經(jīng)臍單孔腹腔鏡囊腫剝除術(shù)中增加輔助孔治療巨大卵巢囊腫效果

宋黎濤 張 雪 張春燕

安徽省淮南朝陽(yáng)醫(yī)院(232000)

卵巢囊腫是女性生殖系統(tǒng)常見(jiàn)腫瘤，對(duì)于育齡期良性卵巢囊腫臨床多主張保留生育功能的囊腫剝除術(shù)，以最大限度保留殘余卵巢組織功能[1]。經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)應(yīng)用于婦科手術(shù)中，從最初的附件切除手術(shù)逐步發(fā)展至子宮肌瘤剝除、子宮切除等[2]。巨大卵巢囊腫(直徑≥10 cm)病灶體積大，由于盆腹腔操作空間狹窄，施行LESS術(shù)存在“筷子效應(yīng)”，手術(shù)操作困難，故臨床中仍以多孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)為主[3]。近年有研究顯示，在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證情況下，采用LESS治療巨大卵巢囊腫也安全有效，且可減少術(shù)后疼痛及卵巢應(yīng)激[4]。但過(guò)度追求單孔操作存在較大的技術(shù)難點(diǎn)，且術(shù)中分離及暴露較困難，尤其是對(duì)有盆腹腔粘連者可能增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究在常規(guī)LESS基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，增加輔助操作孔對(duì)巨大卵巢囊腫施以囊腫剝除術(shù)，獲得較滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2017年1月—2020年6月在本院接受手術(shù)治療的巨大卵巢囊腫患者84例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT或MRI檢查診斷為良性卵巢囊腫，囊腫直徑≥10cm[5]；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；③年齡18～45歲；④臍部皮膚完整，體質(zhì)指數(shù)(BMI)<30 kg/m2；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往婦科手術(shù)史；②懷疑或明確診斷為惡性卵巢囊腫；③合并盆腔深部?jī)?nèi)膜異位癥及其他婦科疾??；④合并惡性腫瘤；⑤合并嚴(yán)重內(nèi)、外科疾病而不耐受手術(shù)；⑥長(zhǎng)期使用抗凝藥物；⑦近6個(gè)月內(nèi)使用激素類藥物治療。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，即接受改良經(jīng)臍單孔腹腔鏡囊腫剝除術(shù)治療為單孔組(41例)，接受常規(guī)多孔腹腔鏡卵巢囊腫剝除術(shù)為多孔組(43例)?；颊呔炇鹗中g(shù)知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1手術(shù)器械Storz公司生產(chǎn)的全套數(shù)字腹腔鏡系統(tǒng)及配套器械，30°Storz腹腔鏡(10mm×32cm)；自制單孔多通道工作套管(Port)；Wolf分離鉗、持針器、剪刀；美國(guó)強(qiáng)生超聲刀等。

1.2.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前1d給予45ml磷酸鈉鹽口服常規(guī)清潔灌腸。采用稀釋碘伏沖洗液陰道沖洗2次，術(shù)前禁食6h，禁飲2h。單孔組未常規(guī)使用抗生素，多孔組術(shù)前預(yù)防性使用抗生素。

1.2.3手術(shù)方法①單孔組：氣管插管全身麻醉，患者取頭低臀高體位。沿臍窩建立2.0～2.5cm縱行切口，逐層切開進(jìn)腹，切口以一次性切口保護(hù)器保護(hù)，建立12mmHg CO2氣腹。鏡下探查盆腹腔情況及病灶表面情況，排除惡性病變及轉(zhuǎn)移的可能，預(yù)留腹水或盆腔沖洗液送檢。在直視狀態(tài)下經(jīng)左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)建立5 mm輔助孔置入5mm trocar。顯露囊腫后，再次確認(rèn)囊腫來(lái)源及毗鄰關(guān)系，分離和松解術(shù)區(qū)粘連盆腔組織，根據(jù)囊腫情況進(jìn)行手術(shù)。沿卵巢囊腫長(zhǎng)軸將卵巢皮質(zhì)剪開，鈍性分離囊腫與皮質(zhì)，盡量完整剝除囊腫。如囊腫破裂，改為頭高臀低位，將囊液吸凈并充分沖洗，再改為頭低臀高體位進(jìn)行手術(shù)。對(duì)于囊腫巨大，建立氣腹后操作空間受限者，先于鏡下直接穿刺至囊腫腔，針芯拔除后置入吸引器抽吸囊液至不能再抽出囊液，使囊腫體積縮小，助手及時(shí)鉗夾上提穿刺口以免囊液外滲，直至牽拉囊腫至臍部切口，關(guān)閉氣腹，使囊腫暴露于切口保護(hù)套處，完整剝除囊腫。囊壁組織送至冰凍病理檢查，采用3-0可吸收縫線間斷性“8”字形縫合殘余卵巢組織，實(shí)施卵巢成形，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后還納至腹腔。經(jīng)標(biāo)本袋經(jīng)臍孔取出切除組織，如大標(biāo)本裝袋困難則調(diào)整體位或標(biāo)本重心后取出，注意確保標(biāo)本袋的完整性。臍部切口腹膜及前鞘采用1-0可吸收縫線連續(xù)縫合，皮下組織采用2-0可吸收縫線縫合，皮膚切口采用5-0美容線縫合，術(shù)畢。②多孔組：氣管插管全麻滿意后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。經(jīng)臍輪建立1cm切孔，建立CO2氣腹，置入10mm Troca。分別經(jīng)左下腹及右下腹分別建立10mm和5mm切口，置入Troca。探查盆腹腔情況，以單極電鉤將囊腫表面切開，完整摘除囊腫，以可吸收縫線縫合創(chuàng)面，切除囊腫組織經(jīng)污物袋減壓后取出。生理鹽水腹腔沖洗，確認(rèn)無(wú)活動(dòng)性出血點(diǎn)后，留置腹腔引流管，關(guān)腹，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后血紅蛋白(Hb)下降量。分別于術(shù)后24h、72h、采用疼痛模擬量表(VAS)評(píng)價(jià)疼痛程度，0分為無(wú)痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為明顯疼痛，7～10分為劇烈疼痛；術(shù)后1個(gè)月，采用自擬腹壁外觀滿意度量表評(píng)價(jià)患者對(duì)腹壁切口的滿意度，總分10分，得分越高則表示滿意度越高。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、尿路感染等。分別于術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)周期第3～5d，取晨空腹靜脈血，化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測(cè)血清雌二醇(E2)、促卵泡生成素(FSH)及促黃體生成素(LH)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清抗苗勒氏管激素(AMH)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組年齡、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、囊腫直徑、囊腫位置、囊腫類型等比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組均順利完成手術(shù)，均無(wú)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，術(shù)中冰凍病理與術(shù)后病理完全相符，無(wú)卵巢交界瘤或惡性腫瘤。單孔組1例(2.4%)囊液滲漏，多孔組7例(16.3%)囊液滲漏，術(shù)中囊液滲漏率單孔組低于多孔組(χ2=9.716，P=0.002)；單孔組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于多孔組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于多孔組(均P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及血紅蛋白(Hb)下降量比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 疼痛VAS評(píng)分及腹壁外觀滿意度評(píng)分比較

術(shù)后24h、72h時(shí)，單孔組的VAS評(píng)分均低于多孔組，腹壁外觀滿意度評(píng)分高于多孔組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后評(píng)價(jià)比較(分，

2.4 手術(shù)前后性激素水平比較

術(shù)前，兩組E2、FSH、LH及AMH比較無(wú)差異(P>0.05)；術(shù)后1個(gè)月，兩組E2、AMH均下降且多孔組低于單孔組，兩組FSH、LH均上升且多孔組高于單孔組(均P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組E2、AMH均回升至術(shù)前水平，F(xiàn)SH、LH均回降至術(shù)前水平，兩組比較無(wú)差異(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組手術(shù)前后性激素水平比較

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組均無(wú)重要臟器損傷及皮下血腫形成，多孔組2例切口感染，1例切口疝形成，并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無(wú)差異(χ2=2.966，P=0.085)。門診隨訪1～6個(gè)月，兩組腹壁切口均甲級(jí)愈合，月經(jīng)恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)，均無(wú)卵巢儲(chǔ)備功能下降或衰竭病例，兩組均未見(jiàn)卵巢囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

巨大卵巢囊腫既往多行開腹手術(shù)治療，但創(chuàng)傷較大，尤其是對(duì)年輕有生育要求的女性，往往留下較明顯腹壁瘢痕，甚至影響卵巢儲(chǔ)備功能[6]。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡囊腫剝除術(shù)已逐步應(yīng)用于卵巢囊腫的治療，但對(duì)巨大卵巢囊腫仍存在剝離范圍大、戳孔多、腹壁血管損傷及體表疤痕等缺陷。同時(shí)，常規(guī)腹腔鏡手術(shù)難以直視和觸及囊腫，為確保大標(biāo)本完整、安全取出，常需擴(kuò)大切口增加了手術(shù)創(chuàng)傷及難度[7]。近年來(lái)，LESS逐步被應(yīng)用于多種婦科疾病的治療，相較于常規(guī)3或4個(gè)腹部入口的多孔腹腔鏡手術(shù)，LESS減少了腹部入口所致疼痛及并發(fā)癥。2016年婦科單孔腹腔鏡手術(shù)技術(shù)專家意見(jiàn)中提出，婦科良性腫瘤是LESS的手術(shù)適應(yīng)證，但并未包括直徑>10cm的巨大腫瘤[8]。主要是由于LESS的操作器械均經(jīng)統(tǒng)一切口進(jìn)出腹腔，存在“桶狀”視野，喪失了常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的“操作三角”，可能影響手術(shù)精準(zhǔn)度，且腹腔內(nèi)器械容易相互干擾，影響鏡下視野的立體感以及穩(wěn)定性。囊腫過(guò)大導(dǎo)致LESS的手術(shù)操作空間更為狹小，尤其是對(duì)腹型肥胖、腹腔粘連患者將導(dǎo)致器械操作的準(zhǔn)確度與靈活性降低，中轉(zhuǎn)多孔腹腔鏡手術(shù)或開腹術(shù)機(jī)會(huì)增加，進(jìn)而增加醫(yī)源性損傷及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，故巨大卵巢囊腫一度被視為L(zhǎng)ESS的禁忌證[9-10]。近年來(lái)，有研究嘗試在婦科良性腫瘤的LESS中改良囊腫處理步驟或增加輔助切口等方式治療巨大卵巢囊腫，且被證實(shí)具有良好安全性及效果[11-12]。

本研究在常規(guī)LESS基礎(chǔ)上，在左下腹加行5 mm trocar輔助手術(shù)，在保留LESS優(yōu)勢(shì)的同時(shí)維持器械前端具備“操作三角”，從而避免同軸操作與“筷子效應(yīng)”，不僅更符合術(shù)者的操作習(xí)慣，也可降低手術(shù)難度。研究結(jié)果顯示，單孔組平均手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于多孔組，考慮與LESS的特殊學(xué)習(xí)曲線以及技術(shù)難度相對(duì)較高有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道顯示，30～50臺(tái)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)方可熟練掌握LESS[13]。相信在熟練掌握傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增加及技術(shù)水平的嫻熟，LESS的手術(shù)時(shí)間將進(jìn)一步縮短。兩組在術(shù)中出血量及術(shù)后Hb下降量方面未見(jiàn)差異，術(shù)后住院時(shí)間基本相當(dāng)，但單孔組肛門排氣時(shí)間縮短，術(shù)后24h、72h時(shí)VAS評(píng)分均低于多孔組，術(shù)后1個(gè)月隨訪時(shí)患者對(duì)腹壁外觀滿意度明顯優(yōu)于多孔組。考慮為單孔組的切口更少，臍部切口隱匿于臍部先天瘢痕處，可實(shí)現(xiàn)“無(wú)疤痕”效果，更有利于保護(hù)腹壁美觀度。術(shù)中安裝port底座建立臍部通道，采用保護(hù)器保護(hù)切口，并可經(jīng)該通道直視囊腫，便于直視下行囊液抽吸，為后續(xù)操作提供便利。同時(shí)，臍部對(duì)應(yīng)點(diǎn)為腹腔中部，經(jīng)此戳孔入路便于醫(yī)生觀察盆腔及腹腔情況，且該部位是腹壁最薄部位，更有利于進(jìn)入腹腔及器械操作。此外，臍部血管神經(jīng)分布相對(duì)稀疏，經(jīng)該部位入路對(duì)神經(jīng)肌肉的損傷更小，術(shù)后疼痛度更輕，利于術(shù)后胃腸功能恢復(fù)；而切口隱蔽性好，美觀度更好[14]。LESS的操作孔徑相對(duì)于常規(guī)3孔或4孔腹腔鏡手術(shù)更大，利用切口牽開器即可獲得清晰術(shù)野，無(wú)需擴(kuò)大手術(shù)切口，僅需抽吸囊液減壓即可將巨大囊腫牽拉出腹腔，實(shí)現(xiàn)體內(nèi)與體外聯(lián)合操作，不受氣體泄漏等影響，可在腔外完成囊腫剝除與卵巢成形術(shù)，充分結(jié)合了腹腔鏡與開腹術(shù)的優(yōu)勢(shì)。此外，這種體內(nèi)外聯(lián)合操作的方式縮短了人工氣腹的持續(xù)時(shí)間，更有利于減輕患者心肺負(fù)擔(dān)，手術(shù)安全性更好，術(shù)后胃腸功能康復(fù)更快。

囊液溢出是腹腔鏡手術(shù)治療巨大卵巢囊腫的爭(zhēng)議所在[15]。常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)在處理巨大囊腫時(shí)，往往在鏡下直接剝除囊腫，容易導(dǎo)致囊壁破裂而囊內(nèi)液滲漏，特別是OEC破裂風(fēng)險(xiǎn)較高[16]。本研究在LESS術(shù)中，切口予以保護(hù)器保護(hù)，采用穿刺針抽吸囊液減壓，待囊腫縮小后鉗夾穿刺孔并上提至近切口處或體外進(jìn)行囊腫剝離、縫合，較大程度地減少囊液外滲至腹腔，降低腹腔污染以及腫瘤種植的機(jī)會(huì)[17]。本研究單孔組囊液外滲率低于多孔組，與王曉櫻等[18]報(bào)道基本一致，提示改良LESS可能較常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)治療巨大囊腫更安全。同時(shí)，單孔組未見(jiàn)其他并發(fā)癥，多孔組有2例切口感染和1例切口疝形成，故認(rèn)為改良LESS的手術(shù)并發(fā)癥更少，考慮為L(zhǎng)ESS減少了腹壁血管損傷、局部粘連及切口疝形成等多切口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

卵巢囊腫常與卵巢皮質(zhì)粘連，導(dǎo)致解剖層次不清，而囊腫剝除術(shù)自身就可導(dǎo)致一定程度的卵巢組織丟失，尤其是巨大囊腫剝除術(shù)后卵巢組織丟失更多，可能在一定程度上影響卵巢儲(chǔ)備功能[19]。止血方式對(duì)腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)患者的卵巢功能也有一定影響，有研究顯示縫合止血法對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的保護(hù)優(yōu)于電凝止血[20]。本研究?jī)山M術(shù)后1個(gè)月時(shí)，E2、AMH均下降，F(xiàn)SH、LH均上升，但兩組在術(shù)后3個(gè)月時(shí)均已恢復(fù)至術(shù)前水平，提示對(duì)巨大卵巢囊腫實(shí)施腹腔鏡下囊腫剝除術(shù)具有短期卵巢儲(chǔ)備功能下降，但隨著時(shí)間推移可逐步恢復(fù)。值得注意的是，單孔組術(shù)后E2、AMH高于多孔組，F(xiàn)SH、LH低于多孔組，但僅在術(shù)后1個(gè)月時(shí)有差異。提示改良LESS對(duì)術(shù)后近期卵巢功能的影響與常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)有差異，但并不影響遠(yuǎn)期卵巢功能，可能與卵巢代償功能有關(guān)。分析單孔組近期卵巢功能影響較小的原因，可能是由于單孔組將減壓后的囊腫牽拉提近切口處或體外進(jìn)行囊腫剝離、縫合，操作與開腹術(shù)類似，操作簡(jiǎn)便且精確，且采用3-0可吸收縫線進(jìn)行縫合，確保了創(chuàng)面止血效果，并可減少殘余卵巢組織損傷，還可減少縫線所致異物反應(yīng)，更有利于殘余卵巢功能的保護(hù)。

綜上所述，在嚴(yán)格篩選病例的基礎(chǔ)上，改良LESS治療巨大卵巢囊腫安全可行，相較于常規(guī)多孔腹腔鏡手術(shù)而言，能夠降低囊液外漏發(fā)生率，減輕患者術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、提高患者對(duì)腹部瘢痕的滿意度，未增加卵巢儲(chǔ)備功能的影響，有一定推廣價(jià)值。