表達性寫作對非計劃ICU入住患者配偶心理應(yīng)激的影響

唐 龍 張源慧 王鳳艷 趙曉娟 唐 琳

非計劃入住ICU是一種嚴重不良事件，包括麻醉誘導(dǎo)前無術(shù)后轉(zhuǎn)入計劃而術(shù)中或術(shù)后轉(zhuǎn)入、他科患者病情不能維持12 h必須轉(zhuǎn)入ICU，年齡增長、充血性心力衰竭、糖尿病、肝臟疾病或生命體征異常等病情臨床惡化，以及藥物引發(fā)的疾病、環(huán)境事件、對患者評估、診斷或監(jiān)護不足、外科無程序化評估等醫(yī)源性事件都與非計劃相關(guān)，這一群體更容易出現(xiàn)心臟驟停、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭或圍手術(shù)期死亡，對患者本人是創(chuàng)傷性的事件，對其近親特別是配偶而言也是一段侵入性記憶，即使出院6個月后，其配偶仍避免回憶。表達性寫作（EW）是屬于簡短心理社會干預(yù)，經(jīng)典EW是連續(xù)3天內(nèi)每天20 min寫作關(guān)于壓力或創(chuàng)傷經(jīng)歷，被證明是人們保持社交活動和尋求社會支持的重要手段，近期效果明顯。應(yīng)激是動態(tài)過程，中國傳統(tǒng)以家庭為中心，配偶并不是簡單的“訪客”，他們與患者生活，無預(yù)兆入住ICU，配偶表現(xiàn)出焦慮、抑郁、壓力癥狀、難以理解醫(yī)務(wù)人員提供的信息，這一群體需改變職能和角色維持日常生活。目前大部分表達性書寫應(yīng)用在臨床患者中，對患者配偶心理應(yīng)激研究較少。本研究將表達性寫作應(yīng)用到非計劃入住的ICU患者伴侶應(yīng)激干預(yù)中，取得較滿意效果，現(xiàn)匯報如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象 以便利抽樣法于2018年1月-2019年10月，選擇綜合ICU的非計劃入住患者配偶為研究對象，按歷史對象研究法分為對照組（2018年1月-12月）和實驗組（2019年1月-10月）。①納入標準：年齡18歲以上；已婚；首次入住ICU；入住ICU時間≥1 d；非臨終狀態(tài)、惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移、心搏驟停復(fù)蘇者。配偶納入標準：神志正常，溝通和讀寫無障礙；承擔主要照顧責(zé)任和醫(yī)療決策；知情同意，自愿參與本次研究；既往無精神類疾病或精神障礙者。②排除標準：術(shù)前已簽轉(zhuǎn)ICU同意書；病房簽署轉(zhuǎn)ICU同意書后轉(zhuǎn)入；夫妻分居或異地超過3個月；家庭成員有ICU入住史；家庭半年內(nèi)經(jīng)歷重大變故，如大手術(shù)、交通事故、災(zāi)害、惡性腫瘤、喪親等；研究期間患者死亡或放棄治療出院；配偶中途退出。最終納入104例研究對象，其中對照組和實驗組各52例，兩組研究對象的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（見表1）。

表1 兩組研究對象的一般資料比較（±s）

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對照組 以患者家庭為中心，由ICU醫(yī)師和護士分別進行一對一的面對面談話，內(nèi)容包括治療護理措施、半開放探視計劃、溝通方式等，指導(dǎo)配偶如何獲得信息、如何與患者交談、如何探視、如何咨詢、如何共同決策、如何參與多學(xué)科查房、如何參與早期活動、如何參與營養(yǎng)治療等。同時針對患者或配偶需求，通過微信、電話了解患者過去、現(xiàn)狀、將來的生活影響、心理處境、壓力應(yīng)對等。

1.2.2 實驗組 在對照組基礎(chǔ)上增加表達性寫作。干預(yù)前由熟練表達性寫作的心理咨詢師對小組和ICU護士培訓(xùn)，內(nèi)容包括表達性寫作的背景、原理、方式、處置、評價，由心理咨詢師負責(zé)質(zhì)量。①寫作時機：患者入住ICU后，第一個8 h內(nèi)，建議配偶完成首次表達性寫作，一般在探視后1 h內(nèi)，地點可以為ICU會客室或醫(yī)院的小花園，如果在非醫(yī)療環(huán)境中寫作，盡量選擇一個相對安靜的空間（如書房、咖啡廳）；可以選擇傳統(tǒng)的手寫文字，也可以是電子寫作或者在線寫作，每次寫作時間控制在15～20 min，每天1～2次。②寫作內(nèi)容：包括表達書寫、敘事輔導(dǎo)、意義構(gòu)建3個循環(huán)。表達書寫：配偶用文字語言表達和寫出自己壓力或創(chuàng)傷經(jīng)歷，可以是任何感知、想法、體會或信念；敘事輔導(dǎo)：寫作中認知和反思，并標記和理解情緒，引導(dǎo)自我探索內(nèi)心深處情感和想法，包括父母、愛人、朋友或親戚關(guān)系，與過去、現(xiàn)狀或未來的關(guān)系，或與曾經(jīng)是誰、想成為誰或你現(xiàn)在是誰等問題相關(guān)，允許從幼稚到深入的敘述；意義構(gòu)建：總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并做好計劃，最終轉(zhuǎn)化觀念，始終圍繞對事件的“最深刻想法和感受”“對生活的影響”“未來有什么打算”3個主題，詞匯建議積極或者中性的情感詞。每次可以寫相同問題或經(jīng)歷，或每天寫不同主題。如書寫事件時感到太痛苦或無法承受，建議選擇小壓力事件。③寫作處置：建議配偶將寫作內(nèi)容分享給患者本人或者（和）ICU醫(yī)生/護士。必要時由醫(yī)務(wù)人員念給患者聽或患者轉(zhuǎn)清醒后親自閱讀，以便患者了解“我不在的這段時間，他（她）發(fā)生了什么？”，醫(yī)務(wù)人員也便于滿足個性化的需求和針對性的心理疏導(dǎo)。此外，如果允許，可以將寫作內(nèi)容制作成圖冊分享展示；如果拒絕分享，配偶自行保管或銷毀，保持機密性和親密性。

1.3 評價指標 采用親屬應(yīng)激量表（RSS）評價配偶心理應(yīng)激水平。RSS包括在與患者關(guān)系中所體驗的心理痛苦（6個條目）、生活被擾亂的程度（5個條目）、因患者出現(xiàn)負性情感的程度（4個條目）3個維度15個條目。采用3級評分，其中“無”=0分、“有時或有些”=1分、“常常或很多”=2分，總得分0～30分，得分越高表示個體的心理應(yīng)激水平越高。

1.4 資料收集 由護士收集資料；干預(yù)前、轉(zhuǎn)科時發(fā)放問卷，配偶根據(jù)自己的主觀感受自行填寫，護士協(xié)助。問卷回收率100%。

2 結(jié) 果

干預(yù)后，實驗組配偶的RSS得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。見表2。

表2 兩組配偶RSS得分比較（±s，分）

3 討 論

ICU患者配偶痛苦有很多原因，住院陪伴、社會功能、經(jīng)濟影響、溝通質(zhì)量差、決策負擔、疾病未來不確定等，三分之二家屬焦慮，經(jīng)歷抑郁癥和創(chuàng)傷后應(yīng)激，與交流頻率、信息支持、醫(yī)務(wù)人員技能等呈負相關(guān)，如何有效以患者-家庭為中心的有效高于成為參與ICU醫(yī)療決策的研究重點。從表2結(jié)果可見，干預(yù)后，患者配偶的心理應(yīng)激水平均降低，表達性寫作在改善非計劃入住ICU患者配偶心理應(yīng)激優(yōu)勢更明顯。

3.1 表達性寫作強化以患者家庭為中心 良好溝通是ICU滿意度基石，患者家屬更想了解患者的健康狀況，但他們的共享決策、主動溝通、護理價值等認知存在極大的差異性，并不總能提高其家屬對護理質(zhì)量的感知和改善成員心理應(yīng)激。健康教育是一個簡單、有用手段，信息交互不再單純重視醫(yī)療問題，而是意識到患者屬于一個家庭、一個社區(qū)和一種生命或文化的特殊形式。此外，將配偶納入醫(yī)療決策，以口頭、面對面、無障礙的網(wǎng)絡(luò)交流提供壓力管理訓(xùn)練，擴展了配偶關(guān)注點，減輕他們的壓力，緩解了心理應(yīng)激，改善ICU患者照顧者急慢性心理健康結(jié)局。同時，明確、透明、適當?shù)姆绞浇涣?，三方更好理解，也避免不合理的固?zhí)，確保配偶愿望和價值觀得到尊重，解決了醫(yī)療團隊內(nèi)部沖突的根源，減弱了ICU人員的疲勞風(fēng)險。而且解讀寫作過程中，能夠再一次表達對患者的安撫，使護理更具人性化。

3.2 表達性寫作強調(diào)配偶情緒暴露 配偶寫下一個特定事件，通過構(gòu)建自己思想和情感過程來更好理解與體驗情感，包括以前經(jīng)歷過的積極事件、與疾病相關(guān)積極情緒、創(chuàng)傷體驗感知益處、積極展望的未來等，可以洞察自我行為、思想、情感，是獨特的、個體的，即重復(fù)暴露。同時，使用語言表達情感，通過調(diào)節(jié)視覺皮層和大腦結(jié)構(gòu)活動，在信息發(fā)送者和感知者中誘發(fā)情緒，形成非語言刺激的感知，分享看到、讀到、聽到、使用的詞匯，既有思想情感語言表達，也有應(yīng)對行為，可以調(diào)節(jié)個人情感加工過程，有助于反映和表述自己的感受，也是一種宣泄，也可以說帶來某些結(jié)束。因此，通過寫作行為，將自己的想法和感受組織成連貫的敘述，深層思考和情感的簡單暴露相結(jié)合，更好地理解自己的負面經(jīng)歷，隨著情感和認知反應(yīng)的重新闡述以及自身身份的恢復(fù)，改變了對事件的情感感知，鼓勵自我理解和理解過去經(jīng)歷，緩解了生理和心理癥狀。

3.3 表達性寫作減輕配偶心理應(yīng)激 患者和照料者生活中最緊張的因素與疾病本身無關(guān)，往往是不被特別關(guān)注的生活事件。表達性寫作屬于通過加強對事件情感和認知加工來提高心理健康水平的寫作干預(yù)方式，經(jīng)典的表達性寫作規(guī)范是在2周內(nèi)進行3次20分鐘的寫作，可以每天寫相同的問題或經(jīng)歷，或每天寫不同主題。本研究不拘泥于常規(guī)寫作，配偶可根據(jù)自己實際，開放性地寫作，任何時間、任何地點、任何方式都可以，可以在家里完成（電腦或手寫），拼寫或語法并不重要，不管頻率或次數(shù)如何，書寫的情感詞語是積極的、中性的或是消極的，對事件的“最深刻想法和感受”并不是一個無實體的認知過程，而是一個促進身心互動的具體過程。而且，提供表達書寫、敘事輔導(dǎo)、意義構(gòu)建3個環(huán)節(jié)不斷的循環(huán)，認知又會發(fā)生變化，有助于澄清和解決問題，有利于個體走出情緒困擾和緩解消極情緒，總體上配偶會持有積極的態(tài)度，壓力減輕了。一項多中心研究結(jié)果顯示，277例腎癌患者完成了為期10天的表達性寫作研究，至少1天的寫作干預(yù)，可以改善其抑郁癥狀的認識和社會支持，與本研究結(jié)果改善個體的心理應(yīng)激基本一致。

綜上所述，ICU護理是一個多學(xué)科和跨學(xué)科的專業(yè)，為嚴重危及生命但可治療的患者提供全面的護理，需要非常密集的人力、物力、財力的投入，才能實現(xiàn)有效的、最新的、以患者為中心的護理工作創(chuàng)新。表達性寫作是一種簡單的、潛在的、廉價的治療性干預(yù)措施，提供與配偶依戀方式相適應(yīng)的溝通和情感支持，降低了非預(yù)期入住ICU的患者配偶的心理應(yīng)激水平。