劉 媛,謝斌云,鄒小紅,涂穎昭
(南昌市第一醫(yī)院a.兒科NICU;b.創(chuàng)傷急救中心EICU,南昌 330008)
妊娠前無糖尿病或者糖耐量異常,而妊娠期首次達到糖尿病或糖耐量異常的標準即為妊娠期糖尿病。妊娠期糖尿病在產科的發(fā)病率為1%~15%[1]。妊娠期糖尿病患者可以造成新生兒缺氧缺血性腦病、胎兒宮內窘迫、新生兒宮內發(fā)育遲緩以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病,同時,妊娠期糖尿病患者的宮內環(huán)境會因為血糖的各方面的影響而出現(xiàn)紊亂,明顯提高圍產期各類不良情況及并發(fā)癥的發(fā)生頻率,嚴重影響了患該類疾病的母嬰身體及心理狀況的健康程度[2]。若妊娠期糖尿病患者血糖控制不好,會導致嚴重的母體及胎兒近期及遠期并發(fā)癥、合并癥,甚至死亡。本研究對妊娠期糖尿病患者的血糖進行早期干預,追蹤孕婦的胎兒最終的神經系統(tǒng)發(fā)育結果影響程度,以便更好地為妊娠期糖尿病患者的血糖控制提供治療依據(jù),以減少圍產期母嬰的不良后果及嚴重并發(fā)癥,改善母嬰生活質量。
選擇2018年1月至2020年12月南昌市第一醫(yī)院婦產科收治的138例妊娠期糖尿病患者中符合納入標準的72例孕婦。納入標準:妊娠期糖尿病患者依從性好,且配合醫(yī)護人員執(zhí)行血糖控制措施。排除標準:1)存在人體重要器官或系統(tǒng)有嚴重的未經控制的疾病和家族遺傳代謝性疾??;2)藥物治療對于患者產生不可抗拒的嚴重并發(fā)癥(如過敏或個體差異影響等);3)拒絕行藥物干預的三級妊娠期糖尿病。采用隨機數(shù)字表法將72例入選患者分為藥物干預組(觀察組)和非藥物干預組(對照組),每組36例。觀察組年齡22~40歲,平均(28.64±2.15)歲;胎齡25~39周,平均(31.07±1.65)周;初產婦23例,經產婦13例;妊娠期糖尿病診斷分級:一級9例,二級19例,三級8例。對照組年齡23~40歲,平均(28.52±2.04)歲;胎齡25~39周,平均(31.04±1.98)周;初產婦24例,經產婦12例;妊娠期糖尿病診斷分級一級14例,二級17例,三級5例。2組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經本院倫理委員會同意,患者知情同意。
妊娠期糖尿病診斷標準:在妊娠24~28周或7個月后進行75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT),空腹和服用葡萄糖后1、2 h的血糖水平分別為5.1、10.0和8.5 mmol·L-1,如果最終監(jiān)測的血糖結果滿足或超過上述規(guī)定結果,則可以診斷[3]。
妊娠期糖尿病診斷分級:妊娠期血糖僅達到或超過上述血糖水平一點(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平,三者任意一項達到標準)為一級,同時達到或超過兩點(即空腹、服用葡萄糖后1 h的血糖水平、服用葡萄糖后2 h的血糖水平,三者任意兩項達到標準)為二級,全部達到或超過的為三級。
對照組采用飲食控制和適當運動等方法。飲食控制:采用個體化方案,嚴格控制糖分的攝入,注意粗糧和細糧之間的搭配,少吃蛋糕和面包,少吃甜食甚至少吃高糖分水果;適當運動:主要有瑜伽、散步、體操等,每次運動一般20~30 min,多選擇在餐后1 h 后運動,注意心率不超過120 次·min-1。
觀察組在對照組治療基礎上,入院后給予患者強化血糖控制治療,皮下注射胰島素注射液(生產廠家:江蘇萬邦醫(yī)藥有限公司,規(guī)格:400 U×10 mL,批號:S22007208)。根據(jù)每位患者不同的空腹血糖(FBG)水平,制定出胰島素使用的初始水平單位,從小劑量水平合理使用,根據(jù)患者的監(jiān)測血糖水平高低合理并及時調整?;蛴枚纂p胍治療,起始劑量0.5 g·次-1,2 次·d-1,隨餐服用,根據(jù)患者血糖控制情況,逐漸增大劑量,每周增加0.5 g,逐漸加至每周2 g,分次給藥。FBG<5.6 mmol·L-1、餐后2 h血糖(2 hPG)<7.8 mmol·L-1是妊娠期糖尿病患者的理想血糖控制水平[4-5]。
1)孕婦的血糖指標:包括FBG、2 hPG和糖化血紅蛋白(HbA1c)。2)新生兒不良并發(fā)癥:包括新生兒宮內發(fā)育遲緩、新生兒窒息、早產兒、新生兒敗血癥、胎兒宮內窘迫、新生兒低血糖、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病的發(fā)生率。
對生后7 d內的新生兒進行新生兒行為神經測定(NBNA)評分,了解其神經系統(tǒng)發(fā)育情況,評估其預后,必要時復檢;對2周內NBNA評分仍低于37分者隨訪至1歲,觀察其神經系統(tǒng)發(fā)育及生長發(fā)育情況(通過兒保門診對其感知覺、運動、語言、心理活動的發(fā)育監(jiān)測),對異常者及早干預,與康復科協(xié)作,行早期康復訓練。
數(shù)據(jù)用SPSS19.0軟件包處理,計量資料比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2組干預前FBG、2 hPG和HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后對照組FBG、2 hPG和HbA1c干預前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后觀察組FBG、2 hPG和HbA1c較干預前和對照組均明顯降低,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。
表1 2組孕婦干預前后血糖指標比較
2組新生兒宮內發(fā)育遲緩以及新生兒低血糖的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒、新生兒缺氧缺血性腦病、新生兒敗血癥以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙的發(fā)生率均顯著低于對照組(均P<0.05),見表2。
妊娠期糖尿病是由于孕期某些特殊激素分泌增多,如雌激素、孕激素等激素增多,而機體胰島素敏感性降低,以及糖代謝紊亂等多種因素共同作用引起的。孕期血糖異常升高會直接或間接威脅母嬰健康,不僅容易引起孕婦的諸多并發(fā)癥,還容易導致胎兒宮內窘迫、缺氧缺血性腦病等并發(fā)癥。甚至胎兒死亡在宮內[6]。大量研究[5,7]表明,造成母嬰不良結局的關鍵因素是妊娠期高血糖狀態(tài),血糖的早期積極干預可以改善母嬰結局。對于妊娠期糖尿病患者的血糖干預措施,除飲食及運動控制外(如嚴格控制攝入糖類、高熱量食物,并適當安排每日個體化鍛煉量等),要控制血糖在理想范圍,往往需要聯(lián)合使用藥物進行干預。雖然普通胰島素注射液、門冬胰島素等藥物對妊娠期糖尿病患者有一定的降糖作用,但由于部分患者存在胰島素抵抗,常需與胰島素增敏劑聯(lián)合使用[8]。胰島素是體內唯一能降低血糖的激素,它能促進體內三大營養(yǎng)物質的合成,進而有效控制體內血糖水平。胰島素為大分子蛋白質,不能通過胎盤而影響胎兒,對胎兒幾乎沒有影響,可以作為其他非降血糖藥物手段無法控制血糖的首選降糖方案[9]。胰島素作為人體本身存在的激素,生理作用下不良反應少,在合理用藥及規(guī)律飲食下低血糖的發(fā)生率低。
二甲雙胍對于妊娠期糖尿病患者也有良好的療效[10-11]。作為口服降糖藥的一種,二甲雙胍與胰島素比較,具有耐受性更好、不良反應比較少、出現(xiàn)低血糖的情況較低等優(yōu)點。二甲雙胍可通過各種機制影響血糖水平,包括提高周圍組織對胰島素的敏感性,減少糖異生,最終降低體內血糖水平,減少肝糖原生成[12]。且使用二甲雙胍能有效提高胰島素的敏感度,減少妊娠期的胰島素抵抗,同時不會對新生兒身高、體重等發(fā)育造成不良影響[10]。二甲雙胍規(guī)范用藥情況下,不良反應及嚴重并發(fā)癥很少出現(xiàn)。ZAWIEJSKA等[11]研究顯示,在減少羊水過多、早產、剖宮產發(fā)生率方面,聯(lián)合用藥明顯優(yōu)于單獨使用降糖藥物患者,同時也有利于減少新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病的發(fā)生率,可較好地改善母嬰結局。妊娠期糖尿病患者的血糖水平控制較平穩(wěn),并且在理想范圍水平,可影響新生兒的不良并發(fā)癥,減少病死率。
本研究結果顯示,觀察組經合理運動、規(guī)律飲食及聯(lián)合藥物干預血糖后,孕婦的FBG、2 hPG和HbA1c(反映近期3個月的血糖總體趨勢水平)均控制得當,新生兒不良并發(fā)癥明顯減少,其中胎兒宮內窘迫、新生兒窒息、早產兒、新生兒敗血癥、新生兒缺氧缺血性腦病以及神經系統(tǒng)發(fā)育障礙等疾病的發(fā)生率,均明顯低于對照組(P<0.05),有效改善了新生兒預后。說明妊娠期糖尿病患者早期進行血糖干預對于減少新生兒并發(fā)癥及提高新生兒的生活質量有積極作用。本研究對2周內NBNA評分仍低于37分者隨訪至1歲,觀察其神經系統(tǒng)發(fā)育及生長發(fā)育情況,對異常者及早干預。有研究認為NBNA評分法可以反映新生兒神經系統(tǒng)發(fā)育的狀況和發(fā)展規(guī)律,以及腦損傷后的變化[13]。對生后NBNA評分低的新生兒進行早期干預,對促進其代償性康復、行為能力的提高有重要的臨床意義[14]。
綜上所述,對于妊娠期糖尿病患者的個體化管理,并保障合理規(guī)范有效的血糖干預手段,使產婦血糖水平控制在理想范圍內,胎兒出現(xiàn)新生兒敗血癥、缺血缺氧性腦病等不良預后的機會明顯降低,顯著改善妊娠結局,提高新生兒生活質量,減少病殘率、病死率。妊娠期糖尿病早期血糖干預對母嬰結局影響重大,需積極控制妊娠期糖尿病患者血糖,改善母嬰身心健康。