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    右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸的臨床研究

    2022-01-17 08:29:24張志強(qiáng)韓濤崔鋼王奕蔡恒烈廖騫
    中國(guó)普通外科雜志 2021年12期
    關(guān)鍵詞:肝管右肝單通道

    張志強(qiáng),韓濤,崔鋼,王奕,蔡恒烈,廖騫

    (江西省萍鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血管介入外科,江西萍鄉(xiāng)337000)

    惡性梗阻性黃疸指的是由各種惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞,患者于確診時(shí)大多數(shù)已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì),腫瘤切除率不足20%,且外科手術(shù)并發(fā)癥及病死率極高,如果不及時(shí)采取有效的減黃治療措施,其平均生存期不足3 個(gè)月,特別是匯管區(qū)阻塞的梗阻性黃疸應(yīng)用普通的單純單支膽管引流往往引流范圍及引流量不夠,達(dá)不到最佳治療效果[1]。研究發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí),大部分已有肝總管區(qū)堵塞,或伴有左右肝管不相通。常規(guī)的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)引流術(shù),不能充分引流膽汁,因此大部分此類患者的引流方法需要兩根甚至多根引流管,單通道跨左右肝管引流屬于改良的引流方法,通過(guò)該方式應(yīng)用能夠減少患者的帶管數(shù)量、減少穿刺置管風(fēng)險(xiǎn)、提高患者的生活質(zhì)量、減少患者的治療費(fèi)用,同時(shí)能夠達(dá)到多管引流的治療效果,但是目前臨床開(kāi)展病例數(shù)量較少,而且效果說(shuō)法不一[2]。本研究觀察了右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸效果,以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年5月—2020年5月收治的匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸患者40 例,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴研究對(duì)象的年齡范圍45~75 歲;⑵為惡性梗阻性黃疸(尿黃、鞏膜黃染、陶土樣大便、皮膚瘙癢等);⑶經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有兩個(gè)甚至多個(gè)肝段膽汁流通不暢;⑷就診時(shí)已失去外科手術(shù)根治機(jī)會(huì),TNM 分期已經(jīng)達(dá)到T3期;⑸患者及其家屬知悉同意。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴既往接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)(ERCP)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)等手術(shù)治療的患者;⑵因其他類型良性疾病引起的黃疸(膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽管炎癥、寄生蟲(chóng)病、良性腫瘤等);⑶已經(jīng)發(fā)生多器官衰竭;⑷合并其他系統(tǒng)重大疾病或預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3 個(gè)月。

    研究標(biāo)書(shū)及相關(guān)材料在經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究決定并發(fā)文后實(shí)施(院(倫)批[2019]10 號(hào))。

    1.2 手術(shù)方法、化療方法

    對(duì)照組:采用單管引流局部膽汁,患者仰臥,用2%利多卡因于右側(cè)肋間處局部麻醉,超聲引導(dǎo)選擇擴(kuò)張明顯的左右肝內(nèi)膽管或膽總管為穿刺部位,穿刺針達(dá)到預(yù)定部位拔出針芯,接注射器回抽見(jiàn)膽汁后,行造影檢查明確梗阻位置、程度及范圍。沿導(dǎo)管送入金屬導(dǎo)絲通過(guò)梗阻段進(jìn)入膽總管及十二指腸內(nèi),沿導(dǎo)絲緩慢置入肝內(nèi)外引流管,肝內(nèi)外引流管末端成袢于腸管內(nèi),遠(yuǎn)端位于肝內(nèi)膽管內(nèi),確認(rèn)引流管位置良好通暢外固定引流管并接引流袋。

    研究組:采取右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流膽汁,患者建立PTCD 通道針頭穿刺至肝門區(qū)域退出針芯,使用5 mL 注射器邊回抽邊退針見(jiàn)膽汁流出注入2 mL 造影劑,顯影良好置入穿刺套裝,Cobra 導(dǎo)管配合下通過(guò)梗阻段送導(dǎo)絲至十二指腸,引另一根導(dǎo)絲至左側(cè)膽管,造影明確梗阻情況,在左-右肝管與右肝管-膽總管之間交叉置入金屬自膨式支架后,放置內(nèi)外引流管并接引流袋[3](圖1)。

    圖1 右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流膽汁A:術(shù)前CT;B:經(jīng)右肝管入路通道穿刺跨左右肝膽管引流;C:穿刺右側(cè)膽管成功后,跨過(guò)肝門部腫塊入左側(cè)肝內(nèi)膽管內(nèi),利用內(nèi)外引流管多側(cè)孔行肝左右膽管聯(lián)合引流;D:術(shù)后CT

    后期擬進(jìn)行化療方案:順鉑20 mg/m2,靜脈滴注,第1~4天,表阿霉素40 mg/m2,靜沖,第1天,5氟尿嘧啶400 mg/m2,靜沖,第1~4天,干擾素50萬(wàn)U/m2,靜脈注射,第1~4 天,每21~28 d 為1 個(gè)周期,連續(xù)化療2~4 個(gè)周期。

    1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

    ⑴對(duì)比兩組患者引流治療前后的血清總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、堿性磷酸酶(ALP) 的變化。抽取患者空腹靜脈血3 mL,2 000 r/min 離心30 min,采用日立公司7600i 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP 變化,試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供,按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。⑵比較兩組術(shù)前與術(shù)后1 周并發(fā)癥發(fā)生率,包括感染、膽汁漏、膽管出血、電解質(zhì)紊亂。⑶兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月的生存質(zhì)量評(píng)分,隨訪1年比較兩組生存時(shí)間。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表[4](SF-36)進(jìn)行評(píng)價(jià),該量表主要從患者的軀體功能、軀體角色、身體疼痛、總體健康、生命力、社會(huì)功能、情緒角色、心理健康八個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià),每一個(gè)維度的總分均為100 分,評(píng)分越高,患者的生存質(zhì)量越高。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,本研究患者SF-36 量表各維度評(píng)分等計(jì)量指標(biāo)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn),均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布,采用(±s)表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,比較采用χ2檢驗(yàn);生存分析采用Kaplan-Meier 法;檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

    2 結(jié)果

    2.1 研究組和對(duì)照組一般資料

    統(tǒng)計(jì)分析研究組和對(duì)照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、腫瘤部位、肝功能分級(jí)、合并疾病、低蛋白血癥情況,結(jié)果顯示兩組各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)(表1)。

    表1 兩組一般資料比較(n=20)

    2.2 研究組和對(duì)照組引流治療前后血清TBIL、DBIL水平比較

    術(shù)前,兩組患者的血清TBIL、DBIL 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后3 d、術(shù)后1 周,研究組患者在血清TBIL、DBIL 水平較術(shù)前均呈現(xiàn)出降低趨勢(shì),且同期比較,研究組均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

    表2 兩組引流治療前后血清TBIL、DBIL水平比較(μmol/L,±s,n=20)

    表2 兩組引流治療前后血清TBIL、DBIL水平比較(μmol/L,±s,n=20)

    組別研究組對(duì)照組TBIL DBIL術(shù)前264.8±41.7 270.2±39.5-0.420 0.677術(shù)后1周81.0±12.7 92.5±14.3-2.689 0.011術(shù)后3 d 156.4±28.0 182.0±31.4-2.721 0.010 t P術(shù)前164.3±29.5 175.0±31.3-1.113 0.273術(shù)后3 d 113.0±21.2 128.5±23.7-2.180 0.036術(shù)后1周55.4±11.5 70.6±13.2-3.883 0.000

    2.3 研究組和對(duì)照組的肝功能指標(biāo)比較

    術(shù)前,兩組患者的血清AST、ALT、ALP 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05);術(shù)后1 周,研究組患者AST、ALP 水平均較術(shù)前明顯降低,且低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)(表3)。

    表3 兩組肝功能指標(biāo)比較(U/L,±s,n=20)

    表3 兩組肝功能指標(biāo)比較(U/L,±s,n=20)

    注:1)與同組術(shù)前比較,P<0.05

    組別研究組對(duì)照組AST ALT ALP術(shù)后1周164.3±25.01)183.0±27.41)-2.255 0.030術(shù)前115.7±18.2 121.5±22.6-0.894 0.377 t P術(shù)后1周51.0±14.51)68.4±18.81)-3.278 0.002術(shù)前139.6±27.5 147.2±31.4-0.814 0.421術(shù)后1周62.0±18.31)74.3±21.51)-1.948 0.059術(shù)前259.6±44.7 265.0±41.4-0.396 0.694

    2.4 研究組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

    研究組感染、膽汁漏、膽管出血、電解質(zhì)紊亂分別為1、0、1、1 例,對(duì)照組分別為2、1、1、2 例,研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(15.0%vs.30.0%,P<0.05)。

    2.5 研究組和對(duì)照組的生存質(zhì)量比較

    術(shù)前,兩組患者的SF-36 量表各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后1 個(gè)月再次評(píng)估,研究組患者身體疼痛、總體健康、心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),研究組患者軀體功能、軀體角色、生命力、社會(huì)功能、情緒角色評(píng)分與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表4)。

    表4 兩組生存質(zhì)量比較(分,±s,n=20)

    表4 兩組生存質(zhì)量比較(分,±s,n=20)

    維度軀體功能軀體角色身體疼痛總體健康生命力社會(huì)功能情緒角色心理健康術(shù)前術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組77.0±6.6 47.1±5.3 73.5±6.4 51.5±6.9 62.8±6.1 63.5±6.6 47.3±5.8 67.8±7.0 t P 對(duì)照組63.8±8.1 46.0±4.8 60.1±5.5 41.3±6.0 57.4±6.3 55.6±5.4 41.3±6.0 60.2±5.9研究組68.5±7.8 47.3±5.2 64.3±4.9 45.8±5.6 59.3±5.8 57.8±5.2 43.0±5.6 64.5±6.3 t P 研究組75.6±7.0 45.8±5.8 71.3±5.5 49.8±7.3 64.5±6.7 61.3±7.1 46.8±6.0 69.6±8.0-0.651-0.740-1.166-0.757 0.839-1.015-0.268 0.757 0.519 0.464 0.251 0.454 0.407 0.317 0.790 0.454 1.869 0.822 2.550 2.452 0.992 1.312 0.926 2.228 0.069 0.416 0.015 0.019 0.327 0.197 0.360 0.032

    2.6 研究組和對(duì)照組的生存時(shí)間比較

    術(shù)后1年,觀察組生存7 例、死亡13 例;對(duì)照組生存3 例、死亡17 例;研究組的生存率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(35.00%vs.15.00%,P>0.05)。研究組和對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為11.0、9.0 個(gè)月,兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖2)。

    圖2 兩組患者的生存函數(shù)圖

    3 討論

    黃疸是一種常見(jiàn)的癥狀和體征,造成黃疸出現(xiàn)有很多的原因,其中惡性梗阻性黃疸多因肝癌、膽管癌、轉(zhuǎn)移性癌以及胰腺癌對(duì)左右肝管主干、肝總管以及膽總管造成壓迫或者侵犯,引發(fā)膽管狹窄形成黃疸[3]。惡性梗阻性黃疸會(huì)造成肝功能損害、膽汁淤積的一系列癥狀,對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害,特別是匯管區(qū)膽管梗阻性黃疸,因涉及人體肝門,結(jié)構(gòu)復(fù)雜且手術(shù)難度高,因此患者耐受性差,同時(shí)伴有肝腎功能損傷、血清膽紅素水平升高水等不良因素的影響會(huì)失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。

    經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流雖然是一種姑息性治療的方法,但具有操作簡(jiǎn)捷、患者痛苦小、并發(fā)癥少、減黃效果好等優(yōu)點(diǎn),使惡性梗阻性黃患者生存機(jī)會(huì)明顯提高,生存期得到明顯延長(zhǎng),目前常規(guī)使用的PTCD 多為單管局部引流或多管引流[5-6]。PTCD 術(shù)式能夠緩解膽管內(nèi)壓力,在一定程度上有利于恢復(fù)肝細(xì)胞功能,通過(guò)引流術(shù)將含內(nèi)毒素過(guò)多的膽汁排出體外,使患者內(nèi)毒素血癥得到緩解,這對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者而言確實(shí)是一種能夠顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的有效方案[7-8]。研究[9]顯示有些患者在發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí),大部分已有肝總管區(qū)堵塞,或伴有左右肝管不相通,常規(guī)的PTCD 引流術(shù)不能充分引流膽汁,目前臨床認(rèn)為采取內(nèi)引流優(yōu)于外引流,外引流會(huì)導(dǎo)致大量的膽汁丟失導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、胃腸功能紊亂,膽道逆行感染明顯增加,患者生存質(zhì)量下降。本研究將單通道跨左右肝管應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸,通過(guò)在單側(cè)肝管穿刺后建立左右肝管的雙通道進(jìn)行引流,結(jié)果顯示研究組患者在術(shù)后的血清TBIL、DBIL、AST、ALP 水平均低于對(duì)照組,研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,可見(jiàn)該項(xiàng)技術(shù)在改善患者肝臟功能、降低血清學(xué)指標(biāo)、減少并發(fā)癥方面優(yōu)于單管引流局部膽汁方法[10-11]。這可能是因?yàn)?,肝門區(qū)腫瘤多存在同時(shí)侵及左右肝管的情況,會(huì)引起左、右肝管擴(kuò)張,因此右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流膽汁的通暢性更佳,引流效果較好,有利于排出濃縮膽汁、減輕炎性水腫,從而有利于肝功能的恢復(fù)且降低并發(fā)癥的產(chǎn)生,徐克等[12]也報(bào)道了類似結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個(gè)月研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組,證實(shí)了該項(xiàng)技術(shù)在改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面優(yōu)于單管引流局部膽汁方法,同以往研究結(jié)果基本一致[13],分析原因?yàn)橛腋喂苋肼穯瓮ǖ罊M跨左右肝管引流膽汁可避免膽汁外溢引發(fā)炎癥,有助于改善患者進(jìn)食及脂肪吸收,促進(jìn)恢復(fù)[14]。為了減少出血和血管損傷,我們認(rèn)為可以利用超聲進(jìn)行引導(dǎo),定位進(jìn)針角度和深度,有助于臨床選取擴(kuò)張的肝膽管,同時(shí)在治療中使用超滑導(dǎo)絲能夠減少對(duì)患者膽管壁刺激,降低出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[15-16]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組生存率和生存時(shí)間方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,說(shuō)明雖然右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸無(wú)法提升患者生存率和延長(zhǎng)生存時(shí)間,但是在改善短期癥狀和生活質(zhì)量方面意義重大。臨床值得注意的是,在具體操作中可能會(huì)由于左右肝管夾角小或者患者梗阻程度嚴(yán)重導(dǎo)致失敗,因此要合理根據(jù)患者膽管分支形態(tài)與角度選擇是否應(yīng)用單通道橫跨左右肝管引流方法[17-20]。

    此次研究的右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流在匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用能夠減少患者的帶管數(shù)量、減少穿刺置管風(fēng)險(xiǎn),在左右肝管不相通的情況下,如何在單根引流管單通道條件下通過(guò)跨膽管的手術(shù)方法同時(shí)引流出不相通部位的膽汁,可以達(dá)到引流效果最大化、患者獲益最大化,為臨床開(kāi)展治療奠定了基礎(chǔ)。本研究病例數(shù)較少及資料相對(duì)不足,未能對(duì)梗阻性黃疸患者效果的影響因素進(jìn)行分析,同時(shí)由于腫瘤的分型對(duì)化療的影響重大,因此術(shù)前病理診斷也有著重要意義,未能及時(shí)將影響因素完全排除,可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚,還需要進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量深入分析,以期提高對(duì)梗阻性黃疸患者的治療水平,充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

    綜上所述,右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸較單管引流局部膽汁的方式能更好地緩解梗阻,改善患者生存質(zhì)量,但是對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率及延長(zhǎng)生存時(shí)間方面尚需進(jìn)一步增大樣本量進(jìn)行深入觀察。

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