艾司洛爾聯(lián)合淺低溫在胸腔鏡不停搏再次三尖瓣手術(shù)患者中的有效性及安全性：一項回顧性病例對照觀察性研究

黃宏前，曾慶詩

［1.廣東省心血管病研究所 廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院），廣州 510080；2.廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學科學院）廣東省心血管病研究所，廣州 510080］

部分左心瓣膜手術(shù)后患者，晚期發(fā)生嚴重三尖瓣反流而需接受再次手術(shù)治療［1-2］。此類患者多存在不同程度的左、右心功能不全，圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率較高［3］。胸腔鏡下不停搏心臟手術(shù)同時具備微創(chuàng)手術(shù)及不停搏下手術(shù)的優(yōu)勢，對改善此類患者的預后具有一定意義［4］，但外科醫(yī)生多要求麻醉師在此類手術(shù)的心內(nèi)手術(shù)期間維持患者較緩的心率（heart rate，HR）和較弱的心肌張力，以方便手術(shù)操作［5］?，F(xiàn)多在術(shù)中使用較大劑量β1 受體阻斷藥以減慢患者的心室率，但其可引起患者心功能抑制、血流動力學不穩(wěn)，甚至脫離體外循環(huán)困難等問題。如何減少β1 受體阻斷藥帶來的影響亦是麻醉中關(guān)注的要點。淺低溫可減少機體代謝，減弱交感神經(jīng)活性，對HR 有一定減慢作用［6］，但單獨使用淺低溫并不能使所有患者HR 降到合適范圍。艾司洛爾聯(lián)合淺低溫控制心室率，以減少大劑量β1 受體阻斷藥對患者圍術(shù)期的影響，但此方法在胸腔鏡下不停搏再次三尖瓣手術(shù)中鮮有報道。下面就我院對此類手術(shù)患者的麻醉管理經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017 年5 月至2020 年1 月于廣東省人民醫(yī)院行胸腔鏡下不停搏再次三尖瓣手術(shù)43 例患者的臨床資料并進行分析。所有患者根據(jù)術(shù)中心室率控制方法的不同分為艾司洛爾聯(lián)合淺低溫組（A組）和艾司洛爾（B組）。其中A組22例，B 組21 例。

1.2 方 法

所有患者均在全身麻醉雙腔氣管插管下進行手術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后常規(guī)心電監(jiān)護，然后行橈動脈穿刺有創(chuàng)血壓監(jiān)測。以咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.0～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5～1.0 μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg 作麻醉誘導，誘導后常規(guī)速尿20 mg。氣管插管后行頸內(nèi)靜脈穿刺置管，穿刺前先靜脈給予肝素30 mg。雙側(cè)頸內(nèi)靜脈一共置入3條管道，右側(cè)置入上腔靜脈引流管（康心股動脈管16～18Fr），用于外周體外循環(huán)引流上腔靜脈血；右側(cè)再置入靜脈鞘管（Edwards8.5Fr），用于放置漂浮導管。左側(cè)置入三腔中心靜脈管（7.5Fr），用于輸液給藥。麻醉維持以瑞芬太尼0.3～0.4 μg/（kg·min）、丙泊酚3～5 mg/（kg·h）、順式阿曲庫銨2～3 μg/（kg·min）和吸入七氟烷0.5～1.5 MAC，體外循環(huán)前追加舒芬太尼1 μg/kg。其他監(jiān)測包括中心靜脈壓（CVP）、肺動脈壓、呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）、血氣分析、尿量、經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）等。

所有患者經(jīng)外周插管建立體外循環(huán)。上腔靜脈血引流由右頸內(nèi)靜脈置管進行，由麻醉醫(yī)生在麻醉誘導后完成，如上述。下腔靜脈引流與全身血液灌注由外科醫(yī)生行股動、靜切開置管進行，分別為下腔靜脈引流管（康心股靜脈20～24Fr）和股動脈管（康心股動脈管16～20Fr）。經(jīng)右側(cè)胸壁開孔進入胸腔，胸腔內(nèi)手術(shù)操作期間使用左側(cè)單肺通氣（OLV）。轉(zhuǎn)流中使用負壓輔助靜脈引流技術(shù)（VAVD），負壓控制＜-50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。術(shù)中不進行主動脈和上、下腔靜脈阻斷，不灌注停搏液，保持心臟泵血與體外循環(huán)同時存在。

A 組患者體外循環(huán)后即開始降溫，目標鼻咽溫維持在32～34℃。開始以30℃進行降溫，達到目標溫度后以33℃進行維持。B 組患者體外循環(huán)后不降溫，目標鼻咽溫維持在35～36℃，達到目標溫度后以36℃進行維持。兩組患者在切開右心房前約5 min 靜脈注射艾司洛爾1.5 mg/kg，然后根據(jù)HR 控制效果追加，每次0.5～2.0 mg/kg，目標HR 控制在30～50 次/min，流程見圖1。同時在心內(nèi)手術(shù)操作期間應用胺碘酮，先給負荷劑量150 mg，然后微量泵注60 mg/h 維持。兩組患者轉(zhuǎn)流中全身灌注流量保持60～ 80 mL/kg，平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）控制在50～90 mmHg。三尖瓣手術(shù)完畢開始復溫并停止艾司洛爾使用，在縫合完右心房后經(jīng)食道超聲檢查三尖瓣膜手術(shù)效果。在終止體外循環(huán)前，若患者HR＜80 次/min，則選擇微量泵注異丙腎上腺素提高HR；心肌收縮力弱的患者，則微量泵注腎上腺素等增強心肌收縮力。手術(shù)結(jié)束后患者送往重癥監(jiān)護病房（ICU）繼續(xù)治療。

1.3 觀察指標

術(shù)中指標：入室（T1）、手術(shù)開始（T2）、艾司洛爾后10 min（T3）、艾司洛爾后30 min（T4）、體外循環(huán)結(jié)束（T5）、出手術(shù)室時（T6）的HR 與MAP。體外循環(huán)時間、手術(shù)時間、艾司洛爾用量、胺碘酮用量、手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后機械通氣時間、離室需異丙腎上腺素維持患者比例、離室需腎上腺素維持患者比例等。術(shù)后指標：拔管時間、重癥監(jiān)護病房時間、住院時間、術(shù)后24 h 胸液量、左心室收縮功能、相關(guān)并發(fā)癥與病死率等。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0 軟件進行分析。計量資料若符合正態(tài)分布使用（）表示，若不符合正態(tài)分布采用［M（P25～P75）］表示。正態(tài)分布資料組間比較釆用單因素方差分析，非正態(tài)資料組間比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料以［n（%）］表示，比較用卡方（χ2）檢驗或Fisher′s精確概率計算法。取雙側(cè)P值，當P＜0.05時認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前資料比較

兩組患者一般情況、基礎疾病、紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級、手術(shù)年限等比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者的術(shù)前資料比較 ［n（%），］

表1 兩組患者的術(shù)前資料比較 ［n（%），］

2.2 兩組患者術(shù)中觀察指標比較

兩組患者術(shù)中T3、T4時刻心率控制比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A 組患者艾司洛爾用量明顯較B 組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；且離室時需異丙腎上腺素維持的患者比例A 組明顯比B 組減少，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者體外循環(huán)時間、手術(shù)時間及病死率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表2 和表3。

表2 兩組患者術(shù)中血流動力學情況比較 ［］

表3 兩組患者術(shù)中觀察指標比較 ［n（%），］

表3 兩組患者術(shù)中觀察指標比較 ［n（%），］

2.3 兩組患者術(shù)后觀察指標比較

兩組患者術(shù)后觀察指標比較，詳見表4。

表4 兩組患者術(shù)后觀察指標比較 ［M（P25～P75），n（%），］

表4 兩組患者術(shù)后觀察指標比較 ［M（P25～P75），n（%），］

3 討論

再次心臟手術(shù)常有胸腔黏連嚴重，組織分離困難，容易損傷肺組織或其他胸腔內(nèi)重要結(jié)構(gòu)；手術(shù)時間相對較長；創(chuàng)面大術(shù)后胸腔內(nèi)滲血較多；術(shù)后重癥監(jiān)護病房監(jiān)護時間長；病情較重患者的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較大［7-8］。胸腔鏡下不停搏心臟手術(shù)具有創(chuàng)傷小、避免缺血再灌注損傷、縮短手術(shù)時間、恢復快等優(yōu)勢［9-11］。近年，黃煥雷等［4］通過胸腔鏡不停搏下行心臟手術(shù)，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，改善了患者的預后。本文通過對比術(shù)中兩種不同的HR 控制方法，對比兩組患者術(shù)中與術(shù)后結(jié)果顯示，艾司洛爾聯(lián)合淺低溫HR控制方法可顯著降低術(shù)中艾司洛爾的使用劑量，術(shù)中患者的HR 控制滿意，且減少了出室時需異丙腎上腺素維持的患者比例，但現(xiàn)有研究結(jié)果尚不能證明其在降低重要器官并發(fā)癥、降低病死率、改善預后等方面的優(yōu)勢。

胸腔鏡不停搏心臟手術(shù)心內(nèi)操作期間需要維持較慢HR，所以控制HR 是麻醉管理的一大重點［12-13］。HR 的變化是導致HR 升高與下降因素綜合反應的結(jié)果。術(shù)中多種原因可對患者HR 產(chǎn)生明顯影響，包括麻醉藥、應激反應、血管活性藥、低血壓、低血容量等因素。對于較為復雜的因素，艾司洛爾因起效快、半衰期短，常在此類手術(shù)中應用以控制HR［14-15］。本研究結(jié)果也顯示大劑量艾司洛爾可使HR 有效減慢，但A 組患者的HR 明顯比B組慢，且A 組患者的HR 控制在預期范圍。B 組患者的艾司洛爾用量較A 組明顯增加，原因：體外循環(huán)后血壓下降、心臟引空后導致的交感神經(jīng)反射性增強，兒茶酚胺大量釋放引起HR 增快，艾司洛爾雖然對β1 受體具有較好的阻滯作用，但需要較大劑量。溫度下降可使機體代謝減小，神經(jīng)反射活性減弱，交感神經(jīng)活性下降［16-17］。淺低溫使A組患者交感神經(jīng)活性下降，兒茶酚胺釋放減少，從而其所需艾司洛爾用量減少。

不停搏手術(shù)由于沒有開放主動脈復搏的過程，縫合完右心房后即可調(diào)節(jié)HR 和心肌收縮力脫離體外循環(huán)［16-17］。但此時部分患者HR 較慢，可能的原因為藥物作用、內(nèi)環(huán)境異常、心肌細胞水腫、傳導束損傷等。短期內(nèi)艾司洛爾和胺碘酮未充分代謝可能是其中重要原因。體外循環(huán)后HR 較慢的患者，輔用增快HR 的藥或起搏器是臨床常用方法［11］。泵注小劑量異丙腎上腺素提高HR 效果好，且對血壓影響小。兩組部分患者出室時需異丙腎上腺素維持循環(huán)，而B 組需要的患者比例與A 組比較存在明顯差異，可能與其使用艾司洛爾的量較大存在一定關(guān)系。兩組患者在其他術(shù)中、術(shù)后指標上比較并沒有明顯差異。術(shù)后左心功能檢查并無明顯差異，原因可能為不停搏手術(shù)對心肌的損傷減小、艾司洛爾代謝快，短期較大劑量使用并未對心肌造成持續(xù)性影響。但本文尚存在一定的局限性：（1）本文是回顧性研究，并未能對術(shù)中情況進行精確把握，無保存術(shù)中經(jīng)食管超聲心動圖對心功能的評估結(jié)果。（2）研究樣本量較小，兩組患者術(shù)后恢復指標相關(guān)差異可能需要進一步擴大樣本量以證實。

綜合上述，胸腔鏡不停搏再次三尖瓣手術(shù)體外循環(huán)期間聯(lián)合使用艾司洛爾與淺低溫的方法能夠有效的控制患者的心室率，安全可行。