氟保護漆、玻璃離子與樹脂類窩溝封閉劑預防低齡兒童窩溝齲效果觀察

柳磊，黃麗霞，狄麗莎，蘇葵

中山市人民醫(yī)院口腔分院兒童口腔科，廣東 中山（528400）

低齡兒童喜甜食，又不能自覺有效清潔牙齒，是齲病的高發(fā)人群。第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示，我國5歲兒童平均乳牙患齲率為71.9%，而10年前第三次全國口腔健康流行病學調查結果顯示5歲兒童平均乳牙患齲率為66.0%，兒童患齲情況已呈現(xiàn)上升態(tài)勢［1］。窩溝封閉技術是用高分子材料涂于牙齒表面，滲透入牙齒的窩溝點隙，覆蓋并封閉窩溝，以預防牙體組織受到細菌代謝產(chǎn)物影響的一種有效的防齲技術，目前已廣泛應用于臨床［2］。氟制劑的應用也使青少年兒童的患齲率顯著下降［3-4］。

目前國內(nèi)所采用的窩溝封閉劑以及氟保護漆種類繁多，應用于5歲以下低齡兒童時，由于其年幼且配合性差的特殊性而療效不一。本研究對氟保護漆、玻璃離子型窩溝封閉劑、樹脂類窩溝封閉劑預防低齡兒童（5歲以下）乳磨牙窩溝齲的效果進行分析評價，旨在選擇一種操作環(huán)境隔濕條件有限時，操作技術敏感性較低并能較為持久有效預防低齡兒童窩溝齲的方法，為基層開展口腔保健提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2017年1月至2018年1月于中山市人民醫(yī)院兒童口腔科門診就診并持續(xù)隨訪到2021年1月，年齡3～5周歲的兒童。

納入標準：雙側上下共8顆乳磨牙臨床冠完全萌出無牙齦覆蓋，咬合面深窩溝，卡探針，易累積食物殘渣，臨床視診及探診檢查無齲壞，監(jiān)護人同意加入該實驗，且簽署知情同意書。

排除標準：乳磨牙牙冠未完全萌出，窩溝較淺，牙冠有著色或可疑齲壞，伴有牙釉質發(fā)育不全或有氟斑牙，或曾經(jīng)進行過乳磨牙窩溝封閉或其他防齲措施者。共納入病例370例，其中男202例，女168例，共納入牙齒數(shù)目2 960顆。本研究通過中山市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 分組及操作步驟 采用隨機分配的方法，將符合標準的研究對象按四個象限區(qū)分（每個象限2顆乳磨牙）分別分配到試驗組與空白組，具體如下：每個研究對象的口內(nèi)8顆乳磨牙分布在4個象限中，4個象限隨機選擇設置為空白組、氟保護漆組、玻璃離子型窩溝封閉劑組、樹脂型窩溝封閉劑組。

空白組為對照組，試驗初始不做任何處理，但需密切隨訪，若觀察期間一旦出現(xiàn)可疑齲時，應及時行預防性充填治療或常規(guī)齲齒充填。

氟保護漆組（多樂氟組）采用多樂氟氟化鈉護齒劑（Colgate，美國），操作步驟：①清潔牙齒，用探針去除窩溝點隙內(nèi)軟垢，將小毛刷置于低速手機上清潔窩溝，沖洗干凈，氣槍吹干；②用小毛刷頭均勻蘸取多樂氟涂抹于牙面，避免氣泡。

玻璃離子型窩溝封閉劑組（GCFujiⅦ組），采用GC FujiⅦ（手調裝粉色版，GC公司，日本），操作步驟：①清潔牙齒，同氟保護漆步驟；②隔濕，在棉卷隔濕（未用強吸輔助）、吹干牙面的同時，由1名助手調拌GCFujiⅦ，用挖匙將材料送入口內(nèi)，均勻涂抹于窩溝處，自然固化40 s。

樹脂型窩溝封閉劑組（ClinproTMSealant組），采用ClinproTMSealant窩溝封閉劑（3M ESPE，日本），操作步驟：①清潔牙齒，同氟保護漆步驟；②隔濕，吹干牙面涂酸蝕劑，酸蝕1 min，沖洗，吸唾器吸走沖洗液，棉卷隔濕，干燥牙面，涂窩溝封閉劑，光照40 s。本研究由同一人進行窩溝封閉操作。

1.2.2 隨訪 分別于6個月、12個月、24個月、36個月復查，觀察乳磨牙齲病的發(fā)病率和窩溝封閉劑的脫落率。

復查時采用單盲法，由非進行窩溝封閉操作的醫(yī)師實施窩溝封閉完整性和患齲情況的檢查。保留情況分為：完全脫落、部分保留、完全保留，封閉劑保留率的統(tǒng)計以牙為單位，封閉劑保留率＝封閉劑保留牙數(shù)（部分保留+全部保留）/復查牙數(shù)×100%。

齲齒的診斷標準采用國家衛(wèi)計委2015年發(fā)布的《口腔健康調查檢查方法》，具體方法如下：在人工光源下，以視診結合探診的方式進行，必要時行X線檢查，檢查器械包括平面口鏡和CPI探針，可借助棉簽或噴槍去除軟垢，檢查順序從54、55開始，至64、65，再到74、75，最后84、85；對兩名復查醫(yī)師進行乳磨牙窩溝封閉完整性和齲齒診斷的標準的一致性檢驗（Kappa≥0.85）。

1.3 統(tǒng)計學分析

所得數(shù)據(jù)經(jīng)GraphPad Prism8軟件進行數(shù)據(jù)分析，保留率采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義，患齲率采用卡方分割法的多個樣本率間的多重比較，檢驗水準公式如下所示：

式中：

k-實驗組個數(shù)

根據(jù)以上公式，代入α＝0.05，k＝4，計算得出α′＝0.007 14，以P＜0.007 14為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究基線時共納入370例，男202例，女168例，隨訪3年，共失訪38例，失訪患者的情況未列入統(tǒng)計學分析中。

各個時間段材料保留率如表1所示。比較2種封閉材料保留率發(fā)現(xiàn)，6、12、24個月時，GCFujiⅦ組和ClinproTMSealant組的材料保留率差異無統(tǒng)計學意義，而在36個月時，GC FujiⅦ組和ClinproTMSealant組的材料保留率差異有統(tǒng)計學意義，ClinproTMSealant組的材料保留率優(yōu)于GCFujiⅦ組的保留率（P＜0.05）。

表1 不同時間段2種材料的保留率Table 1 Retention rate of two materials in different periods n（%）

各組患齲率的情況如表2及圖1所示。6個月時，多樂氟組、GCFujiⅦ組、ClinproTMSealant組均低于空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），多樂氟組、GCFujiⅦ組與ClinproTMSealant組三組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.007 14）；12、24、36個月時，GCFujiⅦ組和ClinproTMSealant組均低于多樂氟組和空白組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），空白組和多樂氟組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.007 14），GCFujiⅦ組和ClinproTMSealant組患齲率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.007 14），但GC FujiⅦ組較ClinproTMSealant組操作更為簡便易行。因為在實施操作的過程中，GCFujiⅦ組較ClinproTMSealant組相比僅需要棉卷隔濕，同時不需要光固化設備，對唾液環(huán)境要求不高，操作時間更短，患兒的舒適度更強，更為簡單高效。

表2 不同時間段4組乳磨牙患齲率Table 2 Incidence of caries of deciduous molars in the 4 groups in different periods n（%）

Figure 1 Comparison of caries incidence associated with three materials in different periods圖1 不同時間段3種材料患齲率比較

3 討論

一直以來，各種氟化物以及不同材料、性能窩溝封閉劑的應用使兒童的患齲率顯著下降，這些已經(jīng)被大量研究所證實［5-7］，而對于5歲以下的低齡兒童，由于其年幼且配合性差的特殊性，療效尚未明確。

本研究結果顯示，多樂氟在6個月內(nèi)仍有不錯的防齲效果，這與Mekky等［8］和G?zetici等［9］的研究基本一致，其原理是口腔內(nèi)游離的氟離子能抑制牙菌斑內(nèi)變形鏈球菌的活性，減少致齲菌代謝糖而產(chǎn)生的乳酸，從而改變牙菌斑生物膜性狀；同時氟離子還能在齲損發(fā)生的早期促進牙釉質再礦化，抑制齲病發(fā)展［10］。但是隨著氟化膜的脫落，釋放的氟越來越少，防齲效果持續(xù)下降，需要定期涂氟保證氟化物的濃度，才能起到更有效的防齲效果［11］。

24個月時，GC FujiⅦ組與ClinproTMSealant組材料保留率、患齲率差異均無統(tǒng)計學意義，這與Alirezaei等［12］的Meta分析結果“傳統(tǒng)樹脂型窩溝封閉劑與玻璃離子作為封閉材料的齲齒發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義”一致。而Hosida等［13］、Feroz等［14］的研究也表明了玻璃離子與釉質本身能產(chǎn)生化學性的結合，在室溫下能快速固化形成有一定強度和硬度的機械性屏障，阻隔了乳磨牙窩溝點隙里細菌生物膜的酸性環(huán)境，抑制了齲損的發(fā)生發(fā)展。同時Par等［15］還發(fā)現(xiàn)了玻璃離子可以緩慢而長久地釋放氟化物，促進早期齲的再礦化，防齲途徑更優(yōu)秀。

36個月時，GC FujiⅦ組封閉劑的脫落率高于ClinproTMSealant組，這是因為玻璃離子硬度不夠，耐磨性較差，抗折強度差，在同等條件下玻璃離子材料較樹脂基質封閉劑磨耗更多［16-17］，尤其乳磨牙完全建立咬合后，其保留率隨著咀嚼磨耗的增加而進一步降低。但是GC FujiⅦ組患齲率并沒有因為脫落率的增加而出現(xiàn)患齲率的增加，這二者之間并不矛盾。掃描電鏡下觀察封閉劑完全脫落的牙標本時發(fā)現(xiàn)點隙溝裂深處仍可殘存玻璃離子材料，持續(xù)發(fā)揮其機械屏障和緩慢釋放氟的作用。同時也有研究顯示，封閉劑脫落后牙釉質里吸收的氟在一段時間仍有防齲作用［18］。另外，因為玻璃離子組份里含有水分，具有較低的濕敏性［19］，在固化的過程中，表面形成了一層水凝膠層，在隔濕環(huán)境較差的情況下也能應用［20］，而不像樹脂封閉劑一樣，隔濕條件不良的情況下窩溝封閉劑脫落率明顯增高［21］。對于唾液分泌旺盛的低齡兒童，使用玻璃離子型窩溝封閉劑顯得更為合適，療效更佳。但是需要關注的是，無論使用哪種材料進行窩溝封閉，隨著材料本身脫落率的增加，患齲風險勢必也有所增加，所以對于已經(jīng)進行過窩溝封閉操作的低齡兒童也應注意定期隨訪，一旦出現(xiàn)封閉劑脫落但仍具有明顯卡探針的深窩溝的乳磨牙應及時重新行窩溝封閉，以避免齲病進一步發(fā)展。

本研究結果表明，氟化物的應用可以明顯降低牙齒患齲的幾率，但需定期涂氟，保持口腔環(huán)境的氟濃度，而對于乳磨牙的深窩溝，采用玻璃離子型窩溝封閉劑（GCFujiⅦ組），使用時無需酸蝕，對隔濕環(huán)境要求低，操作簡單，易于被兒童接受，并且能自行凝固，其療效并不弱于隔濕要求高、需要光固化機且耗材費用較高的樹脂型窩溝封閉劑，更有利于在基層大規(guī)模開展治療。綜上，與單純涂氟化物相比，GC FujiⅦ組和ClinproTMSealant組均能較為有效地預防窩溝齲，但在低齡幼兒配合欠佳、且無法獲得良好隔濕的情況下，采用玻璃離子型窩溝封閉劑（GCFujiⅦ）的預防措施更為簡便易行，為基層開展低齡幼兒的乳磨牙口腔保健提供了新的證據(jù)。