試論特殊時期定點公立醫(yī)院財政補償幾點問題

王彬彬 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院

一、目前財政對公立醫(yī)院財政撥款補助形式

公共支出的其中一種功能是通過公共部門預(yù)算提供產(chǎn)品和服務(wù)的成本，這是常見的公共支出的含義，也就是財政支出，也是公共部門賬戶上陳述的金額；目前財政對公立醫(yī)院財政撥款補助形式其實就是公共支出的這種形式，是政府部門為實現(xiàn)特定的社會經(jīng)濟(jì)活動目標(biāo)，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的一種補償政策[1]。財政部門的公共收支規(guī)劃是通過編制預(yù)算實現(xiàn)的，對公立醫(yī)院來說是通過一般公共預(yù)算實現(xiàn)的，對公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運行提供了巨大的支持，為保持公立醫(yī)院的公益性提供根本的保障，在每一個預(yù)算年度（目前我國從每年的1月1日至12月31日），財政收支結(jié)構(gòu)會反映在預(yù)算表上，包含預(yù)算形式的確定及預(yù)算指標(biāo)的下達(dá)，主要是根據(jù)上一預(yù)算年度的執(zhí)行情況，同時考慮新預(yù)算年度的具體經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)運行情況確定當(dāng)年的預(yù)算指標(biāo)。預(yù)算的完整性特點要求預(yù)算將該預(yù)算年度的全部財政資金經(jīng)濟(jì)活動納入預(yù)算，不存在預(yù)算外的財政收支活動。對于具有公益性質(zhì)的公立醫(yī)院來說，財政部門的一般公共預(yù)算撥款，是公立醫(yī)院重要的資金來源，是醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)能夠平穩(wěn)運行的輸血站，為醫(yī)院提供重要的財力保障，由于業(yè)務(wù)的不斷發(fā)展及通貨膨脹影響（例如根據(jù)2021年5月11日國家統(tǒng)計局城市司高級統(tǒng)計師董莉娟解讀2021年4月份CPI數(shù)據(jù)同比看，CPI上漲0.9%，CPI是在特定一個時期內(nèi)，反映居民家庭一般購買消費品及服務(wù)項目價格水平變動情況的宏觀經(jīng)濟(jì)指標(biāo)），參見中國近十年CPI走勢圖1：

圖1

可以看出我國從2015年至今，消費物價指數(shù)基本呈現(xiàn)上升趨勢。醫(yī)院的各種經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)活動，大到大型醫(yī)療設(shè)備采購，小到培訓(xùn)費差旅費均與CPI息息相關(guān)，尤其是在特殊時期，醫(yī)院的支出不同于正常時期，比如會提高集中轉(zhuǎn)運患者，集中收治患者的概率，會增加隔離的成本、加大消殺成本等導(dǎo)致財政補償也呈逐年遞增趨勢[2]。

二、作為定點公立醫(yī)院在特殊時期財政補償遞增趨勢下仍然存在的幾點問題

（一）特殊時期對醫(yī)務(wù)人員整體收入的影響

按照上述原則，以某市屬三甲醫(yī)院為例（詳見某三甲醫(yī)院財政資金支出占比表）2020年財政預(yù)算撥款與2021年應(yīng)該基本持平，從整體結(jié)構(gòu)上看，2020年財政撥款基本支出年初預(yù)算批復(fù)中（所稱基本支出，是指各部門、各單位為保障其機(jī)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)、完成日常工作任務(wù)所發(fā)生的支出，包括人員經(jīng)費和公用經(jīng)費[3]），可用于人員支出經(jīng)濟(jì)分類的財政資金占比65%左右，用于商品服務(wù)支出經(jīng)濟(jì)分類的財政資金占比35%左右；而在65%的人員支出經(jīng)濟(jì)分類中用于社保繳費及離退休人員支出經(jīng)濟(jì)分類比例約占73%左右，見表1：

表1 某三甲醫(yī)院財政資金基本支出占比表

從表1可以看出，以2020年特殊時期財政撥款比例為例，商品服務(wù)支出占財政撥款指標(biāo)35%、人員支出占65%，其中除社會保障繳費及離退休支出外的部分占17.55%，社會保障繳費占44.97%左右，離退休人員支出占2.5%左右，如圖2所示：

圖2 財政撥款基本支出年初預(yù)算批復(fù)占比圖

圖2說明，在財政年初批復(fù)預(yù)算撥款中，除社會保障繳費及離退休人員支出部分外，有17.55%左右可以用做保障醫(yī)務(wù)人員績效待遇方面支出，由于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員績效待遇水平受到醫(yī)療收入影響，當(dāng)特殊時期，例如2020年的疫情下，作為定點公立醫(yī)院承擔(dān)了應(yīng)對突發(fā)公共應(yīng)急事件的社會職能，醫(yī)療收入平均下降在30%-40%之間，那么為保障一線醫(yī)務(wù)人員的收入待遇不會下滑，一方面財政將追加有限的人員支出資金，另一方面，醫(yī)院要從運行經(jīng)費總轉(zhuǎn)移部分至一線醫(yī)務(wù)人員支出，由此會導(dǎo)致醫(yī)院自有資金緊張，影響日常經(jīng)濟(jì)運行的風(fēng)險加大。

（二）在保持特殊時期狀態(tài)中的沉沒成本增加

沉沒成本在經(jīng)濟(jì)學(xué)中是指由過去決策產(chǎn)生的并與未來決策無關(guān)的成本，已經(jīng)發(fā)生并不可收回的成本，如時間、金錢、精力等。如果作為定點醫(yī)院，根據(jù)疫情初期的判斷，對疫情持續(xù)發(fā)展的情況作出預(yù)測與準(zhǔn)備，進(jìn)入預(yù)警狀態(tài)期間，將會產(chǎn)生沉沒成本。例如在應(yīng)對2020年疫情之初，定點醫(yī)院根據(jù)歷史及平時累積的經(jīng)驗，已經(jīng)產(chǎn)生了一套完整且成熟的應(yīng)急體系，比如隨時根據(jù)疫情進(jìn)展，騰空病區(qū)床位，集中結(jié)算住院費用，安排病人轉(zhuǎn)運，重新調(diào)整人員配置、集中采購應(yīng)急設(shè)備及藥品等，將資源整合為一道能抵御突發(fā)情況的屏障，這些資源整合產(chǎn)生的成本，在未來假設(shè)疫情沒有持續(xù)發(fā)展，或者控制有效的情況下，成為已經(jīng)發(fā)生不可收回的沉沒成本。產(chǎn)生根據(jù)《中華人民共和國預(yù)算法（2014修正版）》，“一般公共預(yù)算是對以稅收為主體的財政收入，安排用于保障和改善民生、推動經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、維護(hù)國家安全、維持國家機(jī)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)等方面的收支預(yù)算”，因此應(yīng)急體系的建立產(chǎn)生的沉沒成本也是組成財政補償?shù)囊徊糠?，也成為?dǎo)致財政補助支出增長的一個因素。

（三）在從特殊時期向復(fù)工復(fù)產(chǎn)中過度的難度及機(jī)會成本的加大

機(jī)會成本在經(jīng)濟(jì)學(xué)中是指在啟用一個決策進(jìn)行的經(jīng)營活動而放棄另一個決策要進(jìn)行的經(jīng)營活動而損失的最大價值。在進(jìn)入特殊時期穩(wěn)定狀態(tài)下，復(fù)工復(fù)產(chǎn)對于定點醫(yī)院來說是需要一個調(diào)整階段來過渡的，在這個過渡期，患者采取觀望態(tài)度，醫(yī)院從應(yīng)急狀態(tài)調(diào)整回正常狀態(tài)后，門診工作量及住院工作量的恢復(fù)要比同期其他醫(yī)院時間更長，過程更緩慢。以一家非定點綜合醫(yī)院與定點醫(yī)院對比來看，在疫情沒有完全結(jié)束前，定點醫(yī)院的社會職能沒有完全恢復(fù)到疫情之前期間，受疫情影響的機(jī)會成本將始終存在于定點醫(yī)院，機(jī)會成本的高低主要取決于疫情控制及反復(fù)的狀態(tài)；由于在特殊時期采購的醫(yī)療設(shè)備，大部分主要針對特殊時期的特殊診療采購專用設(shè)備，在復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，這些設(shè)備的使用、存放、管理，也會產(chǎn)生不同程度的機(jī)會成本，比如一臺專用設(shè)備如果閑置，占地面積有多大，所占地面積如果騰空是否可以開展其他醫(yī)療服務(wù)項目等問題[4]。

三、解決這些問題的建議

（一）參 照Peacock及Wiseman的 公共支出增長時間形態(tài)模型確定財政支出在GDP中占比

時間形態(tài)模式指出了財政支出逐年增長的內(nèi)在因素及外在因素，由于一般公共預(yù)算的性質(zhì)是用稅收為主體產(chǎn)生的財政收入，隨著經(jīng)濟(jì)增長和人民收入的增加，即使稅率不變，稅收收入也會逐年增加，這就是內(nèi)在因素；而在特殊時期，例如在疫情發(fā)生時，公共支出一般由線性上升轉(zhuǎn)為跳躍式上升，以滿足機(jī)會成本及沉沒成本的支出需求，而社會群體在危機(jī)發(fā)生后普遍會認(rèn)識到嚴(yán)重性，例如在疫情發(fā)生后，人們普遍認(rèn)為白衣天使都是戰(zhàn)士，除了為病患解除病痛，也是為了保衛(wèi)國家安全而戰(zhàn)斗，也就是產(chǎn)生了“意識效應(yīng)”，大家普遍認(rèn)為應(yīng)該給予醫(yī)務(wù)人員相應(yīng)的待遇與報酬，這是財政支出增長的外在因素，即使在特殊時期過后，財政支出會回落，但仍不會回落到特殊時期之前的水平，而是呈現(xiàn)上升趨勢，如圖3所示：

圖3

這張圖顯示的是在不同時期（比如發(fā)生疫情前、發(fā)生疫情期間即特殊時期及疫情結(jié)束后）公共支出的支出狀態(tài)。也就是說，在發(fā)生重大公共突發(fā)疫情的特殊時期，公共支出必然要比疫情前也就是特殊時期前多支出；而在疫情后，公共支出是不能回到特殊時期前的狀態(tài)的，會以一個有所回落，但仍然高出特殊時期前的狀態(tài)支出呈現(xiàn)出來，也就是一個遞增的狀態(tài)。

（二）沉沒成本的計算

根據(jù)沉沒成本的定義，處于特殊時期定點醫(yī)院為維持當(dāng)期狀態(tài)已經(jīng)發(fā)生的且不可收回的成本，存在比如隔離病區(qū)職工餐費（進(jìn)入隔離病區(qū)后無法自由出入用餐）、隔離病區(qū)水電氣暖等運行費用、保安保潔、設(shè)備維修維保以及領(lǐng)用消毒用品衛(wèi)生材料、污物處理等費用支出；再比如，在緊急采購應(yīng)急物資設(shè)備期間，為實現(xiàn)短期內(nèi)政府采購業(yè)務(wù)歸口管理，并按照預(yù)算和計劃組織政府采購業(yè)務(wù)、按照規(guī)定組織政府采購活動和執(zhí)行驗收程序、按照規(guī)定保管政府采購業(yè)務(wù)相關(guān)檔案等，均要組織不同人員加班加點突擊完成，也要形成人力物力財力支出；這些支出不僅僅是由于特殊時期運行損失的部分，而是定點醫(yī)院為維持特殊時期運行狀態(tài)額外發(fā)生的投入。這部分投入是正常時期不會發(fā)生的，因此不能按以前正常時期年度支出作為財政撥款的依據(jù)，必然要呈現(xiàn)增加趨勢。

（三）機(jī)會成本的考量

目前特殊時期定點醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行財政補償主要根據(jù)以前年度對比結(jié)果進(jìn)行確定，如果單純從對比以前年度正常時期的工作量來看，并不能完全代表機(jī)會成本的高低，在內(nèi)控評估環(huán)節(jié)，特殊時期的外部環(huán)境發(fā)生了較大變化，由于特殊時期經(jīng)濟(jì)調(diào)控下通脹率及疫情期間累積患者未就診率等因素，應(yīng)該在以前年度正常時期工作量的基礎(chǔ)上，根據(jù)非定點醫(yī)院復(fù)工復(fù)產(chǎn)平均恢復(fù)率及醫(yī)院所在地人口流動情況、人口規(guī)模、人口密度進(jìn)行調(diào)整，作為財政補償?shù)幕A(chǔ)。因為人口增長對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)這種公共產(chǎn)品來說，不會導(dǎo)致公共支出增長，會導(dǎo)致對服務(wù)需求水平的上升，因此結(jié)合醫(yī)保異地結(jié)算的情況，其實服務(wù)需求是增加的，但是由于定點醫(yī)院的特殊情況，這種服務(wù)需求的增加不會體現(xiàn)在定點醫(yī)院恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)之后的一定時期，以某三甲醫(yī)院為例舉例說明（見圖4）：

從這張定點醫(yī)院特殊時期與正常時期工作量對比圖4可以看出，特殊時期同比正常時期門診人次下降44%，實際占用總床日同比下降42%，出院人數(shù)同比下降49.46%。由于承擔(dān)公共衛(wèi)生應(yīng)急任務(wù)，從年初開始接受定點任務(wù)，劃分應(yīng)急區(qū)域應(yīng)對疫情，到中期的全面停診，舉全院之力應(yīng)對新冠肺炎疫情，從而影響醫(yī)療收入的大幅降低，患者大批量流失，這些流失的患者，在復(fù)工復(fù)產(chǎn)后，不會馬上恢復(fù)到定點醫(yī)院就診，就診率會在一定階段保持持續(xù)低迷，這就像在地廣人稀和人口稠密的不同地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)出的規(guī)模效應(yīng)和收益范圍差別是很大的；再比如，由于公益性的特殊性，定點醫(yī)院進(jìn)行例如核算檢測等政府福利項目時，調(diào)配人員產(chǎn)生的支出等，以此產(chǎn)生的機(jī)會成本在財政補償中應(yīng)予以考慮。

圖4 某三甲定點醫(yī)院特殊時期與正常時期工作量對比圖

（四）財政補償?shù)目偭靠刂?，結(jié)構(gòu)調(diào)整

財政補償逐年遞增規(guī)律雖然是平衡周期性經(jīng)濟(jì)波動的必然結(jié)果，但是由于稅收收入的增長有限，在特殊時期應(yīng)采取總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整的模式。舉例說明，某定點醫(yī)院在特殊時期當(dāng)年，財政補助支出總資金量增長65%，但是其中財政基本支出增長為32%，財政項目支出增長為407%；而醫(yī)療收入下降38%，如表2：

從表2可以看出，財政基本支出從彌補收入來看仍有6%無法彌補，即使進(jìn)行了財政補償，仍然使醫(yī)院運行存在很大壓力，按醫(yī)療收入為1億元來計算，不考慮其他影響因素，醫(yī)院就要承擔(dān)至少600萬元的額外運行壓力，參見圖5：

表2 某定點醫(yī)院在特殊時期財政補助支出增長情況表

圖5為某定點醫(yī)院特殊時期與正常時期財政補償結(jié)構(gòu)圖，可以看出，正常時期與特殊時期財政補助支出的結(jié)構(gòu)對比情況，財政補助支出總資金量增長65%，但是其中財政基本支出增長為32%，財政項目支出增長為407%，財政補助項目支出遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于維持運行的基本支出增長，如果能夠?qū)⒇斦a償中項目支出（所稱項目支出，是指各部門、各單位為完成其特定的工作任務(wù)和事業(yè)發(fā)展目標(biāo)所發(fā)生的支出[5]）與基本支出中比例有所調(diào)整，比如將特殊時期定點醫(yī)院投資回報率不高的設(shè)備采購資金轉(zhuǎn)為支持醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運行的基本支出財政補償資金，既能減輕醫(yī)院運行壓力，也能避免特殊時期由于工作量下降較多采購的醫(yī)療設(shè)備使用率低下、投資回報率不足的風(fēng)險。

圖5 特殊時期與正常時期財政補償結(jié)構(gòu)圖

綜上所述，財政補償是特殊時期定點醫(yī)院的重要資金來源及運行保障，給予醫(yī)院巨大的財力支持，對公立醫(yī)院保持公益性起到關(guān)鍵作用，提高醫(yī)院運行中抗風(fēng)險能力，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)性發(fā)展，積極合理的財政補償政策，不僅能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性，提高醫(yī)療服務(wù)效率效果，還能給醫(yī)院在特殊時期仍然注入運轉(zhuǎn)活力，不斷積累對抗突發(fā)重大應(yīng)急公共事件的能力，為抗擊疫情作出積極的貢獻(xiàn)。