神經(jīng)阻滯復(fù)合不同麻醉深度的全身麻醉對老年踝關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響

王 旭，劉琦然，潘 堯，梁藝桐，寇增垠，劉國梁

（吉林大學(xué)第二醫(yī)院麻醉科，長春 130041）

近年來，術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）的發(fā)生率逐漸增加，多發(fā)于老年群體。高齡病患術(shù)后POCD的發(fā)病率為46.85%[1]。POCD作為一種思維過程障礙，不僅會對言語和視覺記憶造成一定的損傷，還會對患者的預(yù)后和生活質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響。目前，POCD的機(jī)制還不是非常的明確。研究[2]顯示，麻醉深度與POCD的發(fā)生有密切的關(guān)系。研究[3]顯示，神經(jīng)阻滯麻醉對于術(shù)后認(rèn)知功能有較小的影響，是目前臨床中常用麻醉方式。本研究觀察老年踝關(guān)節(jié)手術(shù)中不同BIS監(jiān)測下的全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯的聯(lián)合麻醉下對術(shù)后認(rèn)知功能性的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年12月－2018 年12月在我院擇期接受踝關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者70例作為觀察對象，依據(jù)患者意愿選擇不同的麻醉深度分為A組和B組，各35例。A組，男23例，女12例，年齡范圍62～76歲，平均年齡（62.43±1.69） 歲。體質(zhì)量45～74 kg，平均體質(zhì)量（66.43±5.32）kg。美國麻醉優(yōu)勢協(xié)會（ASA）分級：Ⅰ級21例，Ⅱ級14例。B組，男20例，女15例，年齡61～75歲，平均年齡（65.72±1.36）歲。體質(zhì)量44 ～75 kg，平均體質(zhì)量（67.22±6.09）kg。ASA分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級12例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比較性。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）在我院進(jìn)行踝關(guān)節(jié)手術(shù)，且年齡在60歲以上者；2）簽署知情同意書者；3）術(shù)前MMSE評分在24分以上者。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）伴有高血壓等疾病者；2）伴有肝、腎等臟器疾病者；3）伴有嚴(yán)重心血管疾病者。

1.3 麻醉方法

2組入室后進(jìn)行生命體征的密切監(jiān)測，包括血壓、心電及血氧飽和度等。麻醉誘導(dǎo)前10 min，對2組采用相同的神經(jīng)阻滯麻醉方式。在超聲引導(dǎo)下以0.5%羅哌卡因和地塞米松5 mg各20 mL的混合液行股神經(jīng)和腘窩神經(jīng)阻滯麻醉。阻滯后采用針刺平面的方法確定手術(shù)切口范圍阻滯完全（患者訴針刺手術(shù)范圍的疼痛VAS評分＜3分）。上述操作完畢后，對2組實施不同的麻醉深度。A組采用神經(jīng)阻滯復(fù)合腦電雙頻指數(shù)（BIS術(shù)中維持范圍55～65）低麻醉深度進(jìn)行全身麻醉，B組采用神經(jīng)阻滯復(fù)合腦電雙頻指數(shù)（BIS術(shù)中維持范圍40～50）高麻醉深度進(jìn)行全身麻醉。麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖0.05 mg·kg-1、順式阿曲庫銨0.15 mg·kg-1、依托咪酯 0.15 mg·kg-1、芬太尼 2 ug·kg-1順序誘導(dǎo)，至肌肉松弛后插入喉罩，連接麻醉呼吸機(jī)予機(jī)械通氣。持續(xù)予丙泊酚，微調(diào)丙泊酚泵注速率以降至目標(biāo)設(shè)定的BIS值，分次靜脈給予肌松藥順式阿曲庫銨，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定且不高于基礎(chǔ)值的±20%。手術(shù)將完成時終止丙泊酚的泵注，等患者出現(xiàn)規(guī)律的自主呼吸并且潮氣量達(dá)到正常范圍時，靜脈給予阿托品1 mg和新斯的明2 mg的混合液拮抗殘留的肌松效應(yīng)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)主要包括麻醉時間、補(bǔ)液量以及出血量。同時對術(shù)后1、2、3 d不同時間點下POCD的發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計，對術(shù)前和術(shù)后1、2、3 d不同時間點下的MMSE評分情況進(jìn)行分析。MMSE評分在24分以下表示發(fā)生POCD，評價分?jǐn)?shù)越高表明認(rèn)知功能性越完備。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0軟件對計數(shù)資料、計量資料進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，使用（%）、均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用χ2檢驗、t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組麻醉時間、出血量、補(bǔ)液量比較

見表1。

表1 2組麻醉時間、出血量、補(bǔ)液量比較（±s，n= 35）

表1 2組麻醉時間、出血量、補(bǔ)液量比較（±s，n= 35）

組別 麻醉時間/min 出血量/mL 補(bǔ)液量/mL A組 218.22±13.31 411.36±158.71 2 567.53±478.65 B組 220.41±14.17 413.53±160.11 2 611.32±475.74

2.2 2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較

見表2。

表2 2組認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較（n= 35） 例（%）

2.3 2組麻醉前后MMSE評分比較

見表3。

表3 2組麻醉前后MMSE評分比較（±s，n = 35）分

表3 2組麻醉前后MMSE評分比較（±s，n = 35）分

注：與術(shù)前比較，# P＜0.05；與B組比較，△P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后2 d 術(shù)后3 d A 組 28.24±1.22 23.52±1.43#△ 24.12±1.57 #△ 25.55±1.21#△B組 28.41±1.25 20.21±1.35# 22.61±1.45# 23.01±1.18#

3 討論

隨著我國人口老齡化，老年患者機(jī)體器官功能正逐漸減退，需開展踝關(guān)節(jié)手術(shù)的老年病患逐漸增多[4]。在順利完成手術(shù)的過程中，全身麻醉扮演著重要的角色。POCD是老年患者全身麻醉手術(shù)后常出現(xiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5]。目前，POCD發(fā)生機(jī)制與諸多因素有關(guān)，如高齡、手術(shù)、麻醉藥物以及麻醉深度等?，F(xiàn)有文獻(xiàn)關(guān)于POCD與麻醉深度的研究鮮有報道，且研究結(jié)果不盡一致。

本研究證實，在麻醉時間、補(bǔ)液量以及出血量方面，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在POCD發(fā)生率方面，A組不同時間點的發(fā)生率均低于B組（P＜0.05）；在MMSE評分情況，2組術(shù)后各個時間點的評價分?jǐn)?shù)均小于手術(shù)前（P＜0.05）；A組術(shù)后評分高于B組（P＜0.05）。BIS術(shù)中維持范圍55～65麻醉深度，并將其與神經(jīng)阻滯聯(lián)合，其在降低POCD發(fā)生率方面以及減少對認(rèn)知功能影響方面均有顯著的價值[6-7]。因此，值得在臨床中應(yīng)用和推廣。這主要是由于在神經(jīng)組織麻醉下，其對于人體組織和系統(tǒng)的不良影響較小，同時在55～65麻醉深度下還能夠降低老年患者對手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，因而能夠較好地降低POCD的發(fā)生。目前，臨床中在對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測的過程中，采用的手段主要有BIS、Narcotrend腦電意識深度監(jiān)測指數(shù)以及聽覺誘發(fā)電位指數(shù)等。BIS已在多個領(lǐng)域體現(xiàn)出了較好的價值。采用BIS對麻醉深度進(jìn)行監(jiān)測，有助于避免麻醉過深與預(yù)后評估等。BIS監(jiān)測的結(jié)果在0～100范圍內(nèi)，數(shù)值越高顯示患者機(jī)體大腦皮層受抑制的情況越輕。本研究認(rèn)為，55～65麻醉深度對認(rèn)知功能的影響較小。研究[8]的研究結(jié)果與本文一致。這主要是由于神經(jīng)阻滯麻醉方式在臨床應(yīng)用中具有效果好、恢復(fù)快等諸多優(yōu)勢。同時，在55～65麻醉深度下，會起到降低腦代謝率的作用，進(jìn)而產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。另外，在復(fù)合作用下，還能夠避免麻醉藥物的過量使用。因此，能夠減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)病率。

綜上所述，神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉深度在55～65范圍內(nèi)的全身麻醉，不僅能夠降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，而且對認(rèn)知功能的影響較小，應(yīng)用價值較高，值得臨床推廣。