腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽石癥的臨床效果

何祖明

(鄲城縣人民醫(yī)院急診外科，河南 鄲城 477150)

膽結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病，既往多通過(guò)膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、安全性高等優(yōu)勢(shì)，而成為膽石癥治療標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。隨著醫(yī)務(wù)人員對(duì)膽囊功能認(rèn)知逐漸加深，保膽手術(shù)逐漸得到臨床認(rèn)可與支持，且膽道鏡的成熟為保膽手術(shù)提供了技術(shù)保障，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)(LRCL)逐漸受到臨床關(guān)注，但其具體治療效果仍需進(jìn)一步的臨床數(shù)據(jù)證實(shí)。鑒于此，筆者采用對(duì)比研究的方法探討LRCL治療膽石癥的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄲城縣人民醫(yī)院2018年3月至2020年11月收治的膽石癥患者83例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組41例，男25例、女16例，年齡24～54歲、平均(38.94±6.73)歲，單發(fā)結(jié)石28例、多發(fā)結(jié)石13例；觀察組42例，男23例、女19例，年齡23～56歲、平均(40.11±6.94)歲，單發(fā)結(jié)石27例、多發(fā)結(jié)石15例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)B超、X線檢查確診為膽石癥；2)具有明顯絞痛癥狀；3)無(wú)肝內(nèi)外膽管結(jié)石；4)膽總管、膽囊管暢通；5)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)合并膽囊萎縮，膽囊壁厚度>4 mm者；2)經(jīng)抗炎治療者；3)因其他疾病長(zhǎng)期接受藥物治療者；4)無(wú)法堅(jiān)持隨訪者；5)術(shù)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)者。

1.3 手術(shù)方法

1)對(duì)照組行LC術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，氣管插管行靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉，臍下緣穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，解剖膽囊三角，常規(guī)剝離膽囊，通過(guò)標(biāo)本袋取出。

2)觀察組行LRCL術(shù)：常規(guī)消毒鋪巾，患者取仰臥位，氣管插管行靜脈麻醉聯(lián)合吸入麻醉，臍下緣穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，置入腹腔鏡探查，右上腹置入5 mm Trocar，通過(guò)抓鉗提起膽囊底，腹壁處采用薇喬線懸吊膽囊，穿刺抽出膽汁，膽囊底處切開(kāi)膽囊壁，切口約15 mm，抽出殘余膽汁；置入膽道鏡探查，通過(guò)網(wǎng)籃取出結(jié)石，注意吸凈泥沙樣小結(jié)石；0.9%氯化鈉溶液沖洗膽囊，直至可見(jiàn)新鮮膽汁流出；膽道鏡退出后縫合膽囊壁，包埋漿肌層，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)腹。2組術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組手術(shù)效果、手術(shù)前后血清炎性因子水平、手術(shù)前后膽囊收縮功能及膽囊壁厚度、術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)前后生活質(zhì)量。

1)手術(shù)效果：統(tǒng)計(jì)2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量及住院時(shí)間。2)手術(shù)前后血清炎性因子水平：抽取空腹靜脈血5 mL，離心處理，取上層清液以酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白(CRP)，以Attune NxT流式細(xì)胞儀(賽默飛世爾科技)檢測(cè)中性粒細(xì)胞百分比(NEU)。3)比較2組術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月膽囊收縮功能及膽囊壁厚度。膽囊收縮功能以膽囊收縮率進(jìn)行評(píng)估，膽囊收縮率≥30%表示正常；檢測(cè)方法：通過(guò)B超檢測(cè)空腹膽囊容積(V1)，再檢測(cè)食用油脂食物后30、45、60 min膽囊容積(V2、V3、V4)，比較V1-V2、V1-V3、V1-V4，最小值為膽囊容積縮小值(Vn)，膽囊收縮率=Vn/V1×100%。膽囊壁厚度以B超檢查結(jié)果為準(zhǔn)。4)術(shù)后并發(fā)癥包括膽汁反流性胃炎、腹瀉、膽管損傷等。5)術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分，以消化系統(tǒng)疾病生存質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷(GIQLI)進(jìn)行評(píng)估，共36項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分，總分為0～144分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)效果比較

與對(duì)照組比較，觀察組手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)，住院時(shí)間顯著縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)。2組術(shù)中失血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)效果比較

2.2 2組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

與術(shù)前比較，2組術(shù)后血清CRP、NEU均顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，但術(shù)后組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組手術(shù)前后血清炎性因子水平比較

2.3 2組手術(shù)前后膽囊收縮功能及膽囊壁厚度比較

與術(shù)前比較，2組術(shù)后膽囊收縮率顯著升高，膽囊壁厚度顯著降低，且觀察組術(shù)后上述指標(biāo)變化更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組手術(shù)前后膽囊收縮功能及膽囊壁厚度比較

2.4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后出現(xiàn)膽汁反流性胃炎1例，對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)膽汁反流性胃炎5例、腹瀉2例、膽管損傷1例。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(2.38%)顯著低于對(duì)照組(19.51%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.651，P=0.031)。

2.5 2組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

與術(shù)前比較，2組術(shù)后GIQLI評(píng)分顯著升高，且觀察組術(shù)后GIQLI評(píng)分升高更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組手術(shù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較分

3 討論

膽石癥即膽結(jié)石，發(fā)病率、復(fù)發(fā)率高，可誘發(fā)急性膽囊炎、膽囊穿孔或壞疽、化膿，反復(fù)發(fā)作可促使膽囊萎縮，長(zhǎng)期刺激甚至存在膽囊癌風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。臨床治療膽石癥以手術(shù)切除為主，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡作為微創(chuàng)手術(shù)的代表而廣泛普及，LC術(shù)逐漸取代常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)，效果得到臨床認(rèn)可[4-5]。LC術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、瘢痕不明顯、炎癥反應(yīng)輕微等優(yōu)勢(shì)，但由于未保留膽囊，術(shù)后膽囊功能受到一定影響。膽囊是機(jī)體重要消化器官，基礎(chǔ)作用為調(diào)節(jié)膽道壓力、貯存膽汁，與分泌功能、免疫功能密切相關(guān)，膽囊切除后易出現(xiàn)腹脹、腹瀉、腹痛等癥狀[6]。隨著臨床對(duì)膽囊生理功能認(rèn)知的加深，臨床逐漸提出保膽手術(shù)，而醫(yī)學(xué)影像學(xué)及膽道鏡的成熟為保膽手術(shù)提供了技術(shù)支持。在此背景下，LRCL術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組顯著延長(zhǎng)，住院時(shí)間較對(duì)照組顯著縮短(P<0.05)，術(shù)中失血量及術(shù)后血清CRP、NEU水平與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明LRCL術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，且術(shù)中失血量及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)與LC術(shù)幾乎一致，但術(shù)后康復(fù)時(shí)間較短，其原因可能在于LRCL術(shù)保留膽囊，術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)較快。長(zhǎng)期膽結(jié)石刺激會(huì)導(dǎo)致膽囊收縮功能受損，促使膽囊炎癥發(fā)作，并相互影響形成惡性循環(huán)，造成膽囊壁厚度增加、影響膽囊收縮功能[7-8]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，2組術(shù)后3個(gè)月膽囊收縮率顯著升高，膽囊壁厚度顯著縮小，且觀察組術(shù)后上述指標(biāo)變化更為明顯(均P<0.05)，表明LRCL術(shù)與LC術(shù)比較，可明顯改善膽囊收縮功能，降低膽囊壁厚度。LRCL術(shù)由于保留膽囊，可逐漸降低膽汁中膽固醇濃度，有助于膽囊收縮功能逐漸恢復(fù)[9-10]。同時(shí)，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組低(P<0.05)，提示與LC術(shù)比較，LRCL術(shù)具有更高安全性。另外，術(shù)后3個(gè)月觀察組GIQLI評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明與LC術(shù)相比，LRCL術(shù)對(duì)患者術(shù)后生活質(zhì)量改善更加明顯。

綜上所述，LRCL術(shù)治療膽石癥患者，可促進(jìn)其術(shù)后康復(fù)，改善膽囊收縮功能，減少并發(fā)癥，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。