鐵缺乏伴或不伴貧血癥狀與老年慢性心力衰竭患者左心室射血分?jǐn)?shù)、運(yùn)動(dòng)耐量的關(guān)系及對(duì)生活質(zhì)量的影響△

王 瑩，劉 瑩，袁 瑩，齊素霞

（邢臺(tái)市第三醫(yī)院，河北邢臺(tái) 054000）

流行病學(xué)調(diào)查顯示，老年人群慢性心力衰竭（choric heart failure，CHF）患病率占心力衰竭總?cè)藬?shù)的75%，并隨我國(guó)人口老齡化趨勢(shì)加劇日益升高［1］。盡管近年來(lái)，在神經(jīng)-內(nèi)分泌學(xué)理論指導(dǎo)下，CHF 藥物治療取得了很大進(jìn)步，患病率及病死率均明顯下降，但CHF 仍是老年人住院與死亡的重要原因之一［2］。隨著研究不斷深入發(fā)展，CHF通常合并貧血，可形成惡性循環(huán)，進(jìn)而引起全身多個(gè)器官功能損害，故貧血治療是目前CHF 不容忽視的一個(gè)新的診治方向［3］。另外，研究還表明，鐵缺乏與CHF 患者預(yù)后存在密不可分的關(guān)系，可通過(guò)分子信號(hào)傳導(dǎo)通路，引起左心室肥厚，甚至心肌纖維化［4］。但關(guān)于鐵缺乏伴或不伴貧血癥狀對(duì)老年CHF 患者生活質(zhì)量的影響鮮有研究?；诖耍狙芯砍醮螄L試分析鐵缺乏伴或不伴貧血癥狀與老年CHF 患者左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、運(yùn)動(dòng)耐量的關(guān)系及對(duì)其生活質(zhì)量的影響，旨在為臨床個(gè)性化治療提供數(shù)據(jù)支持，詳情如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取邢臺(tái)市第三醫(yī)院2017年1月至2019年9月老年CHF 患者126 例作為研究對(duì)象，根據(jù)鐵缺乏及伴有貧血癥狀分為鐵缺乏伴貧血組（48 例）、鐵缺乏不伴貧血組（21例）、鐵正常無(wú)貧血組（57例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）血紅蛋白（hemoglbin，Hb）≤12 g/dL為貧血；（2）鐵缺乏定義為鐵蛋白＜100 ng/mL［5］；（3）3 組患者均符合①參照CHF 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］，②病程＞6 個(gè)月，③心功能分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)并接受正規(guī)抗CHF 治療時(shí)間≥4 周；（4）本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：2017-07-006），所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者；（2）近3 個(gè)月內(nèi)行冠狀動(dòng)脈血管成形術(shù)的患者；（3）合并惡性腫瘤、腎臟疾病、感染等急慢性疾病可能影響鐵代謝的患者；（4）近12 個(gè)月內(nèi)存在貧血或鐵劑治療史的患者；（5）急性心力衰竭的患者；（6）精神行為異常的患者。

1.2 方 法

（1）臨床資料收集：參考相關(guān)研究、文獻(xiàn)等基礎(chǔ)上自制《CHF 患者臨床資料調(diào)查問(wèn)卷》，調(diào)查內(nèi)容包含年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、心血管疾病家族史、心功能分級(jí)、LVEF、運(yùn)動(dòng)耐量［6 min 步行距離（6-minute walk distance，6-MWT）、最大運(yùn)動(dòng)心率、能量代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task，MET）、峰值耗氧量（maximal oxygen consumption，VO2MAX）］，其中LVEF 采用彩色多普勒超聲診斷儀（型號(hào)：S20，購(gòu)自深圳市開(kāi)立科技有限公司）測(cè)定；6-MWT 通過(guò)6 min 步行試驗(yàn)測(cè)定；最大運(yùn)動(dòng)心率、MET 通過(guò)運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)測(cè)定；VO2MAX 則通過(guò)癥狀限制性最大極限運(yùn)動(dòng)心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)測(cè)定。（2）Hb、鐵代謝指標(biāo)檢測(cè)：取空腹患者肘靜脈血6 mL，（1）采用血紅蛋白檢測(cè)儀（型號(hào)：D-10）以阻抗激光比色法測(cè)量Hb，儀器購(gòu)自美國(guó)Bio-Rad 公司，試劑盒購(gòu)自深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司；（2）1 000g離心20 min（離心半徑6 cm），分離取血清，置于-70 ℃低溫保存，采用分光光度法檢測(cè)血清鐵濃度，試劑盒購(gòu)自北京索萊寶公司；采用免疫比濁法檢測(cè)血清鐵蛋白濃度，試劑盒購(gòu)自上海西格生物科技有限公司，上述操作均嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較3 組臨床資料，包括年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、心血管疾病家族史、心功能分級(jí)、LVEF、6-MWT、最大運(yùn)動(dòng)心率、MET、VO2MAX、Hb、鐵、鐵蛋白。（2）分析Hb 與鐵代謝指標(biāo)的相關(guān)性。（3）分析Hb、鐵代謝指標(biāo)與LVEF、運(yùn)動(dòng)耐量的相關(guān)性。（4）采用明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量量表（Minnesota living with heart failure questionnaire，MLHFQ）［7］從身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域3 個(gè)維度比較3 組患者的生活質(zhì)量，共21 個(gè)條目，每個(gè)條目0～5 分，總分0～105 分，分值與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。（5）比較3 組不同生活質(zhì)量患者Hb、鐵代謝指標(biāo)。（6）分析Hb、鐵代謝指標(biāo)與生活質(zhì)量的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以［n（%）］描述，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)。計(jì)量資料采取Bartlett方差齊性檢驗(yàn)與Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)，均確認(rèn)具備方差齊性且近似服從正態(tài)布，以（）描述，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)模型。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)（α=0.05），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者臨床資料比較

3 組患者年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)、心血管疾病家族史等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；3 組患者心功能分級(jí)、LVEF、6-MWT、最大運(yùn)動(dòng)心率、MET、VO2MAX、血紅蛋白（Hb）、鐵、鐵蛋白比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 3 組患者的臨床資料比較 ［n（%），］

表1 3 組患者的臨床資料比較 ［n（%），］

2.2 血紅蛋白與鐵代謝指標(biāo)的Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，鐵缺乏伴貧血組、鐵缺乏不伴貧血組、鐵正常無(wú)貧血組患者的Hb 均與鐵、鐵蛋白呈正相關(guān)（r=0.669、0.685；0.500、0.516；0.648、0.586；P＜0.05），見(jiàn)圖1～3。

圖1 鐵缺乏伴貧血組患者Hb 與鐵代謝指標(biāo)相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖2 鐵缺乏不伴貧血組患者Hb 與鐵代謝指標(biāo)相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 鐵正常無(wú)貧血組患者Hb 與鐵代謝指標(biāo)相關(guān)性散點(diǎn)圖

2.3 血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)與LVEF、運(yùn)動(dòng)耐量的Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，鐵缺乏伴貧血組、鐵缺乏不伴貧血組患者Hb、鐵、鐵蛋白與LVEF、6-MWT、最大運(yùn)動(dòng)心率、MET、VO2MAX 呈正相關(guān)（P＜0.05）；鐵正常無(wú)貧血組患者Hb、鐵、鐵蛋白與LVEF、6-MWT、最大運(yùn)動(dòng)心率、MET、VO2MAX 無(wú)明顯相關(guān)性（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 Hb、鐵代謝指標(biāo)與LVEF、運(yùn)動(dòng)耐量的相關(guān)性 ［r 值/P 值］

2.4 3 組患者生活質(zhì)量比較

鐵缺乏伴貧血組患者身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域、MLHFQ 評(píng)分高于鐵缺乏不伴貧血組、鐵正常無(wú)貧血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；鐵缺乏不伴貧血組患者身體領(lǐng)域、情緒領(lǐng)域、其他領(lǐng)域、MLHFQ 評(píng)分高于鐵正常無(wú)貧血組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 3 組患者生活質(zhì)量比較 ［分，］

表3 3 組患者生活質(zhì)量比較 ［分，］

2.5 3 組不同生活質(zhì)量患者血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)比較

根據(jù)3 組患者M(jìn)LHFQ 評(píng)分將其分為低生活質(zhì)量亞組、高生活質(zhì)量亞組。鐵正常無(wú)貧血組不同生活質(zhì)量患者Hb、鐵、鐵蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；鐵缺乏伴貧血組、鐵缺乏不伴貧血組低生活質(zhì)量患者Hb、鐵、鐵蛋白低于高生活質(zhì)量患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 3 組不同生活質(zhì)量患者Hb、鐵代謝指標(biāo)比較 ［］

表4 3 組不同生活質(zhì)量患者Hb、鐵代謝指標(biāo)比較 ［］

2.6 血紅蛋白、鐵代謝指標(biāo)與生活質(zhì)量的Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，鐵缺乏伴貧血組患者Hb、鐵、鐵蛋白與MLHFQ 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.518、-0.741、-0.629，P＜0.05），見(jiàn)圖4。

圖4 鐵缺乏伴貧血組患者Hb、鐵代謝指標(biāo)與生活質(zhì)量的相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

目前臨床尚未完全明確CHF 合并貧血的病理機(jī)制，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，其與鐵代謝的調(diào)節(jié)系統(tǒng)異常具有一定關(guān)聯(lián)性。同時(shí)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，CHF 合并貧血患者17.0%伴有鐵缺乏［8］。因此，明確鐵缺乏與貧血的關(guān)系對(duì)CHF 防治具有重要價(jià)值。

本研究通過(guò)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，Hb 濃度在鐵缺乏伴貧血CHF 患者中過(guò)度下調(diào)，與龐國(guó)珍等［9］研究結(jié)果具有一致性。Hb 是貧血的標(biāo)志物，也是紅細(xì)胞（red blood cell，RBC）功能的主要完成者，在RBC內(nèi)運(yùn)輸和攜帶氧氣、二氧化碳。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，CHF 患者Hb 濃度與再次住院率、病死率具有一定相關(guān)性，CHF 患者Hb 每降低10 g/L，死亡危險(xiǎn)性約上升16%［10-11］。分析其機(jī)制可能為CHF 過(guò)程中，一方面通過(guò)激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，產(chǎn)生水鈉潴留，引發(fā)稀釋性貧血，誘發(fā)高動(dòng)力型循環(huán)，進(jìn)而降低Hb濃度［12］；另一方面機(jī)體炎癥免疫反應(yīng)，可釋放大量腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6等致炎細(xì)胞因子，并通過(guò)JAK/STAT 途徑誘導(dǎo)，抑制單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的鐵釋放，干擾腸道鐵吸收，引發(fā)胃腸道淤血、水腫，誘發(fā)CHF 相關(guān)性貧血，從而抑制Hb 生成，最終形成惡性循環(huán)。另外，本研究經(jīng)Pearson 相關(guān)系數(shù)模型可知，鐵缺乏伴貧血CHF患者、鐵缺乏不伴貧血CHF患者Hb與LVEF、6-MWT、最大運(yùn)動(dòng)心率、MET、VO2MAX 均存在正相關(guān)性，與MLHFQ 評(píng)分則存在負(fù)相關(guān)性。甄子英等［13］報(bào)道也顯示，CHF 患者心功能分級(jí)與Hb 濃度關(guān)系密切，隨Hb 濃度的下降，心功能分級(jí)也隨之上升?？赡軞w因于CHF 患者Hb 濃度下降，會(huì)誘導(dǎo)血流動(dòng)力學(xué)狀況進(jìn)一步惡化，加之老年患者年齡增長(zhǎng)，基礎(chǔ)疾病增多，機(jī)體免疫功能低下，更易發(fā)生反復(fù)感染，進(jìn)而加重運(yùn)動(dòng)耐量下降、乏力等心力衰竭相關(guān)癥狀，導(dǎo)致心功能惡化，從而降低患者生活質(zhì)量。

同時(shí)，本研究通過(guò)Pearson 相關(guān)系數(shù)模型顯示，鐵缺乏伴貧血CHF 患者、鐵缺乏不伴貧血CHF患者、鐵正常CHF 患者Hb 與鐵、鐵蛋白均存在正相關(guān)關(guān)系。其中鐵、鐵蛋白是評(píng)估鐵缺乏的常用指標(biāo)，其中鐵作為Hb 生成及其功能必不可少的元素，與心力衰竭患者發(fā)生貧血密切相關(guān)［14-15］。鐵蛋白是鐵的主要貯存形式之一，學(xué)者陳白霞［16］經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，鐵蛋白是CHF 患者發(fā)生貧血的保護(hù)因素。CHF 病理變化過(guò)程中，炎癥因子表達(dá)增多，可引起細(xì)胞膜上FPN1 減少，降低機(jī)體鐵、鐵蛋白濃度，阻礙紅細(xì)胞生成，導(dǎo)致Hb輸氧能力減弱，組織氧化代謝能力下降，進(jìn)而引起CHF 患者活動(dòng)耐力與體能下降，且CHF 患者貧血出現(xiàn)之前，鐵缺乏就已發(fā)生。這表明CHF 合并貧血與鐵缺乏密切相關(guān)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，鐵缺乏老年CHF患者不論是否合并貧血，均會(huì)影響心功能，減弱運(yùn)動(dòng)耐量，降低生活質(zhì)量評(píng)分，與Ezekowitz等［17］研究相似，但鐵缺乏伴貧血對(duì)老年CHF 患者運(yùn)動(dòng)耐量、生活質(zhì)量的影響更大，這可能是由于鐵缺乏一定程度會(huì)引發(fā)缺鐵性貧血，而長(zhǎng)期貧血會(huì)造成心肌脂肪變性、心肌持續(xù)缺氧，引發(fā)心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體功能障礙及脂肪組織浸潤(rùn)，進(jìn)一步降低心肌收縮力，加重心功能損傷，繼而降低患者運(yùn)動(dòng)耐量，影響其生活質(zhì)量。

綜上可知，Hb、鐵、鐵蛋白與老年CHF 患者LVEF、運(yùn)動(dòng)耐量均存在正相關(guān)性，早期明確CHF患者是否存在鐵缺乏、貧血，可為臨床改善老年CHF 患者生活質(zhì)量提供循證指導(dǎo)。