B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢在周?chē)头蝺?nèi)腫塊鑒別診斷中的應(yīng)用

林 穎，郭曉珍，鄒天士，何 濤，涂智毅，黎 瑩，劉國(guó)江

（1肇慶市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廣東 肇慶 526000）

（2肇慶市第一人民醫(yī)院B超室 廣東 肇慶 526000）

近年來(lái)肺部腫塊檢出率越來(lái)越高，有肺部良性腫瘤形成腫塊，比如錯(cuò)構(gòu)瘤、腺瘤、畸胎瘤等；也有惡性腫瘤形成腫塊，比如肺癌，肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤；肺內(nèi)炎癥性病變也可以形成炎性腫塊，比如炎性肉芽腫，肺結(jié)核性病變，另外一些先天發(fā)育因素也可以造成肺部腫塊。有些肺部疾病臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)和肺癌相似，可能導(dǎo)致誤診及漏診[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)周?chē)头蝺?nèi)腫塊時(shí)，要進(jìn)一步完善病理學(xué)檢查，取得一定病理組織，經(jīng)病理學(xué)明確診斷[2]。像經(jīng)皮穿刺活檢或者胸腔鏡活檢等都可幫助確診，但胸腔鏡活檢對(duì)人體損傷大，患者治療依從性差。而穿刺活檢對(duì)人體傷害較小，主要是用于確定病變性質(zhì)，通過(guò)影像很難定性的，通常需要做穿刺活檢來(lái)確定性質(zhì)，還可行相關(guān)基因檢測(cè)，來(lái)明確患者是否有相關(guān)驅(qū)動(dòng)基因突變等[3]。病理穿刺活檢在所有檢查項(xiàng)目中準(zhǔn)確率最高，也稱(chēng)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)[4]，能夠給出具體占位病變性質(zhì)，從而指導(dǎo)醫(yī)生下一步治療。穿刺活檢精確度尤為重要，目前比較常見(jiàn)導(dǎo)向方法為CT引導(dǎo)和B超引導(dǎo)。本院將B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢應(yīng)用于46名周?chē)头蝺?nèi)腫塊患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2020年7月我院收治的周?chē)头蝺?nèi)腫塊患者46例，其中男性34例，女性12例，年齡35～82歲，平均43歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查為周?chē)头蝺?nèi)腫塊，胸膜下肺內(nèi)病變支氣管鏡檢均為陰性；②需進(jìn)行活體穿刺明確診斷者；③B超定位下能顯示胸膜下肺內(nèi)病變組織者；④患者簽署手術(shù)知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲波檢查無(wú)法清晰顯示，無(wú)安全路線(xiàn)到達(dá)病變部位者；②重型肺氣腫、肺心病及患有嚴(yán)重呼吸功能障礙患者；③劇烈咳嗽，無(wú)法控制者；④意識(shí)或精神障礙，無(wú)法配合者；⑤可疑肺內(nèi)血管病變患者。

1.2 方法

儀器采用：螺旋CT：東芝公司16排螺旋CT，GE公司lightspead VCT64排螺旋CT；定位B超：日立阿路卡F37超聲波診斷儀，穿刺次電子探頭，凸陣探頭頻率3.5 MHz～5 MHz，Biops Needles（EvolutionⅢ）活檢槍?zhuān)?8 G全自動(dòng)切割活檢針。

術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、凝血常規(guī)、心電圖。向患者及家屬交代病情及手術(shù)并發(fā)癥，穿刺前仔細(xì)閱讀胸部X線(xiàn)、CT等影像資料，根據(jù)B超探查下能顯示肺內(nèi)病變組織所在部位及穿刺路徑，患者采取相應(yīng)體位（坐位、側(cè)臥位、俯臥位），B超下先探查胸部在胸膜下肺內(nèi)病變組織，予以定位，記錄病變特點(diǎn)，如大小、形狀及內(nèi)部回聲，尤其注意病變周?chē)M織毗鄰關(guān)系，選擇最佳進(jìn)針入路。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后，在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下持穿刺活檢穿刺槍?zhuān)?8 G×16 cm）從探頭上方斜進(jìn)入至腫塊內(nèi)，取出肺內(nèi)病變組織，常規(guī)取材2～3處，送病理檢查，術(shù)后探查胸腔，觀察30 min后無(wú)明顯不適后可返回病房，術(shù)后囑病人避免劇烈咳嗽或運(yùn)動(dòng)，檢測(cè)生命體征，術(shù)后囑患者向病灶患側(cè)臥位，第二天常規(guī)復(fù)查胸片，密切觀察患者有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者穿刺陽(yáng)性率、穿刺診斷準(zhǔn)確率等臨床指標(biāo)及并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 穿刺結(jié)果

穿刺陽(yáng)性率為97.83%。惡性腫瘤：鱗癌8例、腺癌23例、鱗腺癌1例、非小細(xì)胞癌2例、小細(xì)胞癌3例；良性腫瘤：炎性假瘤2例、肉芽腫性炎癥2例、錯(cuò)構(gòu)瘤0例；感染性疾?。杭?xì)菌感染3例、結(jié)核1例。

2.2 穿刺與術(shù)后病理結(jié)果比較

與術(shù)后病理結(jié)果比較，穿刺診斷準(zhǔn)確率為97.8%，見(jiàn)表1。

表1 皮肺穿刺活檢與術(shù)后病理結(jié)果比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組46例患者中，術(shù)后咯血1例（2.17%），咯血量5 mL左右，術(shù)后予卡洛磺鈉或立止血治療，咯血癥狀消失；氣胸1例（2.1.7%），右肺被壓縮約20%，患者進(jìn)行絕對(duì)臥床休息，持續(xù)吸中流量濃度氧氣，經(jīng)保守治療后，氣胸癥狀消失

3 討論

肺癌包括中央型肺癌、外周型肺癌，外周型肺癌距離氣管較遠(yuǎn)，通過(guò)氣管鏡較難進(jìn)行活檢，因此，臨床多通過(guò)CT掃描定位，根據(jù)掃描線(xiàn)路進(jìn)行體表標(biāo)記，CT計(jì)算機(jī)標(biāo)尺可以計(jì)算出腫瘤大小以及距離體表定位皮膚距離、方向，模擬進(jìn)針的線(xiàn)路圖，引導(dǎo)進(jìn)針?lè)较颍绱怪盋T離腫物3 cm，可以在CT引導(dǎo)下進(jìn)針3 cm，準(zhǔn)確穿刺目標(biāo)組織。通常CT引導(dǎo)下肺穿刺可以精確到0.5 cm大小的腫物[5]。但手術(shù)中患者與操作者暴露于放射線(xiàn)之下，對(duì)于肺積液和肺不張，也沒(méi)有很高的分辨度，且預(yù)約不方便，費(fèi)用也比較高，降低了其實(shí)用性[6]。而B(niǎo)超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下皮肺穿刺方法簡(jiǎn)單、安全、費(fèi)用便宜，更容易安排。與CT相比，超聲能夠避開(kāi)含氣肺組織、大的支氣管及血管，避開(kāi)病灶內(nèi)液化壞死區(qū)域進(jìn)行取材，必要時(shí)還可在超聲造影引導(dǎo)下在病灶活性的區(qū)域進(jìn)行取材，明確病變的性質(zhì)和組織類(lèi)型，有助于治療方案的選擇，對(duì)病灶的清晰度和性質(zhì)比CT更敏感，但其穿透性較弱，對(duì)于肩胛骨、肋骨附近病灶引導(dǎo)性較差[7]。

B超引導(dǎo)肺穿刺的適應(yīng)證[8]通常包括：鑒別病灶性質(zhì)：良性、惡性或炎性疾病，如經(jīng)過(guò)CT或磁共振檢查發(fā)現(xiàn)肺或肝臟病灶性質(zhì)不明顯，可進(jìn)行活檢定性；進(jìn)行腺癌基因分型、明確是否存在基因突變：如腺癌用TKI藥物后出現(xiàn)耐藥，可進(jìn)行基因檢測(cè)，明確是否有T790M突變，是否改用二代TKI藥物等；明確良性病變致病因素，指導(dǎo)臨床治療：如疑似細(xì)菌感染，無(wú)診斷依據(jù)，無(wú)法應(yīng)用抗菌藥物，可進(jìn)行活檢明確致病菌。本研究中B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷周?chē)头蝺?nèi)腫塊，結(jié)果顯示穿刺陽(yáng)性率，病理診斷陽(yáng)性率均為100%，提示該方法穿刺成功率，病理確診率高。但需注意的是，B超引導(dǎo)肺穿刺有系列禁忌證，如不能配合該項(xiàng)檢查；凝血功能障礙，存在嚴(yán)重出血傾向；嚴(yán)重心律失常；支氣管哮喘急性發(fā)作期；存在低氧血癥和高碳酸血癥，存在活動(dòng)性肺結(jié)核；在活檢區(qū)域存在肺大皰，肺囊腫；病變臨界心臟或大血管；懷疑為肺血管病變；肺動(dòng)脈瘺、血管瘤[9]。

需要指出的是，B超引導(dǎo)肺穿刺可能引起系列并發(fā)癥，主要有咯血、氣胸、局部感染等[10]，①出血：肺穿刺是有創(chuàng)操作，出血是肺穿刺的最常見(jiàn)并發(fā)癥之一，主要是由于穿刺針損傷血管引起的，小病灶更容易發(fā)生出血，可能是其增生更加活躍，血管豐富，更易損傷血管。輕者出現(xiàn)咯血、局部出血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)大咯血、血胸、休克等。②氣胸：由于穿刺損傷肺組織以及胸膜引起，病灶深度越深，發(fā)生氣胸概率越大，且病灶離胸膜越深，氣胸概率越大。少量氣胸可自行吸收，大量氣胸需要胸腔穿刺引流。③局部感染：主要與術(shù)后污染、術(shù)后未保持傷口清潔，未及時(shí)換藥相關(guān)。本研究46例患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為4.34%（2/46），提示B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低，本研究并發(fā)癥發(fā)生率與流行病調(diào)查結(jié)果顯示[11]相近，此外武翊綸等[12]在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢對(duì)鑒別肺部周?chē)湍[塊的診斷中發(fā)現(xiàn)B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢作為一種微創(chuàng)的介入診斷方法，可實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)觀察，可有效指導(dǎo)操作者對(duì)病灶血管進(jìn)行合理規(guī)避，影像清晰且無(wú)輻射，治療費(fèi)用較低，患者更容易接受該種診斷方法。此外，為預(yù)防和降低并發(fā)癥發(fā)生率，本研究認(rèn)為應(yīng)做到以下幾點(diǎn)以提高肺穿刺活檢的準(zhǔn)確率，減少并發(fā)癥：①?lài)?yán)格把關(guān)納排標(biāo)準(zhǔn)，尋找與患者匹配的檢查方法；②術(shù)前做好常規(guī)檢查，與患者積極交流，讓其做好生理和心理準(zhǔn)備；③選擇舒適體位，增加患者依從性，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；④教授患者特殊呼吸法，保障在手術(shù)中呼吸平穩(wěn)，降低呼吸運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；⑤穿刺部位選擇靠近胸壁，避開(kāi)肋骨和肩胛骨等不易穿透骨骼以及心臟等重要器官。

綜上所述，B超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷周?chē)头蝺?nèi)腫塊不但具有較高的穿刺成功率及確診率，而且安全快捷，具有推廣價(jià)值。