右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸的臨床研究

張志強(qiáng)，韓濤，崔鋼，王奕，蔡恒烈，廖騫

（江西省萍鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院血管介入外科，江西萍鄉(xiāng)337000）

惡性梗阻性黃疸指的是由各種惡性腫瘤引起的膽管狹窄或閉塞，患者于確診時(shí)大多數(shù)已失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)，腫瘤切除率不足20%，且外科手術(shù)并發(fā)癥及病死率極高，如果不及時(shí)采取有效的減黃治療措施，其平均生存期不足3 個(gè)月，特別是匯管區(qū)阻塞的梗阻性黃疸應(yīng)用普通的單純單支膽管引流往往引流范圍及引流量不夠，達(dá)不到最佳治療效果[1]。研究發(fā)現(xiàn)患者在發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)，大部分已有肝總管區(qū)堵塞，或伴有左右肝管不相通。常規(guī)的經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）引流術(shù)，不能充分引流膽汁，因此大部分此類患者的引流方法需要兩根甚至多根引流管，單通道跨左右肝管引流屬于改良的引流方法，通過(guò)該方式應(yīng)用能夠減少患者的帶管數(shù)量、減少穿刺置管風(fēng)險(xiǎn)、提高患者的生活質(zhì)量、減少患者的治療費(fèi)用，同時(shí)能夠達(dá)到多管引流的治療效果，但是目前臨床開(kāi)展病例數(shù)量較少，而且效果說(shuō)法不一[2]。本研究觀察了右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸效果，以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2019年5月—2020年5月收治的匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸患者40 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴研究對(duì)象的年齡范圍45～75 歲；⑵為惡性梗阻性黃疸（尿黃、鞏膜黃染、陶土樣大便、皮膚瘙癢等）；⑶經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟有兩個(gè)甚至多個(gè)肝段膽汁流通不暢；⑷就診時(shí)已失去外科手術(shù)根治機(jī)會(huì)，TNM 分期已經(jīng)達(dá)到T3期；⑸患者及其家屬知悉同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴既往接受經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）等手術(shù)治療的患者；⑵因其他類型良性疾病引起的黃疸（膽道系統(tǒng)結(jié)石、膽管炎癥、寄生蟲(chóng)病、良性腫瘤等）；⑶已經(jīng)發(fā)生多器官衰竭；⑷合并其他系統(tǒng)重大疾病或預(yù)計(jì)生存時(shí)間不足3 個(gè)月。

研究標(biāo)書(shū)及相關(guān)材料在經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)研究決定并發(fā)文后實(shí)施（院（倫）批[2019]10 號(hào)）。

1.2 手術(shù)方法、化療方法

對(duì)照組：采用單管引流局部膽汁，患者仰臥，用2%利多卡因于右側(cè)肋間處局部麻醉，超聲引導(dǎo)選擇擴(kuò)張明顯的左右肝內(nèi)膽管或膽總管為穿刺部位，穿刺針達(dá)到預(yù)定部位拔出針芯，接注射器回抽見(jiàn)膽汁后，行造影檢查明確梗阻位置、程度及范圍。沿導(dǎo)管送入金屬導(dǎo)絲通過(guò)梗阻段進(jìn)入膽總管及十二指腸內(nèi)，沿導(dǎo)絲緩慢置入肝內(nèi)外引流管，肝內(nèi)外引流管末端成袢于腸管內(nèi)，遠(yuǎn)端位于肝內(nèi)膽管內(nèi)，確認(rèn)引流管位置良好通暢外固定引流管并接引流袋。

研究組：采取右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流膽汁，患者建立PTCD 通道針頭穿刺至肝門區(qū)域退出針芯，使用5 mL 注射器邊回抽邊退針見(jiàn)膽汁流出注入2 mL 造影劑，顯影良好置入穿刺套裝，Cobra 導(dǎo)管配合下通過(guò)梗阻段送導(dǎo)絲至十二指腸，引另一根導(dǎo)絲至左側(cè)膽管，造影明確梗阻情況，在左-右肝管與右肝管-膽總管之間交叉置入金屬自膨式支架后，放置內(nèi)外引流管并接引流袋[3]（圖1）。

圖1 右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流膽汁A：術(shù)前CT；B：經(jīng)右肝管入路通道穿刺跨左右肝膽管引流；C：穿刺右側(cè)膽管成功后，跨過(guò)肝門部腫塊入左側(cè)肝內(nèi)膽管內(nèi)，利用內(nèi)外引流管多側(cè)孔行肝左右膽管聯(lián)合引流；D：術(shù)后CT

后期擬進(jìn)行化療方案：順鉑20 mg/m2，靜脈滴注，第1～4天，表阿霉素40 mg/m2，靜沖，第1天，5氟尿嘧啶400 mg/m2，靜沖，第1～4天，干擾素50萬(wàn)U/m2，靜脈注射，第1～4 天，每21～28 d 為1 個(gè)周期，連續(xù)化療2～4 個(gè)周期。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

⑴對(duì)比兩組患者引流治療前后的血清總膽紅素（TBIL）、直接膽紅素（DBIL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP） 的變化。抽取患者空腹靜脈血3 mL，2 000 r/min 離心30 min，采用日立公司7600i 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP 變化，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供，按照試劑盒說(shuō)明書(shū)操作。⑵比較兩組術(shù)前與術(shù)后1 周并發(fā)癥發(fā)生率，包括感染、膽汁漏、膽管出血、電解質(zhì)紊亂。⑶兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 個(gè)月的生存質(zhì)量評(píng)分，隨訪1年比較兩組生存時(shí)間。生存質(zhì)量評(píng)價(jià)采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表[4]（SF-36）進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表主要從患者的軀體功能、軀體角色、身體疼痛、總體健康、生命力、社會(huì)功能、情緒角色、心理健康八個(gè)維度進(jìn)行評(píng)價(jià)，每一個(gè)維度的總分均為100 分，評(píng)分越高，患者的生存質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，本研究患者SF-36 量表各維度評(píng)分等計(jì)量指標(biāo)經(jīng)正態(tài)分布檢驗(yàn)，均符合近似正態(tài)分布或正態(tài)分布，采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier 法；檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 研究組和對(duì)照組一般資料

統(tǒng)計(jì)分析研究組和對(duì)照組的年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、性別、腫瘤部位、肝功能分級(jí)、合并疾病、低蛋白血癥情況，結(jié)果顯示兩組各項(xiàng)指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表1）。

表1 兩組一般資料比較（n=20）

2.2 研究組和對(duì)照組引流治療前后血清TBIL、DBIL水平比較

術(shù)前，兩組患者的血清TBIL、DBIL 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d、術(shù)后1 周，研究組患者在血清TBIL、DBIL 水平較術(shù)前均呈現(xiàn)出降低趨勢(shì)，且同期比較，研究組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組引流治療前后血清TBIL、DBIL水平比較（μmol/L，±s，n=20）

表2 兩組引流治療前后血清TBIL、DBIL水平比較（μmol/L，±s，n=20）

組別研究組對(duì)照組TBIL DBIL術(shù)前264.8±41.7 270.2±39.5-0.420 0.677術(shù)后1周81.0±12.7 92.5±14.3-2.689 0.011術(shù)后3 d 156.4±28.0 182.0±31.4-2.721 0.010 t P術(shù)前164.3±29.5 175.0±31.3-1.113 0.273術(shù)后3 d 113.0±21.2 128.5±23.7-2.180 0.036術(shù)后1周55.4±11.5 70.6±13.2-3.883 0.000

2.3 研究組和對(duì)照組的肝功能指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的血清AST、ALT、ALP 水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；術(shù)后1 周，研究組患者AST、ALP 水平均較術(shù)前明顯降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（表3）。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（U/L，±s，n=20）

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較（U/L，±s，n=20）

注：1）與同組術(shù)前比較，P＜0.05

組別研究組對(duì)照組AST ALT ALP術(shù)后1周164.3±25.01）183.0±27.41）-2.255 0.030術(shù)前115.7±18.2 121.5±22.6-0.894 0.377 t P術(shù)后1周51.0±14.51）68.4±18.81）-3.278 0.002術(shù)前139.6±27.5 147.2±31.4-0.814 0.421術(shù)后1周62.0±18.31）74.3±21.51）-1.948 0.059術(shù)前259.6±44.7 265.0±41.4-0.396 0.694

2.4 研究組和對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組感染、膽汁漏、膽管出血、電解質(zhì)紊亂分別為1、0、1、1 例，對(duì)照組分別為2、1、1、2 例，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（15.0%vs.30.0%，P＜0.05）。

2.5 研究組和對(duì)照組的生存質(zhì)量比較

術(shù)前，兩組患者的SF-36 量表各維度評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 個(gè)月再次評(píng)估，研究組患者身體疼痛、總體健康、心理健康評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者軀體功能、軀體角色、生命力、社會(huì)功能、情緒角色評(píng)分與對(duì)照組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組生存質(zhì)量比較（分，±s，n=20）

表4 兩組生存質(zhì)量比較（分，±s，n=20）

維度軀體功能軀體角色身體疼痛總體健康生命力社會(huì)功能情緒角色心理健康術(shù)前術(shù)后1個(gè)月對(duì)照組77.0±6.6 47.1±5.3 73.5±6.4 51.5±6.9 62.8±6.1 63.5±6.6 47.3±5.8 67.8±7.0 t P 對(duì)照組63.8±8.1 46.0±4.8 60.1±5.5 41.3±6.0 57.4±6.3 55.6±5.4 41.3±6.0 60.2±5.9研究組68.5±7.8 47.3±5.2 64.3±4.9 45.8±5.6 59.3±5.8 57.8±5.2 43.0±5.6 64.5±6.3 t P 研究組75.6±7.0 45.8±5.8 71.3±5.5 49.8±7.3 64.5±6.7 61.3±7.1 46.8±6.0 69.6±8.0-0.651-0.740-1.166-0.757 0.839-1.015-0.268 0.757 0.519 0.464 0.251 0.454 0.407 0.317 0.790 0.454 1.869 0.822 2.550 2.452 0.992 1.312 0.926 2.228 0.069 0.416 0.015 0.019 0.327 0.197 0.360 0.032

2.6 研究組和對(duì)照組的生存時(shí)間比較

術(shù)后1年，觀察組生存7 例、死亡13 例；對(duì)照組生存3 例、死亡17 例；研究組的生存率與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（35.00%vs.15.00%，P＞0.05）。研究組和對(duì)照組的中位生存時(shí)間分別為11.0、9.0 個(gè)月，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（圖2）。

圖2 兩組患者的生存函數(shù)圖

3 討論

黃疸是一種常見(jiàn)的癥狀和體征，造成黃疸出現(xiàn)有很多的原因，其中惡性梗阻性黃疸多因肝癌、膽管癌、轉(zhuǎn)移性癌以及胰腺癌對(duì)左右肝管主干、肝總管以及膽總管造成壓迫或者侵犯，引發(fā)膽管狹窄形成黃疸[3]。惡性梗阻性黃疸會(huì)造成肝功能損害、膽汁淤積的一系列癥狀，對(duì)患者機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p害，特別是匯管區(qū)膽管梗阻性黃疸，因涉及人體肝門，結(jié)構(gòu)復(fù)雜且手術(shù)難度高，因此患者耐受性差，同時(shí)伴有肝腎功能損傷、血清膽紅素水平升高水等不良因素的影響會(huì)失去外科手術(shù)機(jī)會(huì)[4]。

經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流雖然是一種姑息性治療的方法，但具有操作簡(jiǎn)捷、患者痛苦小、并發(fā)癥少、減黃效果好等優(yōu)點(diǎn)，使惡性梗阻性黃患者生存機(jī)會(huì)明顯提高，生存期得到明顯延長(zhǎng)，目前常規(guī)使用的PTCD 多為單管局部引流或多管引流[5-6]。PTCD 術(shù)式能夠緩解膽管內(nèi)壓力，在一定程度上有利于恢復(fù)肝細(xì)胞功能，通過(guò)引流術(shù)將含內(nèi)毒素過(guò)多的膽汁排出體外，使患者內(nèi)毒素血癥得到緩解，這對(duì)于惡性梗阻性黃疸患者而言確實(shí)是一種能夠顯著延長(zhǎng)生存時(shí)間、改善生活質(zhì)量的有效方案[7-8]。研究[9]顯示有些患者在發(fā)現(xiàn)黃疸時(shí)，大部分已有肝總管區(qū)堵塞，或伴有左右肝管不相通，常規(guī)的PTCD 引流術(shù)不能充分引流膽汁，目前臨床認(rèn)為采取內(nèi)引流優(yōu)于外引流，外引流會(huì)導(dǎo)致大量的膽汁丟失導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、胃腸功能紊亂，膽道逆行感染明顯增加，患者生存質(zhì)量下降。本研究將單通道跨左右肝管應(yīng)用于惡性梗阻性黃疸，通過(guò)在單側(cè)肝管穿刺后建立左右肝管的雙通道進(jìn)行引流，結(jié)果顯示研究組患者在術(shù)后的血清TBIL、DBIL、AST、ALP 水平均低于對(duì)照組，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可見(jiàn)該項(xiàng)技術(shù)在改善患者肝臟功能、降低血清學(xué)指標(biāo)、減少并發(fā)癥方面優(yōu)于單管引流局部膽汁方法[10-11]。這可能是因?yàn)?，肝門區(qū)腫瘤多存在同時(shí)侵及左右肝管的情況，會(huì)引起左、右肝管擴(kuò)張，因此右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流膽汁的通暢性更佳，引流效果較好，有利于排出濃縮膽汁、減輕炎性水腫，從而有利于肝功能的恢復(fù)且降低并發(fā)癥的產(chǎn)生，徐克等[12]也報(bào)道了類似結(jié)論。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 個(gè)月研究組患者生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，證實(shí)了該項(xiàng)技術(shù)在改善患者術(shù)后生活質(zhì)量方面優(yōu)于單管引流局部膽汁方法，同以往研究結(jié)果基本一致[13]，分析原因?yàn)橛腋喂苋肼穯瓮ǖ罊M跨左右肝管引流膽汁可避免膽汁外溢引發(fā)炎癥，有助于改善患者進(jìn)食及脂肪吸收，促進(jìn)恢復(fù)[14]。為了減少出血和血管損傷，我們認(rèn)為可以利用超聲進(jìn)行引導(dǎo)，定位進(jìn)針角度和深度，有助于臨床選取擴(kuò)張的肝膽管，同時(shí)在治療中使用超滑導(dǎo)絲能夠減少對(duì)患者膽管壁刺激，降低出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生[15-16]。本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)后兩組生存率和生存時(shí)間方面不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明雖然右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸無(wú)法提升患者生存率和延長(zhǎng)生存時(shí)間，但是在改善短期癥狀和生活質(zhì)量方面意義重大。臨床值得注意的是，在具體操作中可能會(huì)由于左右肝管夾角小或者患者梗阻程度嚴(yán)重導(dǎo)致失敗，因此要合理根據(jù)患者膽管分支形態(tài)與角度選擇是否應(yīng)用單通道橫跨左右肝管引流方法[17-20]。

此次研究的右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流在匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸中的臨床應(yīng)用能夠減少患者的帶管數(shù)量、減少穿刺置管風(fēng)險(xiǎn)，在左右肝管不相通的情況下，如何在單根引流管單通道條件下通過(guò)跨膽管的手術(shù)方法同時(shí)引流出不相通部位的膽汁，可以達(dá)到引流效果最大化、患者獲益最大化，為臨床開(kāi)展治療奠定了基礎(chǔ)。本研究病例數(shù)較少及資料相對(duì)不足，未能對(duì)梗阻性黃疸患者效果的影響因素進(jìn)行分析，同時(shí)由于腫瘤的分型對(duì)化療的影響重大，因此術(shù)前病理診斷也有著重要意義，未能及時(shí)將影響因素完全排除，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，還需要進(jìn)一步擴(kuò)充樣本量深入分析，以期提高對(duì)梗阻性黃疸患者的治療水平，充分發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，右肝管入路單通道橫跨左右肝管引流治療匯管區(qū)惡性梗阻性黃疸較單管引流局部膽汁的方式能更好地緩解梗阻，改善患者生存質(zhì)量，但是對(duì)患者遠(yuǎn)期生存率及延長(zhǎng)生存時(shí)間方面尚需進(jìn)一步增大樣本量進(jìn)行深入觀察。