單個(gè)或多個(gè)不同部位骨密度檢測(cè)對(duì)骨質(zhì)疏松癥的診斷效果評(píng)價(jià)*

周厚地 黎黎 劉瑤 劉欣鑫 陳澤琴 袁媛 鐘二梅 隆敏

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 401331；2.陸軍特色醫(yī)學(xué)中心內(nèi)分泌科，重慶 400042；3.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400037；4.重慶大學(xué)數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)院應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)，重慶 400044)

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，隨著老齡化的快速發(fā)展和人類預(yù)期壽命的延長(zhǎng)，骨質(zhì)疏松癥的患病率逐漸增高[1]。雙能X線吸收法(Dual-energy X-ray absorptiometry，DXA)檢測(cè)骨密度(Bone mineral density，BMD)是WHO推薦的臨床無創(chuàng)診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)，也是評(píng)價(jià)抗骨質(zhì)疏松藥物療效的主要方法[2]。骨密度一般用T-值表示，參照WHO推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于絕經(jīng)后女性、50歲及以上男性，基于DXA測(cè)量的中軸骨—腰椎1-4(Lumbar spine，L)和左右髖部(Left hip，LH)(Right hip，RH)骨密度T-值≤-2.5診斷為骨質(zhì)疏松[1]。

從邏輯上講，若L、LH和RH等3個(gè)部位都進(jìn)行骨密度測(cè)定，可以最大限度減少骨質(zhì)疏松漏診的風(fēng)險(xiǎn)。然而考慮到統(tǒng)計(jì)學(xué)、流行病學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)等多個(gè)因素，目前指南推薦臨床上進(jìn)行腰椎加至少一側(cè)髖部(L+LH/RH)共2個(gè)部位的骨密度聯(lián)合測(cè)定，但是并沒有具體指出測(cè)哪一側(cè)髖部。有研究報(bào)道，隨著年齡的增長(zhǎng)，不同身體部位的骨量丟失不同[3]，不同年齡和性別人群的腰椎和髖部的骨密度值也不同[4]。因此，優(yōu)化骨密度檢測(cè)部位有助于不同人群骨質(zhì)疏松癥的早期診斷。本研究通過比較不同部位骨密度檢測(cè)的診斷效率，旨在探討個(gè)體化骨密度檢測(cè)在骨質(zhì)疏松癥常規(guī)體檢、臨床初步診斷和治療隨訪中的應(yīng)用策略。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 共納入陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科1480名成人為研究對(duì)象。所有受試者都來自中國(guó)西南地區(qū)，全部進(jìn)行3個(gè)部位(L+LH+RH)骨密度測(cè)量，根據(jù)指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，均被診斷為骨質(zhì)疏松癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為腰椎金屬固定器、脊柱側(cè)凸或其他影響骨密度測(cè)量的因素。最后，共1450例受試者數(shù)據(jù)被納入分析。

1.2 檢測(cè)方法 使用DXA設(shè)備(DPX-NT，GE Healthcare)測(cè)量骨密度(g/cm2)。根據(jù)中國(guó)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南(2017)》，DXA的骨密度測(cè)量由具有ISCD專業(yè)資格的技術(shù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)方案[1]進(jìn)行。測(cè)量結(jié)果由儀器公司提供的相應(yīng)軟件(13.60.033版)自動(dòng)控制和分析。

1.3 骨質(zhì)疏松癥的評(píng)價(jià)指標(biāo)與診斷 根據(jù)指南，3個(gè)部位(L、LH和RH)中至少一個(gè)T-值≤-2.5時(shí)，患者被診斷為骨質(zhì)疏松癥[1]，T-值與正常年輕人群(由制造商提供)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較[6]。不同部位骨密度檢測(cè)的診斷符合率為與3個(gè)部位骨密度檢測(cè)結(jié)果一致的比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用卡方檢驗(yàn)，對(duì)各組不同單個(gè)或聯(lián)合部位(即L、LH、RH或L+LH、L+RH、LH+RH)的骨密度診斷符合率進(jìn)行比較分析。所有分析都使用R編程語言V3.5.2進(jìn)行。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受試者基本情況 對(duì)1450例骨質(zhì)疏松癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中絕經(jīng)后女性869例，50歲以上男性581例。所有受試者均按性別分組，從40歲開始，每10歲分1組，共分為5個(gè)年齡組。年齡在50歲以上80歲以下的女性738例，男性553例，約占全部受試者的89%。只有98例女性年齡在50歲以下，61例受試者(33例女性，28例男性)年齡在80歲以上，見表1。

表1 男性及女性受試者按年齡分組

2.2 單部位和2個(gè)部位聯(lián)合的骨密度檢測(cè)診斷效率 計(jì)算不同部位的總的診斷符合率，見表2。在單部位檢測(cè)中，L骨密度檢測(cè)診斷符合率高于LH或RH。2個(gè)部位聯(lián)合檢測(cè)時(shí)，除LH+RH外，其他兩種聯(lián)合方式(L+LH和L+RH)的診斷符合率均超過95%，高于任一種單部位檢測(cè)方法。L+LH的診斷符合率最高，但仍顯著低于3個(gè)部位(P<0.05)。因此，L應(yīng)被視為單部位骨密度檢測(cè)的首選方案，而L+LH則是2個(gè)部位骨密度檢測(cè)最有價(jià)值的組合。

表2 總診斷符合率(×10-2)

2.3 按性別分層的診斷效率 按性別分組，分析不同部位的診斷符合率，見表3。在所有女性受試者中，L仍然被認(rèn)為是單部位檢測(cè)的首選。而女性L+LH與L+RH的診斷符合率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，明顯高于LH+RH。在男性中，3個(gè)單部位檢測(cè)方法的診斷符合率無差異，均低于任意2個(gè)部位聯(lián)合的骨密度檢測(cè)效率。L+LH和L+RH同樣是男性2個(gè)部位骨密度測(cè)量的推薦選擇。

表3 根據(jù)性別分層的診斷符合率(×10-2)

因此，考慮到性別因素，在單部位骨密度檢測(cè)診斷符合率的比較中，男性3個(gè)部位的診斷效率相當(dāng)，而女性中L仍被視為首選。另外，不論男女，L+LH和L+RH都被推薦為2個(gè)部位骨密度檢測(cè)的最有價(jià)值的組合。

2.4 按年齡分層的診斷效率 不論性別，按年齡將所有受試者分為5個(gè)年齡組，見表4。單部位檢測(cè)時(shí)，50～59歲和60～69歲年齡組中，L的診斷符合率最高，而在其他3個(gè)年齡組中，3種單部位檢測(cè)方法的診斷符合率沒有差異。2個(gè)部位聯(lián)合檢測(cè)中，50～59歲和70～79歲年齡組的L+LH診斷符合率均高于L+RH和LH+RH，而40～49歲和60～69歲年齡組的L+LH和L+RH診斷符合率無顯著性差異，但都高于LH+RH(P<0.05)。在≥80歲年齡組中，3種2個(gè)部位聯(lián)合檢測(cè)方法的診斷符合率無差異(P>0.05)。

表4 根據(jù)年齡分層的診斷符合率(×10-2)

按年齡分層后，在50～59歲和60～69歲人群中若使用單部位檢測(cè)，建議檢測(cè)符合率最高的L，其他年齡組沒有推薦的單部位檢測(cè)方法。此外，推薦的2個(gè)部位聯(lián)合骨密度檢測(cè)組合是L+LH和L+RH，但不應(yīng)考慮LH+RH。

2.5 按性別和年齡分層的診斷效率 按性別和年齡分層的不同部位骨密度檢測(cè)診斷效率的熱力圖，見圖1。相應(yīng)的診斷符合率，見表5。對(duì)于女性受試者，在50～59歲、60～69歲和70～79歲年齡組若進(jìn)行單部位的檢測(cè)，推薦用L。而40～49歲及≥80歲的女性中3種單部位檢測(cè)方法的診斷符合率相似。此外，在40～79歲女性中，2個(gè)部位骨密度聯(lián)合檢測(cè)時(shí)推薦L+LH和L+RH，對(duì)80歲以上的女性而言，3種2個(gè)部位聯(lián)合方式的診斷符合率無差異。男性50～59歲組單部位檢測(cè)方法推薦符合率最高的L，而60～69歲組，3種單部位檢測(cè)方法的診斷符合率相似(P>0.05)。70～79歲和≥80歲男性LH 和RH的診斷符合率均遠(yuǎn)高于L，這與既往有些報(bào)道一致[7]。對(duì)于2個(gè)部位的聯(lián)合測(cè)量，50～69歲男性，推薦診斷符合率最高的L+LH和L+RH，但70～79歲男性推薦L+LH和LH+RH，3種2個(gè)部位的檢測(cè)方法在80歲以上男性的診斷符合率相似。

圖1 不同部位骨密度檢測(cè)診斷效率的熱力圖

表5 根據(jù)性別和年齡分層的診斷符合率(×10-2)

在大多數(shù)絕經(jīng)后女性及50歲以上男性的2個(gè)部位聯(lián)合和單部位骨密度測(cè)量中，L+LH的診斷符合率最高(91.84%～99.40%)。絕經(jīng)后女性和50～59歲男性中，L由于其較高的診斷符合率(63.27%～90.97%))，應(yīng)作為單部位骨密度測(cè)量的首選。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是世界上主要的健康問題之一，也是最常見的骨病[8]，它所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折，死亡率和致殘率都很高。骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨的力學(xué)性能下降，易發(fā)生脆性骨折[9-11]。腰椎、髖部和橈骨遠(yuǎn)端均由松質(zhì)骨構(gòu)成，骨質(zhì)疏松性骨折主要為左右髖部及腰椎的壓縮性骨折。診斷骨質(zhì)疏松癥的金標(biāo)準(zhǔn)是用DXA測(cè)量腰椎和髖部的骨密度[12]。DXA已廣泛應(yīng)用于臨床。骨質(zhì)疏松癥可以在骨折前通過測(cè)量骨密度來診斷。然而，DXA測(cè)量不同部位的骨密度可導(dǎo)致不同的診斷結(jié)果，并可能出現(xiàn)漏診。因此，大多數(shù)骨質(zhì)疏松專業(yè)協(xié)會(huì)推薦聯(lián)合部位的骨密度測(cè)量。

與指南一致，建議大多數(shù)絕經(jīng)后女性和50歲以上男性，結(jié)合2個(gè)部位的骨密度(L+LH和L+RH)測(cè)量來進(jìn)行常規(guī)體檢、診斷和骨質(zhì)疏松癥治療的隨訪，其中優(yōu)先考慮L+LH聯(lián)合，因?yàn)長(zhǎng)+RH的診斷效率相似于或略低于L+LH。同時(shí)，除了70歲以上的男性以外，不推薦LH+RH作為測(cè)量骨密度的第一選擇。

本研究數(shù)據(jù)顯示，單部位骨密度測(cè)量的診斷效率通常遠(yuǎn)低于雙部位骨密度測(cè)量。由于診斷效率低，不建議對(duì)50歲以下人群進(jìn)行單部位骨密度測(cè)量?？紤]到現(xiàn)實(shí)條件的局限性，L可能是絕經(jīng)后女性單部位骨密度測(cè)量的首選方法。然而對(duì)于男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，其推薦的單部位骨密度檢測(cè)從L變?yōu)長(zhǎng)H，這與羅薇[13]、孫添明[14]等的結(jié)論一致。一些學(xué)者提出男性更年期可能始于60歲左右[15]，雌激素和雄激素的失衡可能部分解釋了男性單部位骨密度檢測(cè)診斷效率的變化。尤其是60歲以上的男性，隨著年齡的增長(zhǎng)，各個(gè)部位的骨丟失都有不同程度的增加。與這些數(shù)據(jù)一致，澳大利亞的一項(xiàng)縱向研究報(bào)告稱，60歲以上男性的椎骨和髖部骨折總發(fā)生率分別為0.8和2.4/1000人/年[16]。此外，隨著年齡的增長(zhǎng)，體重減輕時(shí)，肌肉對(duì)不同部位的骨骼施加不同的機(jī)械力，睡眠姿勢(shì)和優(yōu)勢(shì)側(cè)肢體活動(dòng)等習(xí)慣也可能使老年人最佳骨密度檢測(cè)部位改變[17-18]。

對(duì)于80歲以上人群，除了LH作為男性單部位骨密度測(cè)量的首選部位外，另外女性單部位及男女性2個(gè)部位聯(lián)合檢測(cè)本研究沒有特殊推薦。與本研究數(shù)據(jù)一致，通過對(duì)結(jié)構(gòu)模型和骨小梁厚度的三維分析發(fā)現(xiàn)，老年人的結(jié)構(gòu)模型中骨小梁向棒狀轉(zhuǎn)變，其厚度隨著年齡的增長(zhǎng)而下降[18]，這些變化在80歲以后變得明顯；而這種情況在20到80歲之間時(shí)，保持相對(duì)穩(wěn)定。這些數(shù)據(jù)表明，骨小梁厚度的各向異性隨著年齡的增加而減小，這可能是80歲以上人群中3個(gè)部位骨量相等的原因之一[19]。在未來的研究中，增加老年參與者的數(shù)量可能有助于識(shí)別不同檢測(cè)部位之間的顯著差異。此外，考慮到原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的高發(fā)率，本研究沒有嚴(yán)格區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的參與者。這些因素可能導(dǎo)致了結(jié)果與其他群體的結(jié)果之間的差異。

4 結(jié)論

本研究推薦L+LH作為骨密度測(cè)量的首選，L是絕經(jīng)后女性和50～59歲男性在常規(guī)體檢、初步臨床診斷和治療隨訪時(shí)判斷骨質(zhì)疏松癥的最佳單部位檢測(cè)點(diǎn)。最后，熱力圖提供了骨密度測(cè)量首選檢測(cè)部位的詳細(xì)信息，這將便于臨床應(yīng)用。