河南省一起幼兒內(nèi)臟利什曼病關(guān)聯(lián)動(dòng)物的緊急流行病學(xué)調(diào)查

郭慶峰，呂婧玉，劉禮杰，陳 航，孟 偉

（1.河南省周口市淮陽(yáng)區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，河南 周口 466700；2.河南省動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，河南 鄭州 450008；3.河南省動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，河南 鄭州 450008；4.河南省新安縣動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心，河南 新安 471800）

內(nèi)臟利什曼病又稱黑熱病，是由親內(nèi)臟的黑熱病原蟲（杜氏利什曼原蟲）引起的一種人獸共患傳染病。利什曼原蟲的主要宿主為脊椎動(dòng)物，常見的感染對(duì)象包括蹄兔目、嚙齒目、犬科和人類，該病主要通過媒介白蛉傳播，臨床上通常以不規(guī)則發(fā)熱、進(jìn)行性脾臟腫大、貧血、消瘦、白細(xì)胞和血小板降低為特征［1］。該病作為上世紀(jì)50年代的五大寄生蟲病之一，曾在我國(guó)長(zhǎng)江以北的廣大農(nóng)村地區(qū)流行，新中國(guó)建立后，國(guó)家非常重視黑熱病防治，通過積極控制，于1958 年基本消除了黑熱?。?］。我國(guó)對(duì)該病按三類動(dòng)物疫病管理并采取相應(yīng)防控措施。

1 調(diào)查目的

1.1 調(diào)查背景 2020年8月，河南省新安縣一名三歲幼童出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱、貧血等癥狀，病程長(zhǎng)達(dá)3個(gè)多月，輾轉(zhuǎn)多地醫(yī)院診治均未找到病因，其間幼兒出現(xiàn)高熱、心悸、氣短、消瘦等癥狀，后經(jīng)某市中心醫(yī)院確診為內(nèi)臟利什曼?。ǘ攀侠猜x感染）。為確定疫病發(fā)生原因，追溯疫病來源，評(píng)估可能造成的傳播風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)?shù)卣M織動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心、動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所以及公安派出所等部門組成工作組，到該患者所在地進(jìn)行了畜間緊急流行病學(xué)調(diào)查。

1.2 調(diào)查范圍與對(duì)象 內(nèi)臟利什曼病潛伏期一般為3～5 個(gè)月，犬感染后無明顯臨床癥狀，犬是該病的主要貯存宿主［3］。為最大限度排除人感染風(fēng)險(xiǎn)隱患，將患兒所在自然村以及周邊自然村飼養(yǎng)的所有犬都納入調(diào)查范圍。

2 調(diào)查方法

2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查 工作組通過實(shí)地查看、現(xiàn)場(chǎng)座談等方式開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。現(xiàn)場(chǎng)勘查患兒周邊區(qū)域環(huán)境，了解患兒所在村及周邊村莊畜間分布情況。通過現(xiàn)場(chǎng)訪談，了解該村2020 年3 月以來易感動(dòng)物犬只的飼養(yǎng)管理、調(diào)入等情況；與當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)獸醫(yī)站相關(guān)人員座談，了解周邊村莊犬只飼養(yǎng)情況，并組織人員對(duì)患兒所在村及可能波及村莊的犬只進(jìn)行拉網(wǎng)式排查，重點(diǎn)搜尋可疑病例。同時(shí)與相關(guān)人員了解當(dāng)?shù)匕昨鹊姆植技盎顒?dòng)情況。

2.2 采樣檢測(cè) 對(duì)患者所在村的所有犬只采血，共抽取158 只犬的血樣；對(duì)周邊4 個(gè)村家里有學(xué)齡前兒童的養(yǎng)犬戶飼養(yǎng)的犬只采血，每村抽取10只，共抽取40只犬的血樣。將所有198份血樣送至當(dāng)?shù)貏?dòng)物疫病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)。檢測(cè)方法：采用美國(guó)InBios 公司的rk39 試紙條檢測(cè)。

3 調(diào)查結(jié)果

3.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果

3.1.1 患兒家中情況 患兒年齡3 周歲，于3 個(gè)月前（2020 年5 月）開始出現(xiàn)不明原因的高熱癥狀。家里養(yǎng)有公犬1只，1.5歲，放養(yǎng)為主，眼觀健康，未發(fā)現(xiàn)有該病相關(guān)臨診癥狀；未免疫任何疫苗，于2 月齡時(shí)購(gòu)自農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)?；純航?jīng)常和自家犬接觸玩耍，未采取防護(hù)措施。

3.1.2 患兒所在村情況 患兒所在村有居家戶356 戶，其中養(yǎng)犬的126 戶，有6 戶家里養(yǎng)有3 只犬，7戶家里養(yǎng)有2只犬；養(yǎng)犬戶的犬只多以放養(yǎng)為主，無固定放養(yǎng)區(qū)域，犬只在村內(nèi)及周邊村莊流竄，犬只間經(jīng)常互相接觸。養(yǎng)犬戶犬只的主要來源為自繁自養(yǎng)，親朋好友家犬只產(chǎn)仔后領(lǐng)養(yǎng)，或購(gòu)于農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、農(nóng)村定期集市等。除該患兒外，村內(nèi)未有其他兒童感染。

3.1.3 患兒周邊村情況 患兒所在村周邊有4個(gè)自然村，未發(fā)現(xiàn)有人感染利什曼原蟲；每個(gè)村都有大量的犬只散養(yǎng)戶，每個(gè)村隨機(jī)采集10份犬血樣品送檢。

3.1.4 患兒所在地蟲媒情況 當(dāng)?shù)赜邪昨确植迹家娪? 月中下旬，6 月中旬達(dá)到頂峰，9 月中下旬隨溫度降低開始消失。白蛉多見于陰暗隱蔽、溫濕度適宜、土質(zhì)疏松且富含有機(jī)物的場(chǎng)所，如畜舍、廁所、墻縫等；活動(dòng)能力較弱，活動(dòng)范圍一般為30 m以內(nèi)。

3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果 在所抽取的198 份犬血中，檢出杜氏利什曼原蟲陽(yáng)性37 份，陽(yáng)性率為18.69%；在患兒所在村抽取的158份犬血中，檢出陽(yáng)性33 份，陽(yáng)性率為20.89%；在周邊4 個(gè)自然村抽取的40 份犬血中，檢出陽(yáng)性4 份，每個(gè)村各檢出1份，陽(yáng)性率為10.00%。

3.3 結(jié)果處置 檢測(cè)結(jié)果確認(rèn)后，為消滅潛在傳染源和傳播媒介中華白蛉，阻止中華白蛉在犬和犬之間、犬和人之間的傳播，當(dāng)?shù)負(fù)錃⒘嘶颊咚诖寮爸苓叴迩f的全部飼養(yǎng)犬只，并按照《病死及病害動(dòng)物無害化處理技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行了無害化處理；對(duì)養(yǎng)犬戶及周邊環(huán)境進(jìn)行了全面消毒并限制村莊調(diào)入活犬；用殺蟲劑噴灑住戶及其四周半徑15 m之內(nèi)的住屋和畜舍，以殺滅停留在室內(nèi)或自野外入侵室內(nèi)的白蛉。

4 討論

內(nèi)臟利什曼病是由杜氏利什曼原蟲感染引起的一種人畜共患并具有致死性的寄生蟲病，當(dāng)雌性白蛉叮咬被感染的動(dòng)物或患者后，無鞭毛體在白蛉消化道內(nèi)發(fā)育成前鞭毛體，當(dāng)白蛉再次叮咬人時(shí)，前鞭毛體隨白蛉唾液進(jìn)入人體，從而引起人發(fā)?。?］。被感染的人和犬只是主要傳染源，白蛉是主要傳播媒介，犬只之間主要通過白蛉叮咬傳播，偶可經(jīng)破損皮膚接觸傳播、血液傳播、垂直傳播。

根據(jù)傳染源的特點(diǎn)，內(nèi)臟利什曼病大致分人源型（平原型）、野生動(dòng)物源型（荒漠型）和犬源型（山丘型）三種類型［2］。人源型（平原型）主要是人的疾病，犬類感染少，病人是主要傳染源，傳播媒介主要是長(zhǎng)管白蛉，在山東、江蘇、陜西關(guān)中、新疆喀什仍有流行。野生動(dòng)物源型（荒漠型）傳染源為野生動(dòng)物宿主，患者多為嬰幼兒，主要傳播媒介是野棲吳氏白蛉和亞歷山大白蛉，主要分布在新疆和內(nèi)蒙的荒漠地帶。犬源型（山丘型）主要是犬的疾病，人感染途徑主要來源于病犬，病人散發(fā)且多為免疫功能低下的兒童，主要傳播媒介是中華白蛉。

4.1 病因推測(cè) 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此次疫情，該地僅有一名3 歲患者，該名患者及其家人沒有到內(nèi)臟利什曼病流行地區(qū)的旅居史，除該名患者外，村內(nèi)及周邊村莊未發(fā)現(xiàn)有人感染內(nèi)臟利什曼病，患者與病犬的地域分布一致，與報(bào)道的“犬源型（山丘型）內(nèi)臟利什曼病病犬與內(nèi)臟利什曼病病人常同時(shí)存在，且犬的感染率高于人的發(fā)病率，患者多為10 歲以下的兒童，成人很少感染”這些特征相符［2］。為進(jìn)一步降低風(fēng)險(xiǎn)隱患，工作組對(duì)患者所在村11 戶院內(nèi)拴養(yǎng)的17 只犬抽血復(fù)查，結(jié)果均為陰性。隨后對(duì)患者所在村的33 只陽(yáng)性犬及復(fù)查的17 只陰性犬的來源及飼養(yǎng)方式等進(jìn)行走訪調(diào)查，發(fā)現(xiàn)感染犬只或購(gòu)于農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)、定期集市，或與外購(gòu)犬只有過密切接觸史，而17 只陰性犬是自繁自養(yǎng)或親朋好友犬只產(chǎn)仔后領(lǐng)養(yǎng)，且長(zhǎng)期在院內(nèi)拴養(yǎng)，與外購(gòu)犬只鮮有接觸。根據(jù)調(diào)查結(jié)果推測(cè)，患者所在地存在該病傳播的必要媒介中華白蛉，養(yǎng)犬戶購(gòu)入來源不明的感染犬，加之犬只多為放養(yǎng)，四處流竄，感染犬只通過中華白蛉將杜氏利什曼原蟲傳給人畜的可能性較大。

4.2 擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn) 通過現(xiàn)場(chǎng)查看和走訪養(yǎng)犬戶，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性犬只間存在密切接觸，患者所在村的犬只陽(yáng)性率大于周邊自然村。根據(jù)杜氏利什曼原蟲生活史特點(diǎn)，該病既可以通過雌性白蛉叮咬傳播，也可以經(jīng)損傷皮膚、黏膜以及胎盤或輸血傳播。因此，通過公共區(qū)域放養(yǎng)造成該病在犬和犬之間直接接觸傳播或通過白蛉叮咬傳播擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)較高。犬感染該病后無明顯臨床癥狀，人感染后的潛伏期受患者免疫力、營(yíng)養(yǎng)水平以及感染原蟲數(shù)量等因素的影響會(huì)延長(zhǎng)或減短，而且感染后的癥狀大都是逐漸發(fā)生的，不易被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和確診，這對(duì)于防控人畜感染存在挑戰(zhàn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)交易輻射范圍有限，建議在患者發(fā)病村所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)的周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行排查監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性犬只及時(shí)處理，消滅潛在的傳染源。

4.3 防控措施 采取以消滅傳染源、切斷傳播途徑為主的綜合性防治措施，其防控需要畜牧獸醫(yī)部門和衛(wèi)生部門發(fā)揮各自技術(shù)優(yōu)勢(shì)密切配合，做到信息互通、聯(lián)防聯(lián)控。在犬源性利什曼病流行地區(qū)，病犬是主要的傳染源，撲殺病犬、3～5年內(nèi)禁養(yǎng)家犬是控制利什曼病流行的重要措施。在利什曼病的非流行地區(qū)，畜牧獸醫(yī)部門應(yīng)加強(qiáng)犬只檢疫和調(diào)運(yùn)監(jiān)管，在平時(shí)加強(qiáng)利什曼病防控知識(shí)普及，提升養(yǎng)犬戶規(guī)范飼養(yǎng)和防范利什曼病的意識(shí)，一旦接到衛(wèi)生部門通報(bào)人間病例，即刻開展犬只的杜氏利什曼原蟲檢測(cè)，防止轉(zhuǎn)移、買賣病犬或疑似病犬，街道辦事處、鄉(xiāng)級(jí)人民政府組織協(xié)調(diào)居民委員會(huì)、村民委員會(huì)做好本轄區(qū)流浪犬的控制和處置。媒介控制方面，在每年4～9月白蛉活動(dòng)季節(jié)，衛(wèi)生部門應(yīng)對(duì)人住房和公共場(chǎng)所開展白蛉消殺活動(dòng)，噴灑藥物，切斷傳播途徑。由于該病在非流行地區(qū)較為罕見，偏遠(yuǎn)地區(qū)居民對(duì)利什曼病的風(fēng)險(xiǎn)、危害和防控知識(shí)了解較少，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，但隨著人口流動(dòng)加劇，輸入性病例在非流行地區(qū)亦有出現(xiàn)，如延誤診斷，容易造成該病擴(kuò)散蔓延，建議衛(wèi)生部門加強(qiáng)對(duì)內(nèi)臟利什曼病相關(guān)防控知識(shí)的培訓(xùn)，對(duì)患者做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。

5 結(jié)論

結(jié)合文獻(xiàn)資料以及現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查情況和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果，推斷此次疫情由該村養(yǎng)犬戶購(gòu)進(jìn)感染犬引起杜氏利什曼原蟲在犬之間傳播并感染人的可能性較大。因此，必須加強(qiáng)內(nèi)臟利什曼病的疫情監(jiān)測(cè)，掌握其流行規(guī)律和趨勢(shì)，因地制宜制定有效的防治策略和措施，保障公共衛(wèi)生安全?！?/p>