口腔癌手術(shù)部位感染與抗生素預(yù)防相關(guān)的危險(xiǎn)因素分析

陶 園 薛浩偉 董 露 歷凱玥 蘇世恒 趙 麗 薛 浩 后 軍

抗生素耐藥問(wèn)題越來(lái)越引起人們的重視，如何精準(zhǔn)、高效地使用抗菌藥物，也是口腔頜面外科一個(gè)重要的臨床課題。口腔癌發(fā)病率逐年增高，目前，手術(shù)治療仍是口腔癌最主要的治療方法，手術(shù)部位感染（surgical site infection，SSI）是其最常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥。SSI的發(fā)生不僅延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用，也是影響皮瓣成活的關(guān)鍵因素之一。近年來(lái)，探究口腔癌術(shù)后SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素受到學(xué)者們的廣泛重視，以往的此類(lèi)研究多集中在流行病學(xué)和手術(shù)相關(guān)因素的研究，對(duì)抗菌藥物使用因素的研究較少?？谇皇侨梭w五大菌庫(kù)之一，抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用使口腔癌手術(shù)術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)從80%下降到10.9%～45%，但學(xué)界關(guān)于其抗菌藥物種類(lèi)的選擇及使用時(shí)長(zhǎng)仍存在爭(zhēng)議。本課題結(jié)合以往研究成果，從患者個(gè)體因素、手術(shù)因素、圍手術(shù)期抗菌藥物使用因素3個(gè)方面細(xì)化為25個(gè)具體指標(biāo)進(jìn)行單因素和多因素的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，探究口腔癌患者手術(shù)部位感染與抗生素預(yù)防相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為降低口腔癌SSI發(fā)生率及臨床合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年7月1日-2020年6月30日于本醫(yī)院首診并行手術(shù)治療、術(shù)前無(wú)放療、經(jīng)術(shù)后常規(guī)病理證實(shí)為惡性腫瘤、臨床資料記錄完整的214例口腔癌患者的病歷，以術(shù)后是否出現(xiàn)SSI為結(jié)果變量，采用1999版美國(guó)CDC醫(yī)院感染檢測(cè)系統(tǒng)中對(duì)手術(shù)部位感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.2 分析方法 統(tǒng)計(jì)三大方面的內(nèi)容：①患者個(gè)體情況：性別、年齡、糖尿病、高血壓、術(shù)前待床日、BMI、吸煙、飲酒、原發(fā)灶大小、TNM分期、病損部位、鱗癌分化程度、ASA分級(jí)。②手術(shù)治療情況：術(shù)前誘導(dǎo)化療、病損修復(fù)方式、頸淋巴結(jié)清掃術(shù)、頜骨部分/全切術(shù)、鈦板重建術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、國(guó)家院內(nèi)感染監(jiān)控風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)(NNIS)得分、鼻飼飲食、拔除引流管時(shí)間。③圍手術(shù)期抗生素預(yù)防性使用情況：術(shù)前30 min抗生素用藥種類(lèi)，超過(guò)3 h是否追加，術(shù)后用藥種類(lèi)、使用時(shí)長(zhǎng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 病例根據(jù)是否發(fā)生SSI分為兩組，用SPASS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。定量資料采用t檢驗(yàn)（不符合正態(tài)分布時(shí)，采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)Z值），定性資料采用χ檢驗(yàn)；多因素分析采用二分類(lèi)Logistic 回歸分析。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者基本情況及感染率 調(diào)查分析的214例口腔癌患者中，男性110例（51.4%），女性104例（48.6%）；平均年齡（62.37±12.8）歲，術(shù)后發(fā)生SSI者47例（21.96%）。

2.2 單因素分析

2.2.1 患者個(gè)體因素 原發(fā)灶的大小、TNM分期與SSI的發(fā)生有關(guān)。見(jiàn)表1。

表1 口腔癌個(gè)體因素相關(guān)的單因素分析

2.2.2 手術(shù)及抗生素預(yù)防相關(guān)因素 口腔癌個(gè)體因素相關(guān)的單因素分析結(jié)果顯示：行淋巴結(jié)清掃術(shù)、頜骨局部/全切術(shù)、鈦板植入重建術(shù)、氣管切開(kāi)術(shù)、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、NNIS得分、術(shù)前抗菌藥物使用種類(lèi)、鼻飼與SSI的發(fā)生有關(guān)。見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)、抗生素預(yù)防相關(guān)的單因素分析

2.3 多因素分析 把以上與SSI發(fā)生相關(guān)的因素進(jìn)行二分類(lèi)Logistic回歸分析，得出手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)前抗菌藥物使用種類(lèi)是發(fā)生SSI的獨(dú)立因素。見(jiàn)表3。

表3 多因素Logistic 回歸分析結(jié)果

2.4 術(shù)后抗菌藥物使用情況調(diào)查 口腔癌患者術(shù)后抗菌藥物的使用情況見(jiàn)表4。

表4 口腔癌患者術(shù)后抗菌藥物使用情況

3 討 論

SSI的本質(zhì)是圍手術(shù)期發(fā)生在切口或手術(shù)深部或腔隙的感染，感染是由于病原體在宿主體內(nèi)繁殖及侵襲，在生物因子與宿主相互作用下，具有血管系統(tǒng)的活體組織產(chǎn)生以防御為主的一系列全身及局部組織反應(yīng)的疾患。因此，影響病原體種類(lèi)、數(shù)量和機(jī)體抵抗力的因素都可能是SSI發(fā)生的危險(xiǎn)因素，口腔細(xì)菌數(shù)量大，密度高，正確地使用抗菌藥物是降低SSI發(fā)生率進(jìn)而減少醫(yī)院感染發(fā)生率及死亡率最重要可行的措施之一。

3.1 患者個(gè)體因素 我們發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶大小和TNM分期是口腔癌術(shù)后SSI發(fā)生的相關(guān)因素。對(duì)于口腔癌，若在NNIS中加入腫瘤分期這一指標(biāo)，可以為更好的預(yù)測(cè)術(shù)后感染和抗菌藥物的應(yīng)用提供指導(dǎo)。值得注意的是，本研究中未得出糖尿病是術(shù)后感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素，與Belusic-Gobic M等的研究結(jié)果相一致。圍手術(shù)期積極與內(nèi)分泌科室會(huì)診交流，控制血糖水平至可手術(shù)范圍（空腹6～8 mmol/L,餐后9～11 mmol/L），糖尿病并不會(huì)增加患者SSI的發(fā)生概率。

3.2 手術(shù)相關(guān)因素 口腔癌手術(shù)在擴(kuò)大切除原發(fā)灶的同時(shí)，多數(shù)需同期行頸淋巴清掃術(shù)及頜骨切除術(shù)，往往帶來(lái)重要解剖結(jié)構(gòu)和組織的缺失，暫時(shí)性氣管切開(kāi)術(shù)開(kāi)辟了第二術(shù)區(qū)，鈦板等異物植入使細(xì)菌污染風(fēng)險(xiǎn)提高，鼻飼飲食使口腔唾液分泌自潔運(yùn)動(dòng)減少，這些因素均為SSI發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。而在Logistic多因素分析中，發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一般而言，手術(shù)級(jí)別與手術(shù)時(shí)長(zhǎng)成正相關(guān)，但手術(shù)時(shí)長(zhǎng)不僅取決于手術(shù)本身，也取決于術(shù)者自身、術(shù)者之間的分工配合等因素。因此，優(yōu)化手術(shù)流程、提高術(shù)者手術(shù)操作熟練度等盡可能縮短手術(shù)用時(shí)對(duì)于降低SSI非常重要。

3.3 抗菌藥物種類(lèi)選擇 本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前30 min抗菌藥物使用種類(lèi)是SSI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國(guó)CDC指南認(rèn)為：手術(shù)區(qū)域的微生物含量超過(guò)10個(gè)/g會(huì)使發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。對(duì)于清潔-污染手術(shù)，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物對(duì)于減少SSI的作用是肯定的，盡管?chē)?guó)內(nèi)外出版了相關(guān)的指導(dǎo)原則，但對(duì)于口腔癌患者，抗菌藥物具體種類(lèi)的選擇及術(shù)后使用時(shí)長(zhǎng)學(xué)界存在爭(zhēng)議。在本研究中，我科最常用的四種抗生素為頭孢孟多、頭孢替安、美洛西林鈉舒巴坦、氨芐西林鈉舒巴坦，研究得出使用頭孢孟多是SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其他三種之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；頭孢孟多和頭孢替安均為第二代頭孢菌素類(lèi)抗生素，但同類(lèi)藥物，不同品種也可表現(xiàn)出很大差異，相較于頭孢孟多，頭孢替安對(duì)腸桿菌科和肺炎鏈球菌表現(xiàn)出較好的抗菌作用，因其對(duì)細(xì)胞壁粘肽交叉聯(lián)結(jié)的抑制作用較強(qiáng)，對(duì)革蘭氏陰性菌有較強(qiáng)的抗菌活性。美洛西林鈉舒巴坦和氨芐西林鈉舒巴坦為β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗生素，舒巴坦可防止耐藥菌對(duì)青霉素類(lèi)抗生素的破壞，有明顯的協(xié)同作用，使該類(lèi)藥物對(duì)多種革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌均有殺菌作用。近年來(lái)，關(guān)于頜面部惡性腫瘤術(shù)后感染病例的病原學(xué)特征及耐藥性分析的報(bào)道中，革蘭陰性菌的檢出比例升高，應(yīng)動(dòng)態(tài)關(guān)注手術(shù)部位及術(shù)后感染常見(jiàn)病原菌種類(lèi)變化進(jìn)而選擇合適的抗生素，不建議選擇林可霉素、頭孢孟多作為術(shù)前預(yù)防性用藥。

3.4 預(yù)防性抗生素的應(yīng)用時(shí)機(jī) 預(yù)防性用藥需選擇合適的時(shí)機(jī)以保證術(shù)中抗感染藥物在手術(shù)部位維持有效的血藥濃度，研究表明最佳給藥時(shí)機(jī)為切皮前120 min之內(nèi)，若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h或超過(guò)所用藥物半衰期的2倍以上，術(shù)中應(yīng)追加一次；本研究中，214例患者均在術(shù)前30 min開(kāi)始靜脈滴注抗生素；本研究未發(fā)現(xiàn)手術(shù)超過(guò)3 h，是否追加抗生素是SSI發(fā)生的相關(guān)因素。依據(jù)相關(guān)研究，當(dāng)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的濃度接近最低抑菌濃度的4～8倍時(shí)，其殺菌活性表現(xiàn)為部分濃度依賴(lài)性，也可能與β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素的抗生素后效應(yīng)有關(guān)；術(shù)前抗菌藥物使用劑量與術(shù)中3 h是否追加的關(guān)系值得我們進(jìn)一步研究。

3.5 抗菌藥物術(shù)后使用時(shí)長(zhǎng) 關(guān)于口腔癌患者抗菌藥物術(shù)后使用時(shí)長(zhǎng)的問(wèn)題，目前有三種觀(guān)點(diǎn)：①短期（24～48 h）使用。②長(zhǎng)療程（5天）使用。③使用時(shí)長(zhǎng)與拔除引流管的時(shí)間相適應(yīng)。我國(guó)2019年發(fā)布的《中國(guó)手術(shù)部位感染預(yù)防指南》中推薦：不建議因存在切口引流或預(yù)防SSI而延長(zhǎng)圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的使用時(shí)間。本次研究調(diào)查統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，未發(fā)生SSI的患者中，平均預(yù)防性用藥時(shí)長(zhǎng)為術(shù)后（8.41±3.27）天，使用療程較長(zhǎng)，這也是口腔頜面外科普遍存在且亟待解決的共性問(wèn)題；其中，最長(zhǎng)達(dá)19天，最短為2天，這為擔(dān)心縮短抗菌藥物使用時(shí)間會(huì)增加SSI概率的外科醫(yī)生提供借鑒，也為進(jìn)行該方面的病例對(duì)照研究提供參考。

口腔癌發(fā)病率逐年增高，且位于有菌部位消化道的起始端，術(shù)后SSI是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，抗菌藥物的不合理應(yīng)用，使多重耐藥菌不斷產(chǎn)生，術(shù)后感染患者治療難度加大。本研究顯示，214例口腔癌患者，發(fā)生SSI者47例，手術(shù)部位感染率高達(dá)21.96%，與同類(lèi)研究相似，因此臨床應(yīng)引起重視。術(shù)前充分評(píng)估發(fā)生SSI的相關(guān)因素，減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，術(shù)前30 min選擇合適的抗生素，從而降低口腔癌術(shù)后SSI的發(fā)生率。同時(shí)，需要大樣本的病例對(duì)照研究探索口腔癌患者術(shù)后抗菌藥物的最佳使用時(shí)長(zhǎng)，應(yīng)對(duì)抗生素耐藥。