醫(yī)源性與非醫(yī)源性血管內(nèi)異物的取出策略與方法：附15例報(bào)告

陳小彬，黃春銀，林晨，2，，游悅楷，戴天增，黃建強(qiáng)，黎成金，2，，鄭凡，陳劍偉

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院普通外科，福建福州350001；2.廈門大學(xué)東方醫(yī)院，福建福州350001；3.福建醫(yī)科大學(xué)福州總醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，福建福州350001）

近年來，隨著介入手術(shù)的不斷發(fā)展，中心靜脈導(dǎo)管、起搏器、除顫器的用量不斷增加，以及線圈干預(yù)病例的不斷增加[1-2]，導(dǎo)致血管內(nèi)異物（intravascular foreign body，IFB）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈逐年升高的趨勢。IFB 主要分為醫(yī)源性和非醫(yī)源性兩種，以前者為多見，多為導(dǎo)管斷裂滯留或移位，發(fā)生率為1%[3]，此類患者臨床癥狀多不明顯，常于體檢胸片發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者根據(jù)異物存在部位不同癥狀表現(xiàn)多樣，有肺栓塞，心臟穿孔、心臟驟停等；非醫(yī)源性IFB 主要以外傷多見。IFB 存留在一定程度上可導(dǎo)致血管損傷、血栓形成、多器官功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡，及時(shí)干預(yù)（取出異物）是至關(guān)重要的[4-5]。

既往取出IFB 多采用外科手術(shù)干預(yù)，但因其手術(shù)創(chuàng)傷較大，且預(yù)后較差，因此探索新的技術(shù)成為臨床醫(yī)務(wù)人員關(guān)注的熱點(diǎn)。自Thomas 等[6]首次報(bào)道經(jīng)皮血管介入取出異物以來，因其術(shù)后并發(fā)癥少，臨床成功率高（92.1%）等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于臨床治療IFB[7]。另一方面，隨著介入各種設(shè)備的不斷引入，導(dǎo)絲、圈套器、籃子、鵝頸式抓捕器等使用[8]，IFB 高取出率及低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢，可替代外科手術(shù)[9]。因此，本文就分析我院近幾年來收治的醫(yī)源性和非醫(yī)源性IFB 患者的臨床資料，并結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行分析總結(jié)，為提高此類疾病的診療有效性及安全性提供依據(jù)和手術(shù)操作要點(diǎn)，保障患者診療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年1月—2021年9月中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院普通外科收治的15例IFB患者，男9例，女6例；年齡21～79歲，平均為（56.67±17.63）歲；原發(fā)病：醫(yī)源性12 例，包括乳腺癌2 例、胃癌2 例、下肢深靜脈血栓形成2 例、肺癌2 例、肝癌1 例、宮頸癌1 例、腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄1 例、腎功能不全1 例，非醫(yī)源性3 例，均為外傷致使金屬制品殘留血管內(nèi)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴所有患者均經(jīng)X 線平片或CT 證實(shí)異物存留于血管腔內(nèi)；⑵臨床數(shù)據(jù)及影像學(xué)資料齊全，無丟失。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴異物未完整取出；⑵造影劑過敏；⑶血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺；颊咝g(shù)前、術(shù)中臨床資料如表1 所示。

表1 15例IFB患者的臨床資料Table 1 The clinical data of the 15 patients with IFB

1.2 治療方式

首選血管腔內(nèi)介入取出，對于介入方法無法取出的患者，尤其是非醫(yī)源性IFB，則采用局部切開取出或腔鏡輔助下取出。

1.2.1 介入手術(shù) DSA 機(jī)（GEInnovaIGS540） 引導(dǎo)下，患者平躺于檢查床，通過改良Seldinger 技術(shù)穿刺血管，并置入導(dǎo)管鞘及相應(yīng)抓捕器，抓捕器主要包括鵝頸抓捕器（Amplatz Goose Neck Snare Kit）、三葉草抓捕器（En Snare，MERIT Medical，US），抓捕器成功抓取異物后通過造影確認(rèn)后再將其完整取出。

1.2.2 外科手術(shù) 對于血管異物較表淺的患者，可局部麻醉下切開，暴露血管并進(jìn)行阻斷，切開血管壁將異物取出，并通過5-0 Prolene 線進(jìn)行縫合血管壁；針對位置較深的且難以行介入治療的IFB 患者，可通過抓捕器將其拖至淺表靜脈處（股靜脈、頸靜脈等），再行局部切開取IFB。

1.2.3 腹腔鏡下異物取出術(shù) 對于介入手術(shù)失敗的患者，可在術(shù)中嘗試通過腹腔鏡下異物取出術(shù)，在腹腔鏡直視下將異物取出。

2 結(jié)果

15 例血管腔內(nèi)異物均順利取出，技術(shù)成功率為100%，手術(shù)時(shí)間為20～110 min，平均為（51±23.62） min。單純介入治療取出異物10 例，其中9 例通過導(dǎo)管撬撥并聯(lián)合鵝頸抓捕器的方式進(jìn)行，1 例通過環(huán)形圈套器將滯留腹主動(dòng)脈內(nèi)的靜脈濾器取出；1 例肺癌患者，因斷裂靜脈輸液港導(dǎo)管與管壁粘連嚴(yán)重，介入手段難以將其取出，若強(qiáng)行將異物拖拽取出，可導(dǎo)致血管壁損傷，故術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡下分離肺動(dòng)脈進(jìn)行阻斷并切開血管前壁，直視下將異物完整取出；1 例患者因腦梗死伴頸動(dòng)脈狹窄行頸動(dòng)脈支架置入術(shù)，術(shù)后支架移位至主動(dòng)脈處并造成血管壁破裂致使胸腔血性積液，急診下行血管切開取出并血管壁修補(bǔ)術(shù)；3 例為非醫(yī)源性IFB，均為外傷性導(dǎo)致，形狀較不規(guī)則且粘連嚴(yán)重，無法將其拔出，遂行局部切開取出。1 例左大腿開放性外傷患者急查下肢X 線平片提示股靜脈金屬異物存留，急診術(shù)中分離見股靜脈后外側(cè)一約0.8 cm 縱行裂口，股靜脈探查未找到金屬碎片，考慮鐵片沿大隱靜脈向心臟方向游走，遂5-0 Prolene 線進(jìn)行縫合血管壁，未見滲血，血流通暢。次日復(fù)查X 線平片提示金屬異物位于盆腔內(nèi)，遂行剖腹探查聯(lián)合異物取出；另2 例異物位于較為表前的血管腔內(nèi)，遂行局部切開取出。所有患者術(shù)后均行X 線或CT 檢查提示血管內(nèi)異常均取出，無異物殘留。術(shù)中造影劑量為（30.67±24.92） mL，術(shù)前除例6 因血管支架移位導(dǎo)致主動(dòng)脈破裂大出血外，其余患者均未出現(xiàn)相應(yīng)并發(fā)癥，如血管破裂、出血、感染、繼發(fā)性血栓形成等；術(shù)后給予抗凝治療，15 例患者經(jīng)隨訪，均未出現(xiàn)并發(fā)癥，如感染、血栓形成等，超聲復(fù)查血管通暢。部分患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后照片見圖1。

圖1 部分患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后照片A：導(dǎo)絲異物（腔靜脈）；B：靜脈輸液港導(dǎo)管斷裂（上腔靜脈）；C：支架移位（主動(dòng)脈）；D：金屬碎片（股靜脈）；E：靜脈輸液港導(dǎo)管斷裂（上腔靜脈與右心房交界處）；F：靜脈輸液港導(dǎo)管斷裂（右心房）；G：彈片（頸動(dòng)脈）;H：鋼釘（股動(dòng)脈）Figure 1 Pre,intra- and postoperative pictures of some patientsA: Guide wire(vena cava); B: Ruptured catheter of the venous port(superior vena cava);C:Sent displacement(aorta);D:Metal fragment(femoral vein);E:Ruptured catheter of the venous port(the junction of the superior vena cava and the right atrium);F:Ruptured catheter of the venous port(right atrium);G:Shrapnel(carotid artery);H:Steel nail(femoral artery);

3 討論

隨著介入手術(shù)的不斷發(fā)展和臨床靜脈通路的廣泛應(yīng)用（腸外營養(yǎng)、靜脈輸液、化療等），特別是中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)絲、起搏器、栓塞線圈的使用增加，導(dǎo)管、鞘管、導(dǎo)絲其他介入器械留于體內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加[10]。血管腔內(nèi)異物不能及時(shí)取出可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥如心臟穿孔、肺栓塞等，其發(fā)生率高達(dá)71%，且病死率高達(dá)38%，危及患者的生命[11-12]?？梢婎A(yù)防血管腔內(nèi)異物的發(fā)生及探討IFB 取出技術(shù)至關(guān)重要[13]。因此，現(xiàn)根據(jù)國內(nèi)外取出異物的經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道與我院取出異物經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行比較、分析和總結(jié)。

3.1 導(dǎo)管類異物

本研究納入的對象有8 例IFB 為留置導(dǎo)管（6 例靜脈輸液港導(dǎo)管和3 例中心靜脈導(dǎo)管）造成，考慮一方面，靜脈導(dǎo)管多為硅膠材質(zhì)，其生物相容性好、光滑，但內(nèi)膜易磨損且不耐壓，操作者通過固定時(shí)易打折、磨損，因此導(dǎo)致導(dǎo)管易斷裂[14]；另一方面，置管時(shí)間的延長，其發(fā)生斷裂的風(fēng)險(xiǎn)明顯提升，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道置管時(shí)長超過90 d，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)50%[15]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，導(dǎo)管斷裂在成人和兒童中的發(fā)生率分別為0.3%～2.9%和1.4%～3.6%，且多遷移入右心房和肺動(dòng)脈[16]，本研究中8 例導(dǎo)管異物均存留于右心房和肺動(dòng)脈中。據(jù)報(bào)道[17]約90%導(dǎo)管斷裂的臨床患者可通過經(jīng)皮血管介入方式進(jìn)行回收。介入手術(shù)治療血管腔內(nèi)異物自Thomas 等[6]首次報(bào)道以來，相關(guān)設(shè)備如回收籃、抓取鉗、環(huán)形圈套器、長鞘以及球囊導(dǎo)管相繼被開發(fā)并引用到血管異物的腔內(nèi)治療上[18]。但有些設(shè)備因造成血管壁損傷等缺點(diǎn)逐漸被淘汰（如抓取鉗），現(xiàn)在主要通過鵝頸抓捕器來提取IFB，因其具有較強(qiáng)彈性，塑形性較好，不易扭結(jié)等特性，在大多數(shù)情況下很容易用圈套環(huán)包圍和捕獲異物。在本研究中有7 例通過對導(dǎo)管游離端采取鵝頸抓捕器來抓取并將其成功取出，而針對游離端與血管壁粘連時(shí)，可嘗試聯(lián)合豬尾導(dǎo)管纏繞游離再配合抓捕器進(jìn)行抓取，術(shù)后針對性給予抗凝治療，預(yù)后較好，并發(fā)癥發(fā)生率低[19]。另1 例為肺癌患者因斷裂靜脈輸液港導(dǎo)管與管壁粘連嚴(yán)重，導(dǎo)管嵌入血管壁，導(dǎo)致抓捕器抓取失敗，考慮若強(qiáng)行將異物拖拽取出可導(dǎo)致血管壁損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，故術(shù)中轉(zhuǎn)腹腔鏡下分離肺動(dòng)脈進(jìn)行阻斷并切開血管前壁，直視下將異物完整取出。筆者考慮，術(shù)中操作者可通過選取環(huán)直徑為2～35 mm 的抓捕器便于IFB 的回收（抓取異物后可很好地固定，必要時(shí)進(jìn)行壓縮減少直徑，便于將異物拖出），同時(shí)術(shù)前需借助影響學(xué)檢查進(jìn)行評估。

3.2 導(dǎo)絲類異物

以導(dǎo)絲為基礎(chǔ)引導(dǎo)血管內(nèi)穿刺可有效地提高中心靜脈穿刺的安全性，然而由于操作者操作失誤、管理不當(dāng)致使未能及時(shí)將導(dǎo)絲取出，將造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至導(dǎo)致患者死亡。本研究中有1 例患者因操作者未按規(guī)范操作，該患者經(jīng)股靜脈置管時(shí)，在導(dǎo)管進(jìn)入血管后未及時(shí)退出導(dǎo)絲，致使導(dǎo)絲滑入體內(nèi)，加上個(gè)人疏忽，從而致使導(dǎo)絲遺留體內(nèi)，臨床針對此類情況，需立即通過鵝頸抓捕器抓取近側(cè)游離端并將其從對側(cè)股靜脈將其拖出，避免滯留時(shí)間延長導(dǎo)致血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增加；據(jù)報(bào)道未及時(shí)取出體外的導(dǎo)絲可大概率造成血管壁機(jī)械性損傷、心律失常、感染等[20]。因此，在條件允許下，在超聲定位下進(jìn)行中心靜脈穿刺置管后需完善胸部X 線進(jìn)行評估，避免該風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

3.3 下腔靜脈濾器

本研究中，2 例IFB 為下腔靜脈濾器，臨床上多通過置入下腔靜脈濾器達(dá)到預(yù)防腎靜脈血栓脫落導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥（肺栓塞）[10]。隨著濾器置入的時(shí)間延長，其相應(yīng)并發(fā)癥也隨之上升，相關(guān)文獻(xiàn)[21-22]報(bào)道2%～10%出現(xiàn)斷裂、18%出現(xiàn)移位、50%出現(xiàn)靜脈管壁穿孔、2%～30%出現(xiàn)血栓栓塞等風(fēng)險(xiǎn)。目前對于IFB 為IVCF 斷裂的患者，臨床上多通過介入手段（血管內(nèi)鉗和圈套器配合）將其取出，采用近端抓取法進(jìn)行[16]。而對于下腔靜脈濾器整體移位栓塞則建議外科手術(shù)取出，以防術(shù)中再次出現(xiàn)斷裂從而損傷血管內(nèi)膜。本研究例10、11 均為下腔靜脈濾器斷裂的患者，故術(shù)中均通過鵝頸抓捕器進(jìn)行抓取，并成功抓取。

3.4 血管支架

隨著血管內(nèi)支架植入術(shù)的廣泛應(yīng)用，其發(fā)生斷裂和遷移的幾率也明顯增加，據(jù)有關(guān)報(bào)道，支架斷裂率逐年增加，從置入時(shí)間的1年（3%）增加到4年的（50%）[23]；而支架移位多因支架尺寸選擇不當(dāng)、血管內(nèi)未充分固定導(dǎo)致，且常遷移至下腔靜脈、肺動(dòng)脈以及右心房等，嚴(yán)重可導(dǎo)致肺梗死、心肌穿孔等并發(fā)癥，臨床上多通過球囊導(dǎo)管與圈套器配合將支架及時(shí)取出，其成功率高達(dá)50%～70%[9]。本研究例6 為支架移位至主動(dòng)脈處并造成血管壁破裂出血，據(jù)悉該患者支架置入時(shí)長為2年，且頸動(dòng)脈為雙分支血管，血管的搏動(dòng)和血流的壓力可通過作用在頸動(dòng)脈上進(jìn)而產(chǎn)生7～9 N 的軸向分離應(yīng)力，而這種分離應(yīng)力可將支架從近端推向遠(yuǎn)點(diǎn)，支架移位易造成遲發(fā)性I 型內(nèi)漏從而增加主動(dòng)脈發(fā)生致命性破裂的風(fēng)險(xiǎn)，該患者急診入院時(shí)伴隨主動(dòng)脈破裂出血，考慮以上可能，遂急診下切開支架取出聯(lián)合破裂血管修補(bǔ)。

3.5 金屬異物

對于介入手術(shù)很難將IFB 移除的部分患者，應(yīng)嘗試立即手術(shù)取出。在本研究中2 例（例8、例9）患者因異物的形狀且質(zhì)地較硬，很難通過任何形式的圈套或抓捕器接觸將其取出，同時(shí)異物位于較為表淺的血管腔內(nèi)，遂直接行傳統(tǒng)外科手術(shù)方法；例7 為左大腿開放性外傷致股靜脈金屬異物存留，急診術(shù)中股靜脈探查未找到金屬碎片，考慮鐵片沿大隱靜脈向心臟方向游走，遂再次行剖腹探查聯(lián)合異物取出；本研究3 例患者手術(shù)成功率為100%。而且在本研究中，IFB 清除過程中，并發(fā)癥的發(fā)生率非常低，無嚴(yán)重并發(fā)癥，與Koseoglu 等[24]研究結(jié)果相符。筆者考慮針對血管異物為金屬異物時(shí)，術(shù)前需充分考慮異物的位置及相關(guān)治療風(fēng)險(xiǎn)，評估手術(shù)可行性，避免異物損傷血管內(nèi)膜。

總之，隨著IFB 發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加，且由于異物存留時(shí)間、材質(zhì)、與鄰近器官的關(guān)系的差異對取出的困難程度產(chǎn)生不同的影響，大多數(shù)患者可通過急診手術(shù)，首選治療方式采用介入治療方式，同時(shí)術(shù)前完善影響學(xué)檢查如X 線、CT 等，對于簡單病例，可通過鵝頸抓捕器進(jìn)行抓捕異物，而針對較難取出的患者，也需要通過改進(jìn)取出技術(shù)，可通過導(dǎo)絲塑形或改用較大的環(huán)形圈套器，操作者術(shù)中需耐心操作[25-26]；對于一些形狀特殊的異物，如金屬異物、打折的導(dǎo)管等介入操作困難的患者，可結(jié)合臨床具體情況，術(shù)中中轉(zhuǎn)腹腔鏡或開放手術(shù)進(jìn)行治療，安全性也較好[27]。