剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉對妊娠高血壓產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子影響

田 明 李春明 王思亮 周 濤

1.安徽省天長市中醫(yī)院(239300)；2.安徽省宣城市人民醫(yī)院

妊娠高血壓不僅影響孕婦健康和胎兒生長發(fā)育，嚴(yán)重時可造成胎盤早剝、胎死腹內(nèi)等不良妊娠結(jié)局[1]。由于妊娠高血壓孕產(chǎn)婦生理和病理改變，及時采取剖宮產(chǎn)是保障母嬰安全的可靠方案[2]。臨床上腰硬聯(lián)合麻醉和硬膜外麻醉是常用外科手術(shù)麻醉方式，安全性已得到證實(shí)[3]。但用于妊娠高血壓剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果及對產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的影響，目前尚存在較大爭議[4]。本研究探究腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)麻醉效果及對產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年3月—2020年3月本院產(chǎn)科收治的120例行剖宮產(chǎn)手術(shù)的妊娠高血壓孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合妊娠高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；單胎活體頭位妊娠；無剖宮產(chǎn)手術(shù)及麻醉禁忌證；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：有自身免疫性疾病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全、心肺功能異常、周身感染性疾病等基礎(chǔ)?。缓喜⑷焉锾悄虿?、妊娠甲狀功能異常、宮內(nèi)感染、胎盤早剝等妊娠合并癥或妊娠并發(fā)癥；依從性差無法配合完成本研究；臨床資料不完整。采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組各60例。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批，孕婦均簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組孕婦均行剖宮產(chǎn)手術(shù)，術(shù)前常規(guī)空腹6h，根據(jù)孕婦高血壓情況適當(dāng)給予降壓、解痙、利尿等常規(guī)治療。進(jìn)入產(chǎn)房后開放靜脈通路，密切監(jiān)視孕婦及胎兒生命體征。對照組采用單純硬膜外麻醉：L2-3椎間隙穿刺，穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦平躺，通過硬膜外導(dǎo)管注入2%鹽酸利多卡因注射液(天津金耀集團(tuán)湖北天藥藥業(yè)股份有限公司)3～5ml，5min后測麻醉平面，若無腰麻征象可再次給藥鹽酸利多卡因注射液5ml。術(shù)中給予5～10ml的甲磺酸羅哌卡因注射液(浙江仙琚制藥股份有限公司)麻醉維持。觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉：L2-3或L3-4椎間隙穿刺成功后置入腰穿針，以1%鹽酸布比卡因注射液1.2ml(蕪湖康奇制藥有限公司)加腦脊液稀釋3ml 通過腰穿針緩慢注入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出腰穿針后置入硬膜外導(dǎo)管，產(chǎn)婦平躺，術(shù)中給予0.5%鹽酸羅派卡因(AstraZeneca AB sweden)8～13ml維持。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組產(chǎn)婦麻醉前、麻醉中的心率(HR)、舒張壓(DBP)、舒張壓(SBP)平均值以及平均動脈壓(MAP)。應(yīng)激反應(yīng)與炎癥因子指標(biāo):分別在兩組產(chǎn)婦麻醉前1h(T0)、手術(shù)結(jié)束時(T1)、術(shù)后24h(T2)時抽取靜脈血取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清皮質(zhì)醇(Cor)、丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)、總抗氧化能力(TAC)指標(biāo)，Cor、MDA試劑盒購自鎮(zhèn)江博研生物科技有限公司；SOD、TAC試劑盒購自上海一研生物科技有限公司；血清超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)水平，hs-CRP試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司，TNF-α、IL-6試劑盒購自上海碧云天生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

對照組年齡(27.1±4.2)歲(21～35歲)，孕周(39.3±1.0)周(37～42周)，產(chǎn)次(1.4±0.3)次(0～3次)，孕次(3.0±0.8)次(0～5次)。觀察組年齡(27.2±4.2)歲(20～36歲)，孕周(39.2±1.0)周(36～42周)，產(chǎn)次(1.4±0.4)次(0～4次)，孕次(2.9±0.8)次(0～4次)。兩組無差異(P>0.05)。

2.2 麻醉前后血流動力學(xué)指標(biāo)

兩組T0 時HR、DBP、SBP、MAP血流動力學(xué)指標(biāo)無差異(P>0.05)；T1時兩組HR、DBP、SBP、MAP均低于T0時，且觀察組低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組不同麻醉時點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.3 麻醉前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組T0血清Cor、MDA、SOD、TAC應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)無差異(P>0.05)； T1及T2時兩組血清Cor、MDA、TAC水平均高于T0，SOD低于T0；T2時兩組血清Cor、MDA、TAC水平高于T1，SOD低于T1(均P<0.05)。T1、T2時觀察組血清Cor、MDA、TAC水平均高于對照組，SOD水平低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉前后血清應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

2.4 麻醉前后血清炎癥因子水平

血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平，麻醉前兩組無差異(P>0.05)。T1、T2時兩組均高于T0且T2高于T1并觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組麻醉前后血清炎癥因子指標(biāo)比較

3 討論

妊娠高血壓是以高血壓、蛋白尿、水腫、昏迷等癥狀為主的妊娠期特有并發(fā)癥[6]。若不及時采取有效治療或治療不當(dāng)，隨著妊娠高血壓病情進(jìn)展將增加流產(chǎn)、胎盤早剝、胎死腹內(nèi)、產(chǎn)后大出血等風(fēng)險[7]。臨床研究證實(shí)[8]，適時選擇剖宮產(chǎn)是保障妊娠高血壓母嬰安全的有效手段。然而，由于妊娠高血壓所致產(chǎn)婦心率、血壓不穩(wěn)定，如何確保剖宮產(chǎn)術(shù)中麻醉的有效性和安全性是臨床麻醉面臨的挑戰(zhàn)。

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛在臨床已廣泛應(yīng)用。但相關(guān)研究表明[9]，硬膜外麻醉可能會導(dǎo)致麻醉期間孕婦心率、血壓波動，從而影響血流動力學(xué)。腰硬聯(lián)合麻醉是一種兼顧腰麻和硬膜外麻醉的手術(shù)常用麻醉方式，使用相對較少劑量麻醉藥物即可獲得迅速、持久的麻醉阻滯效果。在本研究中，采用腰硬聯(lián)合麻醉的觀察組和采用硬膜外麻醉的對照組產(chǎn)麻醉中產(chǎn)婦HR、DBP、SBP、MAP均低于麻醉前，提示兩種麻醉方案均能快速、有效的阻滯麻醉，且觀察組低于對照組，與相關(guān)研究報(bào)道一致[10]。反映出腰硬聯(lián)合麻醉麻醉在穩(wěn)定血流指標(biāo)、降低血壓波動等方面更具優(yōu)勢。

既往研究表明[11]，手術(shù)或創(chuàng)傷會激發(fā)應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)等正常保護(hù)機(jī)制，但應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)過度表達(dá)則會影響手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)。由于妊娠期高血壓產(chǎn)婦術(shù)后仍有高血壓等病理改變，關(guān)注術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)尤為重要。Cor是應(yīng)激反應(yīng)激素，在手術(shù)或創(chuàng)傷時可大量表達(dá)，血清中Cor水平升高往往表征機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)烈。MDA屬機(jī)體氧化反應(yīng)產(chǎn)物，SOD是抗氧化介質(zhì)，TAC反映機(jī)體總抗氧化能力，血清MDA、SOD及TAC水平可反映應(yīng)激反應(yīng)程度[12]。在本研究中，手術(shù)結(jié)束時及術(shù)后24h時兩組產(chǎn)婦血清Cor、MDA、TAC水平均高于術(shù)前，SOD低于術(shù)前；T2時兩組水平顯著高于T1，SOD低于T1； T1、T2時觀察組產(chǎn)婦血清Cor、MDA、TAC水平均高于對照組，SOD水平低于對照組，與文獻(xiàn)[13]所報(bào)道結(jié)果一致。提示剖宮產(chǎn)兩種麻醉均會引起產(chǎn)婦應(yīng)激反應(yīng)，但采用腰硬聯(lián)合麻醉能更好地有效抑制應(yīng)激反應(yīng)。

hs-CRP、TNF-α均為臨床常用促炎癥反應(yīng)因子，在機(jī)體創(chuàng)傷或手術(shù)初期兩項(xiàng)指標(biāo)可敏感的反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[14]。IL-6具有促炎細(xì)胞因子和抗炎性肌球蛋白的炎癥因子。研究表明[15]，分娩期間劇烈疼痛及剖宮產(chǎn)手術(shù)均會導(dǎo)致產(chǎn)婦IL-6水平升高。在本研究中，T1、T2時兩組產(chǎn)婦血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均高于T0，且T2時高于T1，T1、T2時觀察組高于對照組。提示兩種麻醉方式均會引起產(chǎn)婦血清hs-CRP、TNF-α、IL-6水平升高，這可能與分娩前劇痛和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。腰硬聯(lián)合麻醉能夠有效抑制炎癥反應(yīng)程度，分析認(rèn)為這與腰硬聯(lián)合麻醉中藥物劑量少、阻滯效果快等因素相關(guān)。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉更能有效緩解妊娠高血壓產(chǎn)婦手術(shù)麻醉中血流動力學(xué)指標(biāo)，抑制應(yīng)激反應(yīng)和炎癥因子釋放，有助于產(chǎn)婦麻醉及術(shù)后恢復(fù)。