CBL聯(lián)合多學(xué)科病例討論在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層培養(yǎng)中的應(yīng)用

邵麗潔 李東旭 汪梅朵 王 科 榮 榮 汪國(guó)生,2 周 莉

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡(jiǎn)稱規(guī)培）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的必由之路，規(guī)培醫(yī)生通過在各個(gè)科室輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，將局限的單學(xué)科知識(shí)逐步融合，建立臨床思維，系統(tǒng)學(xué)習(xí)疾病的診治。內(nèi)科規(guī)培面臨輪轉(zhuǎn)科室多、帶教項(xiàng)目多、時(shí)間緊、任務(wù)重等問題，如何在短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行高效的臨床帶教是目前規(guī)培教學(xué)中面臨的難題。雖然大多數(shù)學(xué)員在進(jìn)入規(guī)培時(shí)已有一定的理論和實(shí)踐知識(shí)的儲(chǔ)備，但仍不能靈活運(yùn)用各學(xué)科知識(shí)綜合地去解決臨床問題，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教學(xué)以老師為主體，不同層次的學(xué)員接受的教學(xué)相同，難以做到因材施教，且教學(xué)方式以疾病系統(tǒng)為主線由教師講授，而臨床實(shí)際所遇到的病例難以如書本那樣典型，故學(xué)生理解、應(yīng)用的效果較差。基于案例的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以病例為導(dǎo)向的新型教學(xué)模式，教師通過臨床具體病例向?qū)W生講解疾病的診療，教學(xué)形式更加生動(dòng)，有利于學(xué)生理解，同時(shí)教學(xué)過程中以學(xué)生為主體，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)動(dòng)力。多學(xué)科病例討論教學(xué)法（interdisciplinary case discussion teaching，ICDT）以涉及多學(xué)科診療的病例為學(xué)習(xí)目標(biāo)，采用多學(xué)科討論的形式，由帶教老師進(jìn)行引導(dǎo)，對(duì)疾病進(jìn)行多角度分析，可激發(fā)學(xué)員主動(dòng)思考，對(duì)涉及多學(xué)科疾病的診斷及鑒別診斷能有更深的認(rèn)識(shí)，可有效訓(xùn)練臨床思維和獨(dú)立處理疾病的能力，有利于臨床知識(shí)的掌握。本研究探索了CBL聯(lián)合ICDT在內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層培養(yǎng)中應(yīng)用的可行性，并與傳統(tǒng)教學(xué)法相比較，對(duì)其臨床教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2018年1月-2019年11月在中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員作為研究對(duì)象，共217人，學(xué)員來自專業(yè)型研究生（75名，34.6%）、社會(huì)規(guī)培學(xué)員（113名，52.1%）及本院職工（29人，13.4%），學(xué)員中本科學(xué)歷者188人，碩士學(xué)歷29人（13.4%）。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 將規(guī)培學(xué)員分為專業(yè)型研究生、社會(huì)規(guī)培學(xué)員、本院職工三類，這三類學(xué)員均接受傳統(tǒng)教學(xué)，并分批接受CBL+ICDT（多學(xué)科病例討論）教學(xué)。本研究采取自身對(duì)照的方法，在教學(xué)結(jié)束后對(duì)學(xué)員進(jìn)行考試，并以問卷的形式收集學(xué)員對(duì)不同教學(xué)方式的滿意度，評(píng)估教學(xué)效果。

1.2.2 對(duì)照組 教學(xué)模式為傳統(tǒng)教學(xué)法，即帶教老師以小講座、教學(xué)查房的形式對(duì)該科室常見病、多發(fā)病進(jìn)行講解，每周1～2次課，每次課時(shí)90～120分鐘。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組 教學(xué)模式為CBL聯(lián)合多學(xué)科病例討論，具體如下：①CBL教學(xué)方案：由帶教老師選擇典型病例（每周1次），針對(duì)某種疾病對(duì)規(guī)培學(xué)員進(jìn)行理論教學(xué)。規(guī)培學(xué)員結(jié)合具體病例分組就該疾病的診療進(jìn)行討論，學(xué)員代表匯報(bào)討論結(jié)果。最后由老師對(duì)學(xué)員表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，并引導(dǎo)學(xué)員掌握本科室常見病、多發(fā)病的診療。②ICDT：對(duì)涉及多學(xué)科診療的典型病例由內(nèi)科基地牽頭組織多學(xué)科病例討論會(huì)。會(huì)前，各個(gè)學(xué)員對(duì)討論病例進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的查閱和學(xué)習(xí)，明確自己的想法和觀點(diǎn)。會(huì)中，由學(xué)員代表制作PPT就病史、相關(guān)文獻(xiàn)閱讀、診療思路及新進(jìn)展等方面進(jìn)行匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)全體規(guī)培學(xué)員參與討論。最后由各科室老師結(jié)合各專科對(duì)病例進(jìn)行分析、總結(jié)，并點(diǎn)評(píng)學(xué)員表現(xiàn)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)估 ①理論考試：包括基礎(chǔ)知識(shí)及病例分析題，標(biāo)準(zhǔn)化試題。②總體教學(xué)滿意度：就傳統(tǒng)教學(xué)模式及CBL+ICDT教學(xué)模式進(jìn)行總體教學(xué)滿意度評(píng)價(jià)，滿意度分為滿意和不滿意。③問卷調(diào)查：兩種教學(xué)法教學(xué)后，學(xué)員就自主學(xué)習(xí)能力提升、基礎(chǔ)知識(shí)鞏固、臨床思維指導(dǎo)、專業(yè)知識(shí)拓展四個(gè)方面進(jìn)行滿意度評(píng)價(jià)，滿意度分為滿意和不滿意。

2 結(jié) 果

共回收208份有效問卷，分析如下：

2.1 理論考試成績(jī) 接受傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員答題正確率為81.3%，參加CBL+ICDT教學(xué)的學(xué)員正確率為92.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 總體教學(xué)滿意度 接受傳統(tǒng)教學(xué)法的學(xué)員答題正確率為71.9%，參加CBL+ICDT教學(xué)的學(xué)員正確率為98.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 問卷調(diào)查情況 三類學(xué)員對(duì)CBL+ICDT教學(xué)的滿意度均比傳統(tǒng)教學(xué)法高。對(duì)于專業(yè)型研究生，在自主學(xué)習(xí)能力提高、專業(yè)知識(shí)拓展方面方面實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組滿意度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于社會(huì)規(guī)培學(xué)員，在自主學(xué)習(xí)能力提高、基礎(chǔ)知識(shí)鞏固、臨床思維指導(dǎo)、專業(yè)知識(shí)拓展方面的滿意度較對(duì)照組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)于本院職工，雖CBL+ICDT教學(xué)的滿意度率較對(duì)照組高，但僅專業(yè)知識(shí)拓展的滿意度較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。規(guī)培學(xué)員對(duì)教學(xué)活動(dòng)的意見主要集中在增強(qiáng)老師和學(xué)員互動(dòng)，加強(qiáng)老師對(duì)問題的分析等方面。

表1 問卷調(diào)查結(jié)果比較 例(%)

3 討 論

內(nèi)科是一門多系統(tǒng)綜合性學(xué)科，臨床醫(yī)生不僅需要扎實(shí)的理論知識(shí)，還需要開放性的思維，能夠?qū)⒍鄬W(xué)科理論知識(shí)與實(shí)際很好地結(jié)合，用于解決臨床問題。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生轉(zhuǎn)向臨床醫(yī)生必不可少的環(huán)節(jié)，如何提升內(nèi)科規(guī)培醫(yī)生的臨床診療能力和臨床思維，并將臨床各科室知識(shí)融會(huì)貫通是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的教學(xué)重點(diǎn)。

CBL是以病例為導(dǎo)向，通過病例引出問題，老師引導(dǎo)學(xué)員圍繞問題進(jìn)行相互討論、學(xué)習(xí)，對(duì)病例進(jìn)行分析，提出自己診斷和診療思路，同時(shí)提高學(xué)員的表達(dá)與分析能力，通過這一教學(xué)方式主要實(shí)現(xiàn)規(guī)培大綱要求掌握的常見疾病的診療。多學(xué)科病例討論主要通過分析涉及多學(xué)科的疑難病例或典型病例，引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員對(duì)病例進(jìn)行深入分析、診斷和鑒別診斷、拓寬臨床視野，訓(xùn)練診斷思維，同時(shí)還打破了學(xué)科界限，將疾病診療、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查等相關(guān)知識(shí)綜合運(yùn)用，有助于規(guī)培學(xué)員培養(yǎng)疾病全局觀、整體觀、學(xué)會(huì)抓住主要矛盾。本研究將CBL聯(lián)合ICDT教學(xué)法應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，并且針對(duì)不同來源學(xué)員進(jìn)行分層培養(yǎng)，將傳統(tǒng)的“以教為主”的教學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)為主”，以學(xué)生為中心，老師作為輔助，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。同時(shí)開展多學(xué)科病例討論，讓學(xué)員多方面思考臨床問題，學(xué)習(xí)就問題查找文獻(xiàn)、尋找解決辦法，從不同科室的角度去進(jìn)行臨床探究，從而提升學(xué)員的整體能力。在教學(xué)效果評(píng)估中，以問卷形式的多項(xiàng)選擇更受學(xué)員青睞。

在本研究中，就專業(yè)型研究生來說，CBL+ICDT教學(xué)法對(duì)自主學(xué)習(xí)能力提高、基礎(chǔ)知識(shí)鞏固、專業(yè)知識(shí)拓展三方面滿意度較高（P＜0.05），而臨床思維指導(dǎo)滿意度較低（P＞0.05），這可能因?yàn)閷I(yè)型研究生接觸臨床時(shí)間較短，對(duì)臨床思維尚未形成，而研究生更注重學(xué)術(shù)性知識(shí)的掌握，對(duì)臨床知識(shí)相對(duì)欠缺。就社會(huì)規(guī)培學(xué)員來說，學(xué)員對(duì)CBL+ICDT教學(xué)法中四項(xiàng)能力滿意度均較高（P＜0.05），可能由于這部分學(xué)員均為本科生，大多數(shù)人以后工作定向?yàn)榛鶎俞t(yī)院，相比枯燥的理論知識(shí)，以病例為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)更直觀、感性，接受度更高。就本院職工來說，由于在院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)院內(nèi)各種教學(xué)模式均熟悉，雖實(shí)驗(yàn)組總體滿意率較高，但在四項(xiàng)能力提高方面對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本研究中，所有學(xué)員對(duì)CBL+ICDT教學(xué)法的滿意率較傳統(tǒng)教學(xué)法更高，且理論試題正確率更高。這提示：首先，有助于學(xué)員養(yǎng)成自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提升學(xué)生對(duì)疾病的分析能力。第二，有助于提升學(xué)員的交流溝通能力。第三，將CBL教學(xué)法和ICDT相互融合應(yīng)用于內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，可以在掌握單科常見病、多發(fā)病的基礎(chǔ)上，自主查找文獻(xiàn)，尋找涉及多學(xué)科疑難病例的解決辦法，開拓了學(xué)員的眼界，優(yōu)化了對(duì)學(xué)員臨床思維的培養(yǎng)，能在短時(shí)間內(nèi)讓學(xué)員對(duì)病例有一個(gè)多維度的認(rèn)識(shí)。第四，針對(duì)不同來源學(xué)員特點(diǎn)進(jìn)行分層培養(yǎng)，可以結(jié)合學(xué)員特點(diǎn)，激發(fā)其自主學(xué)習(xí)動(dòng)力。但在實(shí)施過程中，仍有許多問題，如：帶教老師能力（臨床基礎(chǔ)知識(shí)、臨床診療能力）的培養(yǎng)還存在不足，如何協(xié)調(diào)和統(tǒng)籌教學(xué)時(shí)間以及選取合適的教學(xué)病例、如何增強(qiáng)學(xué)員與學(xué)員之間以及學(xué)員與老師之間的互動(dòng)等，仍需要我們?nèi)ブ鸩浇鉀Q。

綜上所述，CBL聯(lián)合ICDT教學(xué)法對(duì)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層培養(yǎng)的開展有積極作用，相對(duì)于傳統(tǒng)教學(xué)法有更好的教學(xué)效果及學(xué)員滿意度，值得應(yīng)用和推廣。