肥胖、維生素D缺乏與妊娠期糖尿病關系及對妊娠結局影響

趙 琳 徐亞輝 武海英

河南省人民醫(yī)院(鄭州，450003)

妊娠期糖尿病(GDM)不僅增加孕婦圍產(chǎn)期心腦血管意外風險，還會影響胎兒生長發(fā)育，威脅母嬰結局[1]。GDM管理與治療成為產(chǎn)科關注熱點[2]。研究表明[3]，孕期飲食結構不合理除了會導致體重過快增長外，還會造成糖脂代謝異常，增加GDM風險。維生素D對調節(jié)人體代謝平衡、免疫增殖等均有重要作用，資料統(tǒng)計妊娠期孕婦普遍存在血清維生素D[25(OH)D]缺乏現(xiàn)象[4]。本研究探討孕期體質指數(shù)(BMI)、25(OH)D水平對GDM及妊娠結局的影響，為防治GDM、改善妊娠結局提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2019年1月—2020年1月本院收治的GDM孕婦85例為GDM組。納入標準：①符合GDM診斷標準[5]；②單胎妊娠；③自然受孕，胎齡30～36周。排除標準：①糖尿病家族史；②嚴重高血壓或心、肺功能不全；③精神異常；④半年內服用維生素D抑制劑。同期本院體檢且孕周匹配的健康孕婦(尿常規(guī)、空腹血糖及75g OGGT篩查試驗未見異常)80例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 方法

采集孕婦空腹靜脈血，化學發(fā)光免疫法測定血清25(OH)D水平，試劑盒購自北京榮志海達生物科技有限公司。按照孕婦BMI分組，18.5～24.9 kg/m2為正常組，25.0～27.9 kg/m2為超重組，≥28.0 kg/m2為肥胖組；按照25(OH)D水平分組，參考美國內分泌學會臨床參考指南[6]，>30ng/ml為充足組，20～30ng/ml為不足組，<20ng/ml為缺乏組。比較各組不良妊娠結局，分析BMI、25(OH)D水平與GDM及妊娠結局關系。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結果

2.1 一般情況比較

GDM組年齡(28.5±4.2)歲，孕(32.6±1.3)周，孕(1.8±0.6)次，產(chǎn)(1.1±0.2)次；對照組年齡(27.9±4.1)歲，孕(33.2±1.3)周，孕(1.8±0.5)次，產(chǎn)(1.1±0.3)次。兩組比較無差異(P>0.05)。

2.2 BMI及25(OH)D水平

GDM組BMI(27.2±2.4 kg/m2)高于對照組(23.1±1.7 kg/m2)，25(OH)D水平(17.4±2.3 ng/ml)低于對照組(34.1±3.8 ng/ml)(t=12.383、-34.570，P均<0.001)。

2.3 不良妊娠及結局

早產(chǎn)、產(chǎn)程異常、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、巨大兒及妊娠期高血壓等不良妊娠結局發(fā)生率GDM組高于對照組；不同BMI、不同25(OH)D水平孕婦不良妊娠結局及GDM均有差異(均P<0.05)。見表1。

表1 各組孕婦不良妊娠及結局比較[例(%)]

組別 例數(shù)早產(chǎn)產(chǎn)程異常剖宮產(chǎn)胎膜早破巨大兒妊娠期高血壓/GDM25(OH)D 充足組7321(28.8)2(2.7)6(8.2)4(5.5)2(2.7)1(1.4) 不足組5938(64.4)#7(11.9)#15(25.4)#11(18.6)#6(10.2)5(8.5) 缺乏組3326(78.8)#20(60.6)#b28(84.9)*b21(63.6)#b14(42.4)*b11(33.3)*b χ228.87754.59964.72345.60431.36825.457 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

2.4 不同BMI、25(OH)D水平與GDM、不良妊娠結局發(fā)生

BMI≥28.0kg/m2、25(OH)D<20ng/ml與GDM、妊娠不良結局發(fā)生相關(P<0.05)。見表2。

表2 不同BMI、25(OH)D水平與GDM及不良妊娠結局關系[OR(95%CI)]

指 標 胎膜早破巨大兒妊娠期高血壓BMI(kg/m2) 18.5～27.91.046(0.750～1.460)②1.419(0.940～2.142)②1.209(0.712～2.053)② ≥281.462(1.090～1.962)①1.448(1.100～1.905)①1.632(1.125～2.369)①25(OH)D(ng/ml) ≥201.632(0.962～2.771)②1.162(0.801～1.686)②1.336(0.996～1.793)② <201.433(1.155～1.778)①1.259(1.015～1.561)①1.768(1.218～2.566)①

3 討論

GDM發(fā)病機制主要為胰島素抵抗和(或)β細胞功能缺陷誘發(fā)的糖脂代謝紊亂[7-8]。肥胖是胰島素抵抗的關鍵因素，多種脂肪細胞因子如脂聯(lián)素、抵抗素、腫瘤壞死因子(TNF-α)等通過抑制脂肪和肝細胞上的胰島素受體活性，加速脂肪分解，降低葡糖糖轉運蛋白的作用，引起胰島素抵抗，誘發(fā)GDM[9]。維生素D可促進鈣吸收和皮膚再生，對維持機體血糖代謝有重要作用，維生素D缺乏會導致β細胞功能衰退，導致免疫耐受喪失，誘發(fā)胰島素抵抗[10]。

本研究GDM組BMI水平及不良妊娠結局發(fā)生率均高于對照組，25(OH)D含量低于對照組。表明GDM患者普遍存在BMI較高、25(OH)D不足或缺乏情況，不良妊娠結局發(fā)生率更高。較多研究指出[11-12]，肥胖、維生素D缺乏與GDM發(fā)生關系密切。因為人體脂肪組織中白色脂肪組織具有傳導胰島素信號、調節(jié)糖脂代謝等作用，當人體脂肪組織過多時，會導致胰島素抵抗增加，引起糖代謝紊亂；25(OH)D通過刺激胰島細胞受體表達以增加胰島素對血糖波動的反應性，其水平下降會使胰島素靶組織無法發(fā)揮胰島素調節(jié)效應，加重妊娠引起的生理性胰島素抵抗，影響血糖穩(wěn)定性。有研究發(fā)現(xiàn)，25(OH)D缺乏可能導致機體脂肪因子及炎性因子水平異常，增加肥胖風險，導致GDM發(fā)生[13]。GDM患者受孕期激素水平、自身免疫改變等影響，對胰島素敏感性降低，處于生理性胰島素抵抗狀態(tài)；加上妊娠期孕婦本身及胎兒對葡萄糖的攝取量增加，腎小管糖再吸收能力無法應對這一改變，使得羊水和胎兒體液的含糖量增高，胎盤對胎兒的血氧供應減少，因此GDM患者不良妊娠結局發(fā)生的風險較健康孕婦更高[14]。

近年研究表明[15]，肥胖女性妊娠期GDM的患病風險較高，其不良妊娠結局的發(fā)生率也更高。本研究中，肥胖組GDM、不良妊娠結局的發(fā)生率更高，提示肥胖可能是導致GDM及不良妊娠結局發(fā)生的危險因素，與奧登等[16]報道相似。另外值得注意的是，孕期女性受自身激素水平變化的影響，對各種微量元素需求量大，極易出現(xiàn)維生素D缺乏或不足現(xiàn)象。據(jù)孫萍等[17]報道，我國妊娠期女性維生素D不足或缺乏率超過總妊娠女性的1/2，而維生素D不足或缺乏又會通過多方面影響妊娠。因此有理由認為維生素D缺乏是影響妊娠結局的重要原因之一。本研究顯示，維生素D缺乏組GDM及妊娠不良結局的發(fā)生率增加。進一步分析顯示，BMI≥28.0 kg/m2、25(OH)D<20ng/ml與GDM孕婦妊娠不良結局的發(fā)生相關，肥胖、維生素D缺乏程度越嚴重，不良妊娠結局的發(fā)生率越高。周滸等[18]檢測212例孕婦的25(OH)D水平，發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏不僅增加不良妊娠結局和妊娠合并癥風險，還對胎兒的生長發(fā)育產(chǎn)生影響。因此，對妊娠期女性定期檢測25(OH)D，對預防維生素D缺乏很有必要。本研究仍存在以下不足，如納入樣本量較少，個體病例存在差異等，需今后擴大樣本量進一步研究證實。

綜上所述，GDM患者普遍存在BMI高、維生素D不足或缺乏現(xiàn)象，且BMI越高、25(OH)D越低時GDM患病率越高，不良妊娠結局發(fā)生風險也越高。臨床應重視孕婦體重管理，并定期檢測25(OH)D水平，指導維生素D不足或缺乏孕婦積極補充維生素D，以降低GDM風險，改善妊娠結局。