門診手術(shù)安全核查記錄單的設(shè)計與應用

項彩萍 穆 燕

嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度和流程，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式錯誤，是患者十大安全目標之一。隨著門診手術(shù)種類和手術(shù)量的增長，門診手術(shù)患者的安全問題也日顯突出。由于門診手術(shù)涉及的科室多、患者年齡分散，多為局麻手術(shù)，患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式等重要信息術(shù)前不能獲知，醫(yī)護人員對患者的基礎(chǔ)疾病、全身情況缺乏了解，術(shù)前準備不充分，手術(shù)醫(yī)生對手術(shù)風險評估不夠重視，因此易發(fā)生安全事件。如何在緊張的護理工作中防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式錯誤，有效保障門診手術(shù)病人安全，是一個事關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的重要問題。為規(guī)范門診手術(shù)患者安全與術(shù)中護理記錄，2017年1月我科設(shè)計了《門診手術(shù)安全核查記錄單》。此表單將門診手術(shù)安全核查與圍手術(shù)護理記錄整合在一起，對整個手術(shù)過程進行手術(shù)核查和詳細記錄，并在醫(yī)院病案室歸檔保存。現(xiàn)將其臨床應用效果報告如下：

1 門診手術(shù)安全核查記錄單的設(shè)計

1.1 設(shè)計目的 規(guī)范門診手術(shù)安全核查及術(shù)中護理記錄，保障門診手術(shù)患者安全。

1.2 設(shè)計依據(jù) 在遵循相關(guān)法律、法規(guī)的前提下，按照國家衛(wèi)健委簡化護理記錄，減少護士書寫時間要求，結(jié)合《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》(2012年版)、《護理文件書寫規(guī)范》和《手術(shù)室護理實踐指南》中相關(guān)要求。由手術(shù)室科護士長、護士長和科室高年資護士結(jié)合門診手術(shù)流程及護理實踐，對門診手術(shù)安全核查記錄單的內(nèi)容和記錄中可能存在的安全隱患不斷修改、完善并加以改進，護理部進行審核后定稿。

1.3 主要內(nèi)容

1.3.1 術(shù)前評估 由手術(shù)室分診臺護士詢問患者既往史、用藥史及藥物過敏史，女性是否在月經(jīng)期，有無服用抗凝藥等，查看術(shù)前準備是否完善，患者有心腦血管、高血壓病史的需測量生命體征并記錄，若有異常及時報告手術(shù)醫(yī)生，醫(yī)生根據(jù)患者具體情況決定是否手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)安全核查 患者入室前巡回護士與手術(shù)醫(yī)生共同查對手術(shù)患者身份信息、手術(shù)方式、手術(shù)部位標識，對未成年人或無行為能力的老年人需與監(jiān)護人核對，并粘貼標簽于患者前臂，相當于住院的腕帶，麻醉開始前、手術(shù)開始前、手術(shù)結(jié)束后再次分別核對，同時確認術(shù)前準備完成情況。雙方簽名確認并記錄核對的日期、時間。

1.3.3 術(shù)中護理記錄 檢查并評估患者皮膚情況；檢查儀器設(shè)備是否完好；術(shù)中記錄儀器設(shè)備的安全使用情況、術(shù)中病情變化及特殊用藥等。

1.3.4 術(shù)中物品清點 由巡回護士與手術(shù)醫(yī)生遵循術(shù)中手術(shù)物品清點的要求與原則，在手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、縫合皮膚后對臺上所有器械物品進行逐項清點并簽名確認。

1.3.5 術(shù)后交接 術(shù)后督促手術(shù)醫(yī)生將標本交給患者或其家屬（接受者需簽名），并確認手術(shù)標本及時送檢；術(shù)后傷口引流情況、皮膚評估記錄；術(shù)畢交代手術(shù)注意事項并確認患者安全去向。

1.3.6 術(shù)后去向變異 術(shù)后若因病情變化需要住院或急診觀察者，需與病區(qū)護士交接病情、手術(shù)過程、帶回物品、藥品、皮膚、管道及輸液等。

1.4 填寫要求 門診手術(shù)安全核查記錄單由巡回護士如實填寫并簽名，最后手術(shù)醫(yī)生簽名確認，要求用藍黑水筆填寫，書寫要及時、準確、整潔、規(guī)范，語言簡明扼要，不得隨意涂改。門診手術(shù)安全核查記錄單放在門診手術(shù)告知同意書的反面。此表單（正面門診手術(shù)患者告知同意書，反面門診手術(shù)安全核查記錄單）交病案室保存3年。

2 臨床應用效果

2.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年12月使用手術(shù)安全核查記錄單后的門診手術(shù)8910例為實驗組，2015年1月-2016年12月使用核查單前的門診手術(shù)7780例為對照組。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)方式、手術(shù)類別方面比較無差異性。

2.2 通過對兩組患者安全隱患事件比較 核查單使用后患者術(shù)前準備不充分如輔助檢查資料不齊全、因服用了抗凝藥、女性來月經(jīng)等原因?qū)е氯∠中g(shù)、患者身份識別錯誤、物品設(shè)備準備不充分、手術(shù)標本保管不到位或送檢不及時、因詢問患者病史不詳細導致暈血癥者意外暈倒等隱患事件發(fā)生率均顯著低于使用前（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組隱患事件發(fā)生情況比較（例）

2.3 兩組患者術(shù)后滿意度比較 患者術(shù)后滿意度由94.5%上升到99.5%，明顯改善了滿意度，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后滿意度比較(%)

3 討 論

護理文書是指護士在護理活動過程中記錄的文字、符號、圖案等資料，不僅能反映患者病情的動態(tài)變化，也是重要的法律依據(jù)。門診手術(shù)安全核查記錄單是手術(shù)室護理的重要文書，集門診手術(shù)病人術(shù)前評估、手術(shù)安全核查、手術(shù)物品準備及清點、儀器設(shè)備的安全使用、術(shù)中病情觀察與護理記錄于一體，能及時、全面、系統(tǒng)、真實地記錄門診手術(shù)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護理過程。

門診手術(shù)安全核查記錄單規(guī)范了門診手術(shù)安全核查過程，巡回護士及手術(shù)醫(yī)生在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后根據(jù)門診手術(shù)安全核查單的內(nèi)容逐項核查，特別是對未成年人或無行為能力的老年人，按規(guī)定入室前與監(jiān)護人認真仔細核對身份信息、手術(shù)部位、手術(shù)名稱及術(shù)式，佩戴相當于住院腕帶的標簽，規(guī)范并強化了對特殊群體的手術(shù)安全核查，確保小兒及老年人的身份信息及手術(shù)的準確性。同時指導規(guī)范了護士護理行為，提高了對門診手術(shù)患者圍術(shù)期的病情觀察能力，加強對重點患者的觀察和安全管理，降低門診手術(shù)風險發(fā)生。管理者定期對門診手術(shù)安全核查記錄單檢查，可及時發(fā)現(xiàn)問題，針對存在的問題進行討論、分析與總結(jié)，提出整改措施，從而持續(xù)質(zhì)量改進，提升手術(shù)室護理質(zhì)量水平。通過規(guī)范記錄門診手術(shù)及護理過程，也為門診手術(shù)護理行為提供有效的法律依據(jù)，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，可作為書面法律證據(jù)，起到舉證作用，保護醫(yī)患雙方的利益。

經(jīng)過2年多的臨床應用，表明門診手術(shù)安全核查記錄單能規(guī)范手術(shù)室護士的護理行為，持續(xù)改進門診手術(shù)圍手術(shù)期護理質(zhì)量，保障門診手術(shù)安全，提高患者滿意度，適合門診手術(shù)室的應用推廣。