經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞危險(xiǎn)因素調(diào)查及防護(hù)對(duì)策

荊松賓，巴 寧，劉珍英

有Meta分析指出，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入診療(TRI)術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞發(fā)生率可超過(guò)10%，盡管其中40%左右病人術(shù)后1個(gè)月內(nèi)橈動(dòng)脈仍自發(fā)性再通[1-2]。大量文獻(xiàn)雖已證實(shí)，與經(jīng)股動(dòng)脈途徑實(shí)施介入治療相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑具有創(chuàng)傷小、穿刺部位血管并發(fā)癥(如出血、血腫、假性動(dòng)脈瘤等)少、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，使其成為T(mén)RI主要路徑[3-4]；但其脈徑對(duì)比股動(dòng)脈明顯更細(xì)小，介入操作過(guò)程中極易損傷管壁，發(fā)生術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞，進(jìn)而仍需反復(fù)進(jìn)行TRI，同時(shí)影響病人后期介入術(shù)入路選取[5-6]。臨床護(hù)理人員對(duì)TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的充分認(rèn)知可有效減少橈動(dòng)脈損傷，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞發(fā)生的相關(guān)因素與具體機(jī)制尚不確切[7]。因此，本研究通過(guò)研究TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的危險(xiǎn)因素，旨在為制定相關(guān)干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2017年6月—2018年5月于我院接受TRI及手術(shù)治療的病人為研究對(duì)象，其中納入橈動(dòng)脈鞘管拔除后72 h內(nèi)檢查發(fā)生橈動(dòng)脈狹窄及閉塞者70例設(shè)為發(fā)生組，將同期身體條件、診護(hù)方法接近的100例術(shù)后未發(fā)生橈動(dòng)脈狹窄及閉塞者設(shè)為未發(fā)生組。兩組病人性別、年齡、既往病史等基本臨床資料比較見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；接受且順利進(jìn)行TRI與手術(shù)；符合我國(guó)TRI指南中穩(wěn)定性或不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段或急性ST段抬高型心肌梗死等相關(guān)疾病確診內(nèi)容；Allen試驗(yàn)(艾倫試驗(yàn))呈陽(yáng)性[8]；基本資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次經(jīng)橈動(dòng)脈途徑穿刺；有嚴(yán)重肝、腎功能疾病，凝血功能障礙；存在橈動(dòng)脈-靜脈短路、橈動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲變形或有近端阻塞性病變；有造影劑過(guò)敏史或橈動(dòng)脈穿刺禁忌證。

1.3 資料采集 臨床基線資料：性別、年齡、吸煙史、血壓、血糖、血脂、橈動(dòng)脈內(nèi)徑(RAID)、肝或腎功能異常等指標(biāo)內(nèi)容。手術(shù)相關(guān)資料：橈動(dòng)脈內(nèi)徑和鞘管匹配度、橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間、術(shù)中足量肝素、術(shù)后壓迫止血時(shí)間。

1.4 橈動(dòng)脈狹窄及閉塞判斷標(biāo)準(zhǔn) 由專(zhuān)業(yè)科室醫(yī)生檢查術(shù)后橈動(dòng)脈鞘管拔除72 h內(nèi)橈動(dòng)脈搏動(dòng)狀況，若無(wú)法觸及橈動(dòng)脈搏動(dòng)者，可采取逆Allen試驗(yàn)檢查，發(fā)生異常情況可確診為橈動(dòng)脈狹窄及閉塞(應(yīng)排除主觀認(rèn)定因素所致的誤判)[9]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。定性資料采用例數(shù)/頻數(shù)、百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用單因素分析和多因素Logistic向前逐步回歸分析TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的可能因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 TRI術(shù)后發(fā)生橈動(dòng)脈狹窄或閉塞的單因素分析 單因素分析顯示：性別、年齡、橈動(dòng)脈內(nèi)徑和鞘管匹配度、是否并發(fā)糖尿病、橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間、術(shù)中足量肝素、術(shù)后壓迫止血時(shí)間是引起TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄或閉塞的相關(guān)影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 TRI術(shù)后發(fā)生橈動(dòng)脈狹窄或閉塞的單因素分析 單位：例

2.2 影響TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生的多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中存在明顯差異的相關(guān)因素為自變量，以術(shù)后橈動(dòng)脈是否狹窄或閉塞為因變量，進(jìn)行多因素逐步Logistic回歸分析，自變量賦值見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，性別(OR=2.392)、年齡(OR=1.994)、橈動(dòng)脈內(nèi)徑和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并發(fā)糖尿病(OR=0.288)、橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間(OR=2.411)、術(shù)中足量肝素(OR=0.326)、術(shù)后壓迫止血時(shí)間(OR=1.652)是TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄或閉塞的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 自變量賦值

表3 影響術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄或閉塞發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

3 討論

國(guó)外有研究報(bào)道，橈動(dòng)脈狹窄及閉塞發(fā)生率超過(guò)4%[10-11]；而采取TRI的病人術(shù)后需長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，強(qiáng)迫體位易引發(fā)病人焦慮或恐懼心理，加劇不良反應(yīng)發(fā)生。雖然橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈間有豐富的側(cè)支循環(huán)，但TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞會(huì)使病人喪失再次經(jīng)橈動(dòng)脈造影或介入治療的機(jī)會(huì)[12]。TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞機(jī)制尚無(wú)定論，但國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)指出，可能原因?yàn)闃飫?dòng)脈穿刺及鞘管置入等介入操作損害了血管內(nèi)膜，使得局部血栓或血管內(nèi)膜增厚，繼而內(nèi)徑減小，發(fā)生管腔狹窄或血流消失[13]。上述分析通過(guò)Yonetsu等光學(xué)相干斷層成像技術(shù)(OCT)研究結(jié)果得到驗(yàn)證[14]。由此可見(jiàn)TRI是橈動(dòng)脈損傷、術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的重要源頭。基于此本次研究在前人研究基礎(chǔ)上，納入100例術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞病人作為發(fā)生組，并將同期接受相同療護(hù)手段且未并發(fā)狹窄及閉塞病人70例作為未發(fā)生組，采用單因素和多因素Logistic回歸分析TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞發(fā)生的高危因素，最終得出：性別(OR=2.392)、年齡(OR=1.994)、橈動(dòng)脈內(nèi)徑和鞘管匹配度(OR=2.050)、是否并發(fā)糖尿病(OR=0.288)、橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間(OR=2.411)、術(shù)中足量肝素(OR=0.326)、術(shù)后壓迫止血時(shí)間(OR=1.652)是TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄或閉塞的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。現(xiàn)做如下分析。

①本研究結(jié)果顯示，女性是TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄或閉塞的危險(xiǎn)因素，這可能與女性本身生理結(jié)構(gòu)中橈動(dòng)脈內(nèi)徑相比男性更狹窄、血管壁相對(duì)更薄有關(guān)，這與少量相關(guān)研究結(jié)果相似。②使用TRI治療的疾病多屬于全身性疾病，且存在伴外周動(dòng)脈疾病，因而伴隨年齡升高，病人動(dòng)脈粥樣硬化程度普遍更高，手術(shù)創(chuàng)傷所致的血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高，已有文獻(xiàn)報(bào)道，60歲以上病人年齡每增加10歲，橈動(dòng)脈閉塞風(fēng)險(xiǎn)增大3.415倍[15]。③除病人自身不可控因素外，TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞多是TRI術(shù)中導(dǎo)管及鞘管置入使血管壁受損、血管內(nèi)膜和中膜增生，內(nèi)膜變厚，而橈動(dòng)脈內(nèi)徑和鞘管匹配度在其中常發(fā)揮最重要作用。遠(yuǎn)端橈動(dòng)脈血管內(nèi)徑更細(xì)小，橈動(dòng)脈穿刺手術(shù)期間血管活性藥物、手術(shù)操作等難度均偏高，而出現(xiàn)橈動(dòng)脈內(nèi)徑和鞘管不匹配時(shí)會(huì)延長(zhǎng)橈動(dòng)脈穿刺時(shí)間[16]，同時(shí)與管腔內(nèi)徑相關(guān)，會(huì)促使壓迫止血難度增加，中途易移位等甚至?xí)?dǎo)致重新壓迫止血，進(jìn)而提升橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的概率。④Logistic回歸分析還顯示并發(fā)糖尿病病人術(shù)后發(fā)生橈動(dòng)脈狹窄及閉塞風(fēng)險(xiǎn)更高，不僅因?yàn)樘悄虿”旧頌閯?dòng)脈硬化形成的重要原因，同時(shí)象征嚴(yán)重血管內(nèi)皮和平滑肌細(xì)胞功能不全，并存在內(nèi)皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞增生高風(fēng)險(xiǎn)，血管壁一旦經(jīng)手術(shù)等機(jī)械性刺激，可加重橈動(dòng)脈損傷，造成橈動(dòng)脈狹窄或閉塞風(fēng)險(xiǎn)更高[17]。⑤橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間>20 h是橈動(dòng)脈狹窄或閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，部分文獻(xiàn)將誘發(fā)橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的穿刺置管時(shí)間界限值確定為24 h[18]，究其原因在于長(zhǎng)期穿刺置管勢(shì)必阻斷橈動(dòng)脈正向血流，雖通過(guò)橈尺循環(huán)可確保穿刺處遠(yuǎn)端組織供血，但仍存在留置鞘管所致的血管內(nèi)皮損傷、結(jié)構(gòu)和功能受損刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)，局部血流減少等問(wèn)題，促使血栓形成，同時(shí)增加橈動(dòng)脈狹窄及閉塞風(fēng)險(xiǎn)[19]。⑥TRI術(shù)中足量肝素應(yīng)用是預(yù)防術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的獨(dú)立保護(hù)因素，這與相關(guān)研究結(jié)論相似[20]，可能原因?yàn)橥ㄟ^(guò)橈動(dòng)脈鞘管直接動(dòng)脈內(nèi)注入肝素或通過(guò)靜脈使用足量的肝素進(jìn)行抗凝治療，不僅可有效預(yù)防橈動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，還是預(yù)防橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的又一重要因素。⑦本調(diào)查還證實(shí)TRI術(shù)后壓迫止血時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增加TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的發(fā)生率，考慮原因可能在于保證無(wú)出血前提下給予最小壓力和最短時(shí)間壓迫的合適壓迫止血標(biāo)準(zhǔn)可最大限度確保橈動(dòng)脈通暢的前向血流，而壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)存在阻斷橈動(dòng)脈血流風(fēng)險(xiǎn)，管腔中無(wú)血液流動(dòng)，纖維蛋白與血小板極易聚集形成血栓[21]。

因此，臨床上準(zhǔn)確識(shí)別上述高齡、并發(fā)糖尿病等基礎(chǔ)病、橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、女性或情緒易波動(dòng)病人等高危人群，積極采取針對(duì)性防護(hù)措施至關(guān)重要。對(duì)策：①?gòu)?qiáng)化健康教育，及時(shí)展開(kāi)宣教，講解TRI圍術(shù)期各項(xiàng)禁忌證，必要時(shí)借助小卡片等引起病人與家屬的注意，分階段重點(diǎn)宣教護(hù)理常識(shí)，指導(dǎo)病人掌握日常正確的護(hù)理方式。②加強(qiáng)護(hù)理人員套管針或鞘管拔除、手壓穿刺等操作培訓(xùn)與考核，規(guī)范減壓、及時(shí)撤除止血器等操作流程。③TRI術(shù)后早期每15 min 1次巡視并密切監(jiān)測(cè)病人動(dòng)脈搏動(dòng)情況，術(shù)肢、腋下、鎖骨區(qū)域的皮膚溫度，色澤、臂圍、張力等，發(fā)現(xiàn)穿刺處及四周發(fā)生異常迅速匯報(bào)并予以處理。④盡量縮短鞘管留置時(shí)間，減少長(zhǎng)時(shí)間保留鞘管對(duì)橈動(dòng)脈管壁及血流不利的影響，積極輔以手臂墊高45°，床上屈曲膝關(guān)節(jié)、上半身抬高等運(yùn)動(dòng)，適當(dāng)指導(dǎo)病人每次30 s，每小時(shí)3次的手部握拳運(yùn)動(dòng)。⑤病人常伴恐懼、悲觀、焦慮等負(fù)性情緒，護(hù)士應(yīng)積極開(kāi)導(dǎo)鼓勵(lì)，與病人家屬交流共同消除病人的心理壓力，確保圍術(shù)期療護(hù)順利進(jìn)行。

綜上所述，TRI術(shù)后橈動(dòng)脈狹窄及閉塞的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有女性、高齡、橈動(dòng)脈內(nèi)徑和鞘管不匹配、并發(fā)糖尿病、橈動(dòng)脈穿刺置管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、術(shù)中肝素不足、術(shù)后壓迫止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等，應(yīng)積極采取針對(duì)性防護(hù)策略以改善臨床療效。