依替巴肽聯(lián)合硝普鈉在高血栓負(fù)荷急性STEMI 患者急診PCI治療中的療效

田彩霞，馬登峰，馮惠芳，楊麗蘭

（太原市中心醫(yī)院心內(nèi)科，太原 030009）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment eleva?tion myocardial infarction，STEMI）是常見的急性心肌梗死類型，是導(dǎo)致心源性死亡的主要原因之一［1-2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療是通過心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而恢復(fù)前向血流、改善心肌血流再灌注，目前已被廣泛用于治療STEMI 患者［3］。但血栓負(fù)荷較重，即使開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，仍有5%～15%的心肌組織不能獲得有效灌注，慢血流或無復(fù)流發(fā)生率達(dá)5%～25%［4-6］，影響患者預(yù)后。故術(shù)中給予強(qiáng)化抗栓治療可改善心肌灌注及患者預(yù)后。依替巴肽屬于新型環(huán)肽類糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa 受體抑制劑，可抑制血小板聚集，且具有起效快、停藥后快速解離等特點(diǎn)［7］。本研究回顧性分析高血栓負(fù)荷的STEMI 患者在急診PCI 治療時(shí)往梗死相關(guān)動(dòng)脈內(nèi)注射依替巴肽和硝普鈉的臨床資料，探討其臨床效果及對預(yù)后的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將太原市中心醫(yī)院2019 年1 月至2020 年6 月高血栓負(fù)荷的90 例STEMI 患者作為研究對象，回顧性分析患者的病歷資料，按治療方案分為觀察組46 例及對照組44 例，冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射依替巴肽+硝普鈉作為觀察組，注射硝普鈉為對照組。均給予急診PCI 治療，支架置入前予以血栓抽吸3～4 次。入選的患者均符合STEMI 的最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病在12 h 內(nèi)且符合急診PCI 治療指征，造影顯示“罪犯血管”為高血栓負(fù)荷病變?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺?。排除：（1）既往有心肌梗死的患者；（2）介入治療前已行靜脈溶栓的患者；（3）合并心源性休克、其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及凝血功能障礙的患者。

1.2 方 法

收集兩組患者病歷資料：兩組患者術(shù)前均給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg 嚼服，他汀類藥物口服，冠狀動(dòng)脈造影首選橈動(dòng)脈途徑，少數(shù)患者選擇股動(dòng)脈途徑置入動(dòng)脈鞘管，均給予普通肝素3 000 U，PCI 治療前3～5 min 按1 00 U/kg 追加肝素，送指引導(dǎo)管至梗死相關(guān)冠狀動(dòng)脈口，導(dǎo)絲通過冠狀動(dòng)脈病變，沿導(dǎo)絲送血栓抽吸導(dǎo)管至冠狀動(dòng)脈血栓病變近端，抽吸血栓3～4 次，負(fù)壓狀態(tài)下撤出抽吸導(dǎo)管，肝素鹽水沖洗抽吸導(dǎo)管，血栓負(fù)荷仍重的觀察組患者經(jīng)抽吸導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈靶病變前注射依替巴肽180 μg/kg，10 min 后再次注射依替巴肽180 μg/kg（給藥方式同前），然后以2 μg/（kg·min）靜脈注射，共維持18 h，若造影示前向TIMI 血流＜3級，同時(shí)冠狀動(dòng)脈病變處注射硝普鈉300～500 μg。對照組患者經(jīng)血栓抽吸后血栓負(fù)荷明顯減輕，但仍存在前向TIMI 血流＜3 級，冠狀動(dòng)脈內(nèi)共給予硝普鈉300～500 μg，后置入支架。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）收集兩組患者造影開始及PCI 治療完成后的心肌梗死溶栓試驗(yàn)（myocardial infarction throm?bolysis test，TIMI）血流分級、TIMI 心肌灌注（TIMI myocardial perfusion classification，TMPG）血流分級。術(shù)后2 h ST 段回落率（ST-segment fall rate，STR），ST 段較術(shù)前回落＞50%為ST 段回落。（2）收集術(shù)前、術(shù)后2 h 及停用依替巴肽2 h 后血小板聚集率，住院期間血小板減少及出血情況。出血參照TIMI 法進(jìn)行評估［8-9］：①嚴(yán)重出血為顱內(nèi)出血或臨床可見出血，包括各種影像學(xué)診斷，伴血紅蛋白濃度（HGB）下降≥50 g/L；②輕度出血為臨床可見出血，包括各種影像學(xué)診斷，自發(fā)性肉眼血尿、嘔血、咯血等，伴血紅蛋白濃度下降30～50 g/L；③輕微出血為臨床可見出血，包括各種影像學(xué)診斷，牙齦滲血、鼻黏膜出血、穿刺部位血腫等，血紅蛋白濃度下降＜30 g/L。（3）收集術(shù)后1 周及6 個(gè)月N 末端B 型腦鈉肽前體（N-terminal B-type pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、生長刺激表達(dá)基因2 蛋白（growth-stimulating expression gene 2 pro?tein，ST2）的化驗(yàn)結(jié)果，超聲心動(dòng)圖測左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）。（4）隨訪6 個(gè)月有無主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），包括心絞痛、支架內(nèi)血栓、心肌再梗死、再次血運(yùn)重建、心源性死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

由SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件包分析。計(jì)量資料以（）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，采用卡方（χ2）檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線資料比較

比較兩組患者的性別、年齡［（61.4±10.5）歲vs.（60.3.3±10.2）歲，t=0.689，P=0.492］、吸煙、原發(fā)性高血壓（高血壓）、糖尿病、高脂血癥、肥胖、發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間［（6.0±2.5）hvs.（6.2±2.7）h，t=0.245，P=0.718］等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較 ［］

表1 兩組患者臨床基線資料比較 ［］

2.2 兩組患者治療前后血流情況比較

兩組患者治療前TIMI、TMPG 血流分級比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后TI?MI 血流3 級、TMPG 血流3 級及STR 比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后TIMI、TMPG 血流及STR 比較 ［n（%）］

2.3 兩組患者治療前后血小板聚集率比較

兩組患者治療前血小板聚集率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療后2 h 及停藥后2 h 血小板聚集率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率比較 ［%，］

表3 兩組患者治療前后血小板聚集率比較 ［%，］

2.4 兩組患者住院期間出血事件及血小板減少率比較

兩組患者住院期間出血事件及血小板減少率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表4。

表4 兩組患者住院期間出血事件及血小板減少率比較［n（%）］

2.5 兩組患者治療后NT-proBNP、ST2濃度及LVEF比較

2 組患者治療后NT-proBNP、ST2 濃度及LVEF比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組患者治療后NT-proBNP、ST2 濃度及LVEF 比較 ［］

表5 兩組患者治療后NT-proBNP、ST2 濃度及LVEF 比較 ［］

2.6 兩組患者6 個(gè)月隨訪期間主要不良心血管事件發(fā)生率比較

兩組患者6 個(gè)月隨訪期間MACE 發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表6。

表6 兩組患者6 個(gè)月隨訪期間MACE 發(fā)生率比較 ［n（%）］

3 討論

急性STEMI 是心血管疾病的常見類型，發(fā)病急，致死、致殘率高，急診PCI 治療可盡快開通閉塞冠狀動(dòng)脈血管，使STEMI 患者最大獲益。然而，STEMI 患者本身處于血液高凝狀態(tài)，加之PCI 治療支架置入可刺激活化局部血小板聚集、黏附，易形成血栓，導(dǎo)致不良心血管事件發(fā)生［10-11］。血栓負(fù)荷過重與無復(fù)流現(xiàn)象關(guān)系密切，冠狀動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用血小板糖蛋白（GP）Ⅱ b/Ⅲa 受體拮抗劑，能夠提高術(shù)后心肌灌注水平，減少無復(fù)流的發(fā)生，改善臨床預(yù)后［12］。因此，對于高血栓負(fù)荷的急性心肌梗死患者，急診PCI 治療中給予血小板糖蛋白Ⅱ b/Ⅲa受體拮抗劑強(qiáng)化抗血小板治療，對改善患者預(yù)后具有重要意義。

依替巴肽是一種合成的環(huán)狀七肽，存在一個(gè)單個(gè)的保守氨基酸替換——賴氨酸替換精氨酸，并且本身幾乎無抗原性，因此與替羅非班相比，與Ⅱ b/Ⅲa 受體的結(jié)合更強(qiáng)、更具有定向性和特異性，選擇性更高，起效更快，對血小板聚集的抑制能力更強(qiáng)［13］。硝普鈉具有擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈平滑肌的雙重作用，作為一氧化氮的直接供體，不需要微血管平滑肌細(xì)胞代謝即可產(chǎn)生一氧化氮，其可以擴(kuò)張微血管，從而在無復(fù)流時(shí)發(fā)揮重要作用［14］。張海良等［15］曾報(bào)道經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射依替巴肽，結(jié)果與本研究相比：術(shù)后TIMI 血流3 級比例（92.9%vs.95.7%）；TMPG 血流3 級比例（89.3vs.93.5%）。王慧敏等［9］曾報(bào)道經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射依替巴肽，結(jié)果顯示術(shù)后TIMI 血流3 級比例與本研究對比（92.2%vs.95.7%），STR 對比（88.2%vs.93.5%）。薛玲等［16］曾報(bào)道經(jīng)指引導(dǎo)管向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射依替巴肽，結(jié)果顯示MACE 發(fā)生率與本研究對比較高（12.5%vs.8.7%）。本研究經(jīng)抽吸導(dǎo)管向靶病變注射依替巴肽，而以上研究均經(jīng)指引導(dǎo)管注射依替巴肽，出現(xiàn)上述結(jié)果可能與藥物進(jìn)入靶病變濃度偏低有關(guān)，冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷偏高，影響冠狀動(dòng)脈血流。到目前為止，經(jīng)抽吸導(dǎo)管向靶病變注射依替巴肽聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉未有報(bào)道。本研究經(jīng)抽吸導(dǎo)管注射依替巴肽同時(shí)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝普鈉，明顯改善冠狀動(dòng)脈血流及冠狀動(dòng)脈微循環(huán)，結(jié)果患者隨訪6 個(gè)月心功能明顯改善。本研究觀察組患者術(shù)后2 h 及停用依替巴肽2 h 血小板聚集率均明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05 或P＜0.01），說明依替巴肽可快速抑制血小板聚集。出血及血小板減少是應(yīng)用依替巴肽常見的并發(fā)癥，兩組患者均為輕微、輕度出血，有1 例血小板輕度減少，兩組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

綜上所述，對于血栓負(fù)荷過重的STEMI 患者，給予血栓抽吸并冠狀動(dòng)脈內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用依替巴肽及硝普鈉，可改善STEMI 患者急診PCI 治療中冠狀動(dòng)脈血流及心肌灌注，改善患者近期心功能，減少M(fèi)ACE 發(fā)生率，未增加出血風(fēng)險(xiǎn)，故PCI 治療中冠狀動(dòng)脈內(nèi)給予依替巴肽聯(lián)合硝普鈉，臨床可行，但需增加樣本量，進(jìn)一步觀察其療效。