妊娠期糖尿病的早期干預對新生兒的影響

劉 媛，謝斌云，鄒小紅，涂穎昭

(南昌市第一醫(yī)院a.兒科NICU；b.創(chuàng)傷急救中心EICU，南昌 330008)

妊娠前無糖尿病或者糖耐量異常，而妊娠期首次達到糖尿病或糖耐量異常的標準即為妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病在產科的發(fā)病率為1%～15%[1]。妊娠期糖尿病患者可以造成新生兒缺氧缺血性腦病、胎兒宮內窘迫、新生兒宮內發(fā)育遲緩以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病，同時，妊娠期糖尿病患者的宮內環(huán)境會因為血糖的各方面的影響而出現(xiàn)紊亂，明顯提高圍產期各類不良情況及并發(fā)癥的發(fā)生頻率，嚴重影響了患該類疾病的母嬰身體及心理狀況的健康程度[2]。若妊娠期糖尿病患者血糖控制不好，會導致嚴重的母體及胎兒近期及遠期并發(fā)癥、合并癥，甚至死亡。本研究對妊娠期糖尿病患者的血糖進行早期干預，追蹤孕婦的胎兒最終的神經系統(tǒng)發(fā)育結果影響程度，以便更好地為妊娠期糖尿病患者的血糖控制提供治療依據(jù)，以減少圍產期母嬰的不良后果及嚴重并發(fā)癥，改善母嬰生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月至2020年12月南昌市第一醫(yī)院婦產科收治的138例妊娠期糖尿病患者中符合納入標準的72例孕婦。納入標準：妊娠期糖尿病患者依從性好，且配合醫(yī)護人員執(zhí)行血糖控制措施。排除標準：1)存在人體重要器官或系統(tǒng)有嚴重的未經控制的疾病和家族遺傳代謝性疾??；2)藥物治療對于患者產生不可抗拒的嚴重并發(fā)癥(如過敏或個體差異影響等)；3)拒絕行藥物干預的三級妊娠期糖尿病。采用隨機數(shù)字表法將72例入選患者分為藥物干預組(觀察組)和非藥物干預組(對照組)，每組36例。觀察組年齡22～40歲，平均(28.64±2.15)歲；胎齡25～39周，平均(31.07±1.65)周；初產婦23例，經產婦13例；妊娠期糖尿病診斷分級：一級9例，二級19例，三級8例。對照組年齡23～40歲，平均(28.52±2.04)歲；胎齡25～39周，平均(31.04±1.98)周；初產婦24例，經產婦12例；妊娠期糖尿病診斷分級一級14例，二級17例，三級5例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院倫理委員會同意，患者知情同意。

1.2 診斷標準及分級方法

妊娠期糖尿病診斷標準：在妊娠24～28周或7個月后進行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)，空腹和服用葡萄糖后1、2 h的血糖水平分別為5.1、10.0和8.5 mmol·L-1，如果最終監(jiān)測的血糖結果滿足或超過上述規(guī)定結果，則可以診斷[3]。

妊娠期糖尿病診斷分級：妊娠期血糖僅達到或超過上述血糖水平一點(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意一項達到標準)為一級，同時達到或超過兩點(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平，三者任意兩項達到標準)為二級，全部達到或超過的為三級。

1.3 血糖干預方法

對照組采用飲食控制和適當運動等方法。飲食控制：采用個體化方案，嚴格控制糖分的攝入，注意粗糧和細糧之間的搭配，少吃蛋糕和面包，少吃甜食甚至少吃高糖分水果；適當運動：主要有瑜伽、散步、體操等，每次運動一般20～30 min，多選擇在餐后1 h 后運動，注意心率不超過120 次·min-1。

觀察組在對照組治療基礎上，入院后給予患者強化血糖控制治療，皮下注射胰島素注射液(生產廠家：江蘇萬邦醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：400 U×10 mL，批號：S22007208)。根據(jù)每位患者不同的空腹血糖(FBG)水平，制定出胰島素使用的初始水平單位，從小劑量水平合理使用，根據(jù)患者的監(jiān)測血糖水平高低合理并及時調整?；蛴枚纂p胍治療，起始劑量0.5 g·次-1，2 次·d-1，隨餐服用，根據(jù)患者血糖控制情況，逐漸增大劑量，每周增加0.5 g，逐漸加至每周2 g，分次給藥。FBG<5.6 mmol·L-1、餐后2 h血糖(2 hPG)<7.8 mmol·L-1是妊娠期糖尿病患者的理想血糖控制水平[4-5]。

1.4 觀察指標及隨訪干預

1)孕婦的血糖指標：包括FBG、2 hPG和糖化血紅蛋白(HbA1c)。2)新生兒不良并發(fā)癥：包括新生兒宮內發(fā)育遲緩、新生兒窒息、早產兒、新生兒敗血癥、胎兒宮內窘迫、新生兒低血糖、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病的發(fā)生率。

對生后7 d內的新生兒進行新生兒行為神經測定(NBNA)評分，了解其神經系統(tǒng)發(fā)育情況，評估其預后，必要時復檢；對2周內NBNA評分仍低于37分者隨訪至1歲，觀察其神經系統(tǒng)發(fā)育及生長發(fā)育情況(通過兒保門診對其感知覺、運動、語言、心理活動的發(fā)育監(jiān)測)，對異常者及早干預，與康復科協(xié)作，行早期康復訓練。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件包處理，計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組孕婦干預前后血糖指標比較

2組干預前FBG、2 hPG和HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后對照組FBG、2 hPG和HbA1c干預前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組FBG、2 hPG和HbA1c較干預前和對照組均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組孕婦干預前后血糖指標比較

2.2 2組新生兒不良并發(fā)癥比較

2組新生兒宮內發(fā)育遲緩以及新生兒低血糖的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒敗血癥以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙的發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05)，見表2。

3 討論

妊娠期糖尿病是由于孕期某些特殊激素分泌增多，如雌激素、孕激素等激素增多，而機體胰島素敏感性降低，以及糖代謝紊亂等多種因素共同作用引起的。孕期血糖異常升高會直接或間接威脅母嬰健康，不僅容易引起孕婦的諸多并發(fā)癥，還容易導致胎兒宮內窘迫、缺氧缺血性腦病等并發(fā)癥。甚至胎兒死亡在宮內[6]。大量研究[5,7]表明，造成母嬰不良結局的關鍵因素是妊娠期高血糖狀態(tài)，血糖的早期積極干預可以改善母嬰結局。對于妊娠期糖尿病患者的血糖干預措施，除飲食及運動控制外(如嚴格控制攝入糖類、高熱量食物，并適當安排每日個體化鍛煉量等)，要控制血糖在理想范圍，往往需要聯(lián)合使用藥物進行干預。雖然普通胰島素注射液、門冬胰島素等藥物對妊娠期糖尿病患者有一定的降糖作用，但由于部分患者存在胰島素抵抗，常需與胰島素增敏劑聯(lián)合使用[8]。胰島素是體內唯一能降低血糖的激素，它能促進體內三大營養(yǎng)物質的合成，進而有效控制體內血糖水平。胰島素為大分子蛋白質，不能通過胎盤而影響胎兒，對胎兒幾乎沒有影響，可以作為其他非降血糖藥物手段無法控制血糖的首選降糖方案[9]。胰島素作為人體本身存在的激素，生理作用下不良反應少，在合理用藥及規(guī)律飲食下低血糖的發(fā)生率低。

二甲雙胍對于妊娠期糖尿病患者也有良好的療效[10-11]。作為口服降糖藥的一種，二甲雙胍與胰島素比較，具有耐受性更好、不良反應比較少、出現(xiàn)低血糖的情況較低等優(yōu)點。二甲雙胍可通過各種機制影響血糖水平，包括提高周圍組織對胰島素的敏感性，減少糖異生，最終降低體內血糖水平，減少肝糖原生成[12]。且使用二甲雙胍能有效提高胰島素的敏感度，減少妊娠期的胰島素抵抗，同時不會對新生兒身高、體重等發(fā)育造成不良影響[10]。二甲雙胍規(guī)范用藥情況下，不良反應及嚴重并發(fā)癥很少出現(xiàn)。ZAWIEJSKA等[11]研究顯示，在減少羊水過多、早產、剖宮產發(fā)生率方面，聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單獨使用降糖藥物患者，同時也有利于減少新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生率，可較好地改善母嬰結局。妊娠期糖尿病患者的血糖水平控制較平穩(wěn)，并且在理想范圍水平，可影響新生兒的不良并發(fā)癥，減少病死率。

本研究結果顯示，觀察組經合理運動、規(guī)律飲食及聯(lián)合藥物干預血糖后，孕婦的FBG、2 hPG和HbA1c(反映近期3個月的血糖總體趨勢水平)均控制得當，新生兒不良并發(fā)癥明顯減少，其中胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒、新生兒敗血癥、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病的發(fā)生率，均明顯低于對照組(P<0.05)，有效改善了新生兒預后。說明妊娠期糖尿病患者早期進行血糖干預對于減少新生兒并發(fā)癥及提高新生兒的生活質量有積極作用。本研究對2周內NBNA評分仍低于37分者隨訪至1歲，觀察其神經系統(tǒng)發(fā)育及生長發(fā)育情況，對異常者及早干預。有研究認為NBNA評分法可以反映新生兒神經系統(tǒng)發(fā)育的狀況和發(fā)展規(guī)律，以及腦損傷后的變化[13]。對生后NBNA評分低的新生兒進行早期干預，對促進其代償性康復、行為能力的提高有重要的臨床意義[14]。

綜上所述，對于妊娠期糖尿病患者的個體化管理，并保障合理規(guī)范有效的血糖干預手段，使產婦血糖水平控制在理想范圍內，胎兒出現(xiàn)新生兒敗血癥、缺血缺氧性腦病等不良預后的機會明顯降低，顯著改善妊娠結局，提高新生兒生活質量，減少病殘率、病死率。妊娠期糖尿病早期血糖干預對母嬰結局影響重大，需積極控制妊娠期糖尿病患者血糖，改善母嬰身心健康。