比例（Fisher確切概率法：P=1.000）組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

二、研究方法

1.腦小血管病影像學(xué)負(fù)荷評(píng)估腦小血管病患者于就診時(shí)、正常對(duì)照者于體格檢查時(shí)采用德國Siemens公司生產(chǎn)的MAGNETOM Prisma 3.0T MRI掃描儀行頭部MRI檢查，掃描序列包括橫斷面T1WI、T2WI、DWI和磁敏感加權(quán)成像（SWI），評(píng)估腦小血管病影像學(xué)負(fù)荷，包括腔隙性梗死、腦白質(zhì)高信號(hào)、腦微出血和擴(kuò)大的血管周圍間隙。（1）腔隙性梗死：直徑為3~15 mm的T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶，并計(jì)數(shù)腔隙性梗死灶數(shù)目。（2）腦白質(zhì)高信號(hào)：腦白質(zhì)區(qū)域T1WI低或等信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶。采用Fazekas評(píng)分對(duì)腦室旁和腦深部白質(zhì)高信號(hào)分別評(píng)分，腦室旁白質(zhì)高信號(hào)，0為無腦白質(zhì)高信號(hào)；1為輕度腦白質(zhì)高信號(hào)，帽狀或鉛筆樣薄層病變；2為中度腦白質(zhì)高信號(hào)，病變呈光滑暈圈；3為重度腦白質(zhì)高信號(hào)，不規(guī)則病變延伸至腦深部白質(zhì)。腦深部白質(zhì)高信號(hào)，0為無腦深部白質(zhì)高信號(hào)；1為輕度腦深部白質(zhì)高信號(hào)，點(diǎn)狀病灶；2為中度腦深部白質(zhì)高信號(hào)，病灶開始融合；3為重度腦深部白質(zhì)高信號(hào)，病變大面積融合。（3）腦微出血：SWI上圓形或卵圓形信號(hào)缺失，相應(yīng)T1WI或T2WI無高信號(hào)的病變，觀察病變部位（腦深部或腦葉）并計(jì)數(shù)腦微出血灶數(shù)目。（4）擴(kuò)大的血管周圍間隙：直徑<3 mm的與血管走行相一致的圓形、卵圓形和線性T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)病灶。根據(jù)病變部位分型，Ⅰ型為基底節(jié)區(qū)擴(kuò)大的血管周圍間隙、Ⅱ型為大腦半球擴(kuò)大的血管周圍間隙、Ⅲ型為腦干擴(kuò)大的血管周圍間隙，并計(jì)數(shù)擴(kuò)大的血管周圍間隙數(shù)目。（5）總評(píng)分：參照《中國腦小血管病診治專家共識(shí)2021》［5］，存在以下4種情況者各計(jì)1分，即≥1個(gè)腔隙性梗死灶；腦深部白質(zhì)高信號(hào)Fazekas評(píng)分≥2和（或）腦室旁白質(zhì)高信號(hào)Fazekas評(píng)分為3；≥1個(gè)腦深部或幕下微出血灶；≥10個(gè)基底節(jié)區(qū)擴(kuò)大的血管周圍間隙。

2.平衡功能評(píng)估腦小血管病患者于就診時(shí)、正常對(duì)照者于體格檢查時(shí)采用TBGA量表［6］和平衡檢測儀評(píng)估平衡功能。（1）TBGA量表：該量表包括平衡功能和步態(tài)兩部分，本研究主要采用平衡功能部分，包括坐位、坐位起立或直立位轉(zhuǎn)坐位、站立位、輕推或者轉(zhuǎn)身時(shí)的軀體穩(wěn)定性，每項(xiàng)評(píng)分為0~2，該量表總評(píng)分為16。（2）平衡檢測儀：采用由武漢軟工碩成技術(shù)有限公司生產(chǎn)的平衡檢測儀（專利號(hào)：ZL201620469325.9），采集受試者不同動(dòng)作（雙足站立+雙臂前伸+睜/閉眼、雙足站立+雙手叉腰+睜/閉眼）水平和垂直方向的靜平衡數(shù)據(jù)，包括總移動(dòng)速度、水平方向重心偏移速度和振幅（即水平速度和水平振幅）、垂直方向重心偏移速度和振幅（即垂直速度和垂體振幅）、重心偏移覆蓋面積。

3.統(tǒng)計(jì)分析方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與分析。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)構(gòu)成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。以P≤0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

本研究45例腦小血管病患者中21例（46.67%）存在腔隙性梗死；41例（91.11%）存在腦白質(zhì)高信號(hào)，其中腦室旁白質(zhì)高信號(hào)34例、腦深部白質(zhì)高信號(hào)38例；25例（55.56%）存在腦微出血，其中6例有1個(gè)腦微出血灶、19例≥2個(gè)腦微出血灶，病變部位位 于 腦 葉10例、腦 深 部14例、幕 下20例；35例（77.78%）存在擴(kuò)大的血管周圍間隙，病變部位位于基 底 節(jié) 區(qū)30例、大 腦 半 球9例、腦 干5例。18例（40%）影像學(xué)總負(fù)荷（總評(píng)分）為1、15例（33.33%）影像學(xué)總負(fù)荷為2、7例（15.56%）影像學(xué)總負(fù)荷為3、5例（11.11%）影像學(xué)總負(fù)荷為4。

采用TBGA量表評(píng)價(jià)平衡功能，腦小血管病組與對(duì)照組患者TBGA評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.156，表1）。采用平衡檢測儀測定靜平衡數(shù)據(jù)，雙足站立+雙手叉腰+睜眼動(dòng)作下，腦小血管病組患者水平振幅高于對(duì)照組（P=0.000），其余靜平衡數(shù)據(jù)組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；雙足站立+雙臂前伸+睜眼動(dòng)作下，腦小血管病組垂直速度（P=0.025）和振幅（P=0.009）、水平振幅（P=0.008）及重心偏移覆蓋面積（P=0.000）均高于對(duì)照組，而總移動(dòng)速度和水平速度組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；雙足站立+雙手叉腰+閉眼動(dòng)作下，腦小血管病組總移動(dòng)速度（P=0.004）、水平速度（P=0.005）和振幅（P=0.000）、垂直速度（P=0.010）和振幅（P=0.003）及重心偏移覆蓋面積（P=0.000）均高于對(duì)照組；雙足站立+雙臂前伸+閉眼動(dòng)作下，腦小血管病組總移動(dòng)速度（P=0.001）、水平速度（P=0.003）和振幅（P=0.001）、垂直速度（P=0.000）及重心偏移覆蓋面積（P=0.000）均高于對(duì)照組，而垂體振幅組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.082，表1）。

表1 腦小血管病組與對(duì)照組受試者平衡功能和靜平衡數(shù)據(jù)的比較（±s）Table 1.Comparison of the balance function and static balance variables of patietns between CSVD group and control group(±s)

表1 腦小血管病組與對(duì)照組受試者平衡功能和靜平衡數(shù)據(jù)的比較（±s）Table 1.Comparison of the balance function and static balance variables of patietns between CSVD group and control group(±s)

TBGA，Tinetti Balance and Gait Analysis，Tinetti平衡和步態(tài)量表

觀察指標(biāo)TBGA評(píng)分雙足站立+雙手叉腰+睜眼總移動(dòng)速度水平速度水平振幅垂直速度垂直振幅重心偏移覆蓋面積雙足站立+雙手叉腰+閉眼總移動(dòng)速度水平速度水平振幅垂直速度垂直振幅重心偏移覆蓋面積雙足站立+雙臂前伸+睜眼總移動(dòng)速度水平速度水平振幅垂直速度垂直振幅重心偏移覆蓋面積雙足站立+雙臂前伸+閉眼總移動(dòng)速度水平速度水平振幅垂直速度垂直振幅重心偏移覆蓋面積對(duì)照組14.67±0.14 8.64±0.72 4.57±0.34 1.93±0.23 6.27±0.57 3.57±0.27 28.36±1.32 9.01±0.34 4.45±0.16 1.34±0.09 6.80±0.30 3.28±0.16 21.89±1.22 7.94±0.67 4.40±0.46 1.60±0.23 5.60±0.41 3.01±0.18 18.50±1.08 9.13±0.34 4.39±0.14 1.43±0.11 6.97±0.30 3.75±0.17 23.76±1.43腦小血管病組14.95±0.13 9.61±0.42 5.35±0.25 3.36±0.31 6.74±0.32 3.91±0.24 38.80±3.00 10.89±0.52 5.46±0.31 2.59±0.25 8.16±0.41 4.24±0.27 37.20±3.44 9.43±0.50 5.01±0.35 2.62±0.28 6.81±0.34 3.98±0.31 33.36±3.15 11.48±0.59 5.59±0.36 2.87±0.27 8.73±0.44 4.37±0.31 40.16±4.06 t值1.431 1.168 1.859 3.718 0.732 0.948 1.791 3.007 2.944 4.714 2.661 3.053 4.196 1.812 1.052 2.708 2.292 2.679 4.457 3.456 3.077 5.009 3.333 1.767 3.814 P值0.156 0.248 0.067 0.000 0.467 0.346 0.078 0.004 0.005 0.000 0.010 0.003 0.000 0.074 0.296 0.008 0.025 0.009 0.000 0.001 0.003 0.000 0.001 0.082 0.000

討 論

平衡障礙是重要的增齡相關(guān)性功能障礙之一，其發(fā)病率逐年增加，與老年人跌倒、日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量下降、照料成本增加等息息相關(guān)，給老齡化社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)［7?8］。腦血管病特別是腦小血管病是老年人發(fā)生平衡障礙的重要病因之一［9］。研究顯示，腦小血管病患者平衡障礙與腦白質(zhì)高信號(hào)嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［10?11］，但早期評(píng)價(jià)指標(biāo)尚未確定。

本研究45例腦小血管病患者，約73.33%（33/45）影像學(xué)總負(fù)荷（總評(píng)分）為1~2，尚處于疾病早期階段。為避免性別、年齡、身高、體重對(duì)平衡功能的影響［12］，本研究納入上述基線資料相匹配的健康志愿者作為對(duì)照，首先采用TBGA量表評(píng)價(jià)兩組受試者平衡功能，結(jié)果顯示，TBGA評(píng)分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明腦小血管病早期平衡功能無明顯變化；進(jìn)一步通過平衡檢測儀測定兩組受試者站立位不同動(dòng)作（雙手叉腰+睜/閉眼、雙臂前伸+睜/閉眼）水平和垂直方向的靜平衡數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示，睜眼情況下，腦小血管病組患者無論是雙手叉腰還是雙臂前伸水平振幅均高于對(duì)照組，表明水平方向的重心控制能力下降，雙臂前伸時(shí)垂直速度和振幅均高于對(duì)照組，表明垂直方向的重心控制能力亦下降；而閉眼情況下，腦小血管病組患者無論是雙手叉腰還是雙臂前伸水平速度和振幅、垂直速度均高于對(duì)照組，雙手叉腰時(shí)垂直振幅亦高于對(duì)照組，表明各方向重心的控制能力均下降。

既往研究顯示，靜平衡功能降低尤其閉眼時(shí)是老年人跌倒的主要原因之一［13］。有學(xué)者采用Wii平衡板、Stabilo平衡板等記錄老年人的重心偏移情況，發(fā)現(xiàn)已發(fā)生跌倒的老年人重心穩(wěn)定程度較未發(fā)生跌 倒 的 老 年 人 下 降［14?15］。Wei等［15］認(rèn)為，重 心 左 右偏移可以作為發(fā)生跌倒事件的預(yù)測因素。本研究腦小血管病組與對(duì)照組受試者跌倒風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異，可能與所納入的腦小血管病患者大多處于疾病早中期，平衡障礙尚不明顯有關(guān)，然而通過平衡檢測儀測定靜平衡能力，仍發(fā)現(xiàn)腦小血管病患者存在直立位重心控制能力下降，提示早期識(shí)別腦小血管病患者的平衡障礙可以有效預(yù)測跌倒風(fēng)險(xiǎn)。而且，無論睜眼還是閉眼、無論雙手叉腰還是雙臂前伸，腦小血管病患者水平方向的重心穩(wěn)定性更差，值得臨床醫(yī)師早期關(guān)注和干預(yù)。

臨床實(shí)踐中常規(guī)采用Romberg試驗(yàn)或TBGA量表篩查患者直立位時(shí)的靜平衡功能，但其敏感性較低［12，16］。本 研 究45例 腦 小 血 管 病 患 者 中 僅1例Romberg征陽性，其余患者無論睜眼還是閉眼均未出現(xiàn)傾倒，但平衡檢測儀發(fā)現(xiàn)，雙足站立+雙手叉腰+睜/閉眼以及雙足站立+雙臂前伸+睜/閉眼這些簡單動(dòng)作下腦小血管病患者重心控制能力下降，提示平衡檢測儀對(duì)腦小血管病早中期平衡障礙的檢測更敏感，可以作為TBGA量表的有效補(bǔ)充。此外，平衡檢測儀可以快速、客觀地對(duì)腦小血管病患者的平衡功能進(jìn)行定量測定，且其穩(wěn)定性不依賴檢測者，亦可居家應(yīng)用［4］，因此，對(duì)日常監(jiān)測腦小血管病患者的平衡功能有一定意義。

腦小血管病患者發(fā)生平衡障礙的機(jī)制復(fù)雜。Ticini等［17］認(rèn)為，丘腦腹后外側(cè)核、島葉、中央后回、額下回、顳中回、頂下小葉和頂葉白質(zhì)損害或低灌注導(dǎo)致的丘腦?皮質(zhì)環(huán)路功能障礙，可以導(dǎo)致垂直方向的感知障礙，從而引起平衡障礙。Fujino等［18］的研究顯示，中至重度腦白質(zhì)高信號(hào)與平衡功能相關(guān)，其作用機(jī)制主要是影響皮質(zhì)?皮質(zhì)下運(yùn)動(dòng)通路，也可能是影響額枕葉聯(lián)絡(luò)纖維調(diào)控的運(yùn)動(dòng)感覺整合能力和姿勢控制能力。此外，腦容量下降也參與腦小血管病的平衡障礙［19］。客觀的平衡功能指標(biāo)與結(jié)構(gòu)性影像學(xué)數(shù)據(jù)相結(jié)合，有助于進(jìn)一步闡明腦小血管病平衡障礙發(fā)生發(fā)展的可能機(jī)制，并探尋早期干預(yù)靶點(diǎn)。

本研究存在一定的不足之處：樣本量較?。凰{入的腦小血管病患者影像學(xué)總負(fù)荷以輕至中度為主，可能造成選擇偏倚；僅收集靜平衡數(shù)據(jù)，無法全面反映缺血性腦損傷患者任務(wù)狀態(tài)平衡障礙的特點(diǎn)［20］。今后進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、結(jié)合步態(tài)分析設(shè)備、同時(shí)收集動(dòng)平衡數(shù)據(jù)，以對(duì)闡明腦小血管病平衡障礙特點(diǎn)及早期診斷發(fā)揮更大作用。

綜上所述，本研究采用TBGA量表和平衡檢測儀對(duì)腦小血管病患者的平衡功能進(jìn)行綜合評(píng)估，發(fā)現(xiàn)腦小血管病早中期即存在靜平衡功能下降，平衡測試儀對(duì)早期發(fā)現(xiàn)腦小血管病的平衡障礙有積極作用。

利益沖突無