腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受與慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者并發(fā)ICU獲得性衰弱的相關(guān)性研究

侯芳 高晶 趙瑞玲 蘇麗 張莉，2

機(jī)械通氣是慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)急性加重期患者并發(fā)呼吸衰竭時(shí)的重要治療手段，能夠維持患者的基本氧合。但是，機(jī)械通氣是發(fā)生ICU獲得性衰弱(ICU-AW)的首要影響因素[1]。調(diào)查顯示[2]，高達(dá)26%～65%接受機(jī)械通氣治療患者在7d內(nèi)發(fā)生ICU-AW，表現(xiàn)為彌漫對稱性四肢無力、肌腱反射減弱甚至消失，肌肉萎縮等表現(xiàn)，延長機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間，并增加病死率[3]。因此，探討慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者并發(fā)ICU的相關(guān)因素具有重要意義。

腸內(nèi)營養(yǎng)是危重患者治療中不可或缺的一部分。臨床上，機(jī)械通氣患者常在入住ICU 24～48h內(nèi)即啟動早期腸內(nèi)營養(yǎng)，不但能夠提供機(jī)體代謝所需要的能量和營養(yǎng)底物，避免肌肉蛋白質(zhì)的快速分解和代謝，而且能夠改善機(jī)體免疫狀況，增強(qiáng)呼吸肌肌力[4]。然而，早期腸內(nèi)營養(yǎng)的具體實(shí)施過程中喂養(yǎng)不耐受(feeding intolerance，F(xiàn)I)情況時(shí)有發(fā)生，患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良[5]。當(dāng)患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良時(shí)，機(jī)體肌肉蛋白質(zhì)的分解和代謝會加快，肢體肌力會降低，甚至?xí)霈F(xiàn)肌肉萎縮[6]，由此可能增加ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但目前關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)FI與慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者并發(fā)ICU-AW的相關(guān)性尚不清楚。本研究發(fā)現(xiàn)，腸內(nèi)營養(yǎng)FI會增加慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者并發(fā)ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)，并探討了慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生FI的影響因素，以期從減少腸內(nèi)營養(yǎng)FI發(fā)生的角度進(jìn)行針對性干預(yù)，減少該類疾病患者ICU-AW的發(fā)生。

資料與方法

一、 臨床資料

1 一般資料：選取2018年11月至2020年12月于我科接受治療的254例慢阻肺急性加重期合并呼吸衰竭患者作為本研究的觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合慢阻肺急性加重期的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；2)合并呼吸衰竭，接受機(jī)械通氣治療時(shí)間≥7d；3)入住ICU后24～48h即啟動腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療(營養(yǎng)制劑為瑞能)；4)意識清楚，能夠正常溝通交流，可配合各項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)意識障礙，存在溝通交流障礙；2)心肺復(fù)蘇術(shù)后；3)合并神經(jīng)肌肉疾病、糖尿病；4)存在腹部手術(shù)病史；5)入住ICU前已經(jīng)接受過腸內(nèi)營養(yǎng)治療。根據(jù)慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者是否存在腸內(nèi)營養(yǎng)FI，分為FI組(n=132)和非FI組(n=122)。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)FI和ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn)： 當(dāng)出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，即定義為腸內(nèi)營養(yǎng)FI[8]：1)腹瀉：每日大便次數(shù)>4次，大便量<500 mL，且大便濕軟、不成形；2)便秘：未自主排便時(shí)間≥3 d或者應(yīng)用甘油劑灌腸處理后仍然無排便；或者排便量<50g；3)腸鳴音減弱或消失：腸鳴音<3次/分，或者3～5 min 1次；4)胃潴留：開始腸內(nèi)營養(yǎng)后，每間隔4 h回抽胃內(nèi)容物，累計(jì)24 h回抽液體總量≥1000 mL；5)嘔吐/反流：12h內(nèi)患者口中有營養(yǎng)液；6)胃腸道出血：嘔吐/反流物或者大便出現(xiàn)血性液體，潛血試驗(yàn)陽性。采用醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)評分[9]評價(jià)患者肌力情況，總分0～60分，當(dāng)MRC總分<48分時(shí)定義為ICU-AW。

二、方法

1 統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)FI和ICU-AW發(fā)生狀況： 統(tǒng)計(jì)254例慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)FI發(fā)生率及腹瀉、便秘、腸鳴音減弱或消失、胃潴留、嘔吐/反流、胃腸道出血的具體FI表現(xiàn)比例。

統(tǒng)計(jì)254例慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生率及FI組和非FI組患者ICU-AW發(fā)生率。

2 腸內(nèi)營養(yǎng)FI和ICU-AW相關(guān)性研究： 回顧性分析254例慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者臨床資料，終點(diǎn)事件為發(fā)生ICU-AW。采用生存分析中的Kaplan-Meier(K-M)生存曲線分析腸內(nèi)營養(yǎng)FI對慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者并發(fā)7d ICU-AW的影響，并繪制K-M生存分析圖和風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)圖。

3 慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI的單因素分析： 比較兩組患者年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、病程、急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)、血紅蛋白、血清總蛋白、高血糖、置管方式、床頭抬高≥30°、營養(yǎng)液輸注速度等基線資料。APACHEⅡ評分理論總分71分，評分越高，患者疾病越嚴(yán)重。高血糖定義：排除糖尿病情況下，至少2次空腹血糖≥7.0 mmol/L或者隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。

4 AECOPD機(jī)械通氣患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI的多因素分析：將單因素分析中具有差異的因素納入Logistic回歸模型，分析慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI的影響因素。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)FI發(fā)生狀況

254例慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者中，132例發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI，F(xiàn)I發(fā)生率為52.0%。其中腹瀉59例，占44.7%；便秘22例，占16.7%；腸鳴音減弱或消失45例，34.1%；胃潴留20例，占15.2%；嘔吐/反流16例，占12.1%；胃腸道出血3例，占2.3%。

二、慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者7d ICU-AW發(fā)生狀況

機(jī)械通氣后7d，254例慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者中，152例發(fā)生ICU-AW，ICU-AW發(fā)生率為59.8%。其中FI組中99例發(fā)生ICU-AW，ICU-AW發(fā)生率為75.0%(99/132)；非FI組中53例發(fā)生ICU-AW，ICU-AW發(fā)生率為43.4%(53/122)。

三、FI對慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者7d內(nèi)并發(fā)ICU-AW影響的K-M生存曲線分析

K-M分析顯示，F(xiàn)I組患者7d內(nèi) ICU-AW發(fā)生率高于非FI組，F(xiàn)I組7d內(nèi) ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非FI組，經(jīng)log-rank檢驗(yàn)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=20.275，P<0.001)。K-M生存分析圖及風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)圖(見圖1)。

圖1 FI與ICU-AW發(fā)生的K-M生存分析圖和風(fēng)險(xiǎn)函數(shù)圖

四、慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生FI的單因素分析

單因素分析顯示，F(xiàn)I組和非FI組慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者在年齡、APACHEⅡ評分、高血糖、置管方式、床頭抬高≥30°及營養(yǎng)液輸注速度方面存在差異(P均<0.05)，而在性別、BMI、病程、血紅蛋白、血清總蛋白等方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)(見表1)。

表1 慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生FI的單因素分析

五、慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI的Logistic回歸分析

將單因素分析中存在差異的6個(gè)自變量納入Logistic回歸模型。因變量賦值：1=發(fā)生FI；0=未發(fā)生FI。分類自變量賦值：年齡(1=≥65歲；0=<65歲)；高血糖(1=是；0=否)；置管方式(1=鼻胃管；0=鼻腸管)；床頭抬高≥30°(1=否；0=是)；連續(xù)自變量賦值為具體值。結(jié)果顯示，年齡≥65歲(OR=5.998)、APACHEⅡ評分(OR=1.150)、高血糖(OR=2.090)、放置鼻胃管(OR=2.098)、床頭未抬高≥30°(OR=4.151)和營養(yǎng)液輸注速度(OR=1.049)均是慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)(見表2)。

表2 慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI的Logistic回歸分析

討 論

ICU-AW是慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者常見的并發(fā)癥之一，對患者的疾病預(yù)后極為不利[10]。遺憾的是，ICU-AW尚缺乏特效治療方法，需要采取及時(shí)有效的干預(yù)措施預(yù)防ICU-AW發(fā)生。Kortebein P等[11]研究表明，營養(yǎng)良好的健康個(gè)體在臥床制動超過72 h即會出現(xiàn)骨骼肌肉萎縮的現(xiàn)象，危重患者需要長時(shí)間臥床休息，從而導(dǎo)致肌肉蛋白質(zhì)合成減少，肌肉分解代謝增加和肌肉質(zhì)量減少，促進(jìn)ICU-AW的發(fā)生。Witteveen E.等[12]研究顯示，炎癥反應(yīng)刺激，會增加蛋白質(zhì)的分解作用，與肌肉萎縮存在直接相關(guān)性，從而增加ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Vanhorebeek I等[13]發(fā)現(xiàn)，皮質(zhì)類固醇在治療危重疾病時(shí)雖然會發(fā)揮抗炎作用，但會抑制蛋白質(zhì)的合成，造成肌肉消耗增加，加速ICU-AW的發(fā)生發(fā)展。這些研究均表明，營養(yǎng)支持在減少危重患者ICU-AW發(fā)生中的重要性。目前，危重患者盡可能實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)已經(jīng)達(dá)成共識[14]，但進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療時(shí)，患者容易出現(xiàn)以嘔吐/反流、腹瀉、便秘等為表現(xiàn)的FI現(xiàn)象，增加營養(yǎng)不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，不能補(bǔ)充機(jī)體所需的蛋白，導(dǎo)致肌肉萎縮進(jìn)一步加重[15]，促進(jìn)ICU-AW發(fā)生[16]。本研究顯示，慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者ICU-AW和腸內(nèi)營養(yǎng)FI的發(fā)生率分別為59.8%和52.0%，表明慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者具有較高的ICU-AW發(fā)生率和FI發(fā)生率。K-M生存曲線分析，F(xiàn)I組患者7d內(nèi) ICU-AW發(fā)生率高于非FI組，F(xiàn)I組7d內(nèi) ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于非FI組，提示腸內(nèi)營養(yǎng)FI會增加慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因，發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI時(shí)，患者更容易發(fā)生營養(yǎng)不良，肌肉蛋白質(zhì)合成減少，肌肉分解代謝增強(qiáng)，肌肉質(zhì)量減少，呼吸肌力及肢體肌力下降，由此出現(xiàn)ICU-AW。因此，腸內(nèi)營養(yǎng)FI與慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者并發(fā)ICU-AW密切相關(guān)，可從減少腸內(nèi)營養(yǎng)FI發(fā)生的角度進(jìn)行針對性干預(yù)以預(yù)防ICU-AW發(fā)生。

本文進(jìn)一步的Logistic回歸分析顯示，年齡≥65歲、APACHEⅡ評分、高血糖、放置鼻胃管、床頭未抬高≥30°和營養(yǎng)液輸注速度，均是慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)FI的危險(xiǎn)因素。分析原因，可能與以下方面有關(guān)：1)隨著年齡的增長，機(jī)體功能衰退，胃腸道功能出現(xiàn)不同程度的退化，胃腸蠕動減慢，腸道菌群發(fā)生改變，容易出現(xiàn)腹瀉、便秘等胃腸道不良反應(yīng)[17]。2)APACHEⅡ評分越高，表明患者疾病越嚴(yán)重，機(jī)體處于更為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，胃腸道血流減少，胃腸功能及消化液分泌會受到嚴(yán)重不良影響，而且胃腸道屏障會遭到嚴(yán)重破壞[18]，由此出現(xiàn)FI現(xiàn)象。機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下，糖皮質(zhì)激素和胰高血糖素等升糖激素水平會升高，導(dǎo)致高血糖的出現(xiàn)，而高血糖會延緩胃排空，導(dǎo)致胃腸功能紊亂[19]，由此增加慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者FI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。3)床頭抬高更加有利于營養(yǎng)液通過幽門，有效減少營養(yǎng)液在胃內(nèi)聚集和避免反流/嘔吐[20]。4)營養(yǎng)液輸注速度較快時(shí)，胃腸道尚未適應(yīng)，不能很好地消化吸收營養(yǎng)液，從而容易發(fā)生胃潴留不良反應(yīng)。

綜上所述，慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營養(yǎng)FI和ICU-AW發(fā)生率高，F(xiàn)I會增加其ICU-AW發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。年齡≥65歲、APACHEⅡ評分、高血糖、放置鼻胃管、床頭未抬高≥30°和營養(yǎng)液輸注速度，均是慢阻肺急性加重期機(jī)械通氣患者發(fā)生FI的危險(xiǎn)因素，應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對性干預(yù)。