多層螺旋CT碘對比劑優(yōu)化掃描方案對心肌橋的診斷價值

周偉 李蓋 張明劍 陳偉彬 張惠英

華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院CT室 河北唐山 063000

冠狀動脈在心肌表面迂曲走行，心肌橋(myocardial bridge, MB)是冠狀動脈發(fā)育異常的一種情況，是指冠狀動脈部分節(jié)段走行于心肌內(nèi)或被心肌包繞其直徑1/2以上[1]。MB被心肌所包繞，當(dāng)心臟收縮時會造成心肌的血供減少，深層MB有可能引起心絞痛、甚至心肌梗死[2]，故早期診斷MB非常重要[3]。目前多采用多層螺旋CT冠狀動脈血管造影(computed tomography coronary angiography, CTCA)診斷MB，但檢查中碘對比劑使用量增多導(dǎo)致的碘對比劑腎病已引起臨床醫(yī)生重視[4]。碘對比劑腎病指近幾天患者用過含碘對比劑、無其他原因形成急性腎功能減低；約占急性腎功能衰竭患者的10%、不同程度持續(xù)性腎功能損傷患者的30%[5]。另有文獻(xiàn)報道碘對比劑有可能造成某些一過性輕微的精神癥狀及偶爾惡心、嘔吐等不適[6]。因此，臨床急需更低的碘對比劑檢查劑量用于MB患者的初期診斷及復(fù)查需要。

目前，MB患者行CTCA檢查碘對比劑基礎(chǔ)劑量多為70mL[7]，本研究的優(yōu)化掃描方案碘對比劑基礎(chǔ)劑量采用50mL，探討是否可獲得能夠滿足診斷要求的圖像質(zhì)量。

1 對象與方法

1.1一般資料 收集2018年4月～2020年8月于我院心內(nèi)科臨床確診的MB患者18例，其中男14例，女4例，年齡30～67歲，平均(48.08±4.12)歲；所有患者均在CT室行兩次256層極速CTCA檢查；均無明顯臨床癥狀，僅偶有胸悶氣短。所有患者受檢時心率為54～76次/min，平均65次/min。18例患者首次行CTCA檢查碘對比劑基礎(chǔ)劑量為70mL，復(fù)檢時基礎(chǔ)劑量為50mL。

1.2病例入選標(biāo)準(zhǔn) 所有受檢者無碘過敏史、無手術(shù)史、無嚴(yán)重心肺及肝腎功能衰竭病史；均符合冠狀動脈檢查適應(yīng)證，竇性心律、可連續(xù)屏氣最少8s。

1.3掃描方法 受檢者于檢查前3min舌下含服硝酸甘油0.5mg，以確保檢查時冠狀動脈處于擴(kuò)張狀態(tài)，并練習(xí)連續(xù)憋氣至少8s。

兩次檢查全部采用256層極速CT，檢查時間約4～5s。檢查前用雙筒高壓注射器于受檢者肘正中靜脈依次注射碘帕醇、生理鹽水，流速5mL/s。首次CTCA檢查碘對比劑以70mL為基礎(chǔ)劑量，即體質(zhì)量≤70kg時，碘對比劑用量為70mL；體質(zhì)量>70kg每增加1kg，碘對比劑增加1mL。復(fù)檢CTCA碘對比劑以50mL為基礎(chǔ)劑量，體質(zhì)量≤70kg時，碘對比劑用量為50mL；體質(zhì)量>70kg每增加1kg碘對比劑增加1mL。受檢者仰躺，頭后進(jìn)，正確接好心電門控，先掃定位像正、側(cè)位，包含心臟。檢查結(jié)束后所有原始橫斷面圖像傳輸?shù)絇ortal工作站，進(jìn)行圖像重建分析及CT值測量。

1.4圖片重建與分析

1.4.1客觀指標(biāo) 在橫斷位圖像上檢測右冠狀動脈遠(yuǎn)段(RCAd)、左冠狀動脈前降支中段(LADm)及左回旋支遠(yuǎn)段(LCXd)管腔垂直界面CT值，窗寬800HU，窗位100HU。

1.4.2圖像質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 5分：冠狀動脈血管三大分支、二級及少數(shù)三級血管顯影清楚，邊界銳利，無搏動偽影干擾。4分：冠狀動脈血管三大分支、大部分二級分支血管顯影清楚。3分：冠狀動脈三大分支血管的一小部分管壁顯影細(xì)微不清楚，用CPR重建觀察時不影響診斷。2分：冠狀動脈三大分支血管中某一支血管的1/2及以上顯影模糊不清，但多個時相的圖像利用CPR重建后可以診斷。1分：冠狀動脈三大分支血管中某一支血管的絕大部分血管壁顯影不清，或冠狀動脈三大分支血管全部無法被電腦識別，利用CPR重建對該支血管或任何一支血管都不能作出診斷。5分為優(yōu)(見圖1)，4分為良(見圖2)，2～3分為差(見圖3、4)，1分不能診斷(見圖5)。兩位主治醫(yī)生分別診斷及測量CT值結(jié)果并同時記錄，不一致時討論或者請高級別醫(yī)生會診后再做記錄。

圖1 心臟VR圖像

圖2 心臟VR圖像

圖3 心臟VR圖像

圖4 心臟VR圖像

圖5 心臟VR圖像

2 結(jié)果

18例患者首次CTCA碘對比劑平均用量(76.82±9.46)mL，復(fù)檢CTCA碘對比劑平均用量(56.87±8.89)mL。復(fù)檢CTCA時碘對比劑用量明顯低于首次CTCA，相差約20mL，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.03，P<0.05)，見表1。

表1 兩次CTCA平均碘對比劑用量比較

2.1客觀指標(biāo) 對比兩種掃描方案中冠狀動脈強(qiáng)化程度可見，RCAd、LADm、LCXd對比劑平均強(qiáng)化水平數(shù)據(jù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 18例患者兩次造影不同冠狀動脈節(jié)段處對比劑增強(qiáng)效果比較

2.2兩次CTCA圖像質(zhì)量評價 依據(jù)美國心臟協(xié)會冠狀動脈節(jié)段劃分法[8]，按冠狀動脈15個節(jié)段劃分，18例患者兩次CTCA共獲得540個冠狀動脈節(jié)段圖像，通過CT后處理技術(shù)(VE、VR、MIP、CPR、MP)所得圖像進(jìn)行觀察，圖像質(zhì)量均達(dá)到可評價標(biāo)準(zhǔn)(2分以上)，顯示成功率100%，圖像優(yōu)良率96%(259/270)。18例患者首次造影共評價270個節(jié)段，其中5分217個，4分42個，3分8個，2分3個，1分0個，平均值為269.41。復(fù)檢造影共評價270個節(jié)段，其中5分215個節(jié)段，4分43個節(jié)段，3分7個節(jié)段，2分5個，1分0個，平均值為271.59。兩次造影圖像質(zhì)量評估評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 18例患者兩次CTCA冠狀動脈節(jié)段圖像質(zhì)量評分比較(個)

3 討論

目前，臨床廣泛應(yīng)用CTCA診斷MB，造影過程中碘對比劑注入劑量的多少關(guān)系到冠狀動脈影像的增強(qiáng)水平，直接影響醫(yī)師的診斷。但使用碘對比劑所引起的對比劑腎病也引起醫(yī)患關(guān)注[9]。因此，在保證圖像質(zhì)量的同時減少碘對比劑用量以降低腎毒性尤為重要。華妙強(qiáng)等[10]認(rèn)為，碘對比劑過多會使右心房內(nèi)濃度明顯增高，產(chǎn)生偽影，并且碘對比劑本身也會產(chǎn)生一些不良反應(yīng)，如對比劑腎病等。有文獻(xiàn)報道CTCA檢查時碘對比劑用量可減少到50mL左右[11]。有學(xué)者提出最佳的冠狀動脈影像增強(qiáng)程度為350HU[12]，國際上許多研究獲得冠狀動脈影像平均CT值多為250～350HU[13]。本次研究18例患者復(fù)檢造影時碘對比劑基礎(chǔ)劑量為50mL，所得冠狀動脈影像平均CT值均>300HU，能夠滿足MB診斷需要。

CTCA的強(qiáng)化程度與碘對比劑劑量成正比關(guān)系，碘對比劑量大，動脈影像平均強(qiáng)化程度明顯；但并非劑量越大越好，當(dāng)冠狀動脈內(nèi)碘對比劑分布均勻時所得圖像為理想診斷圖像[14]。有資料提出對比劑量太少則冠狀動脈增強(qiáng)程度太低，會導(dǎo)致管腔、管壁不能充分顯示，影響對疾病的診斷及評估；碘對比劑用量太多，則檢查時碘對比劑會在上腔靜脈和右心房積聚，有明顯的線束硬化偽影(beam-hardening artifact, BH)[15]，導(dǎo)致相鄰的右冠狀動脈中段部分管腔顯示不清[16]。李澤民等[17]對13例新鮮尸體心臟進(jìn)行影像學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)動脈和靜脈之間心內(nèi)膜下有豐富的血管網(wǎng)吻合，碘對比劑過多導(dǎo)致注射時間延長，且碘對比劑通過血管吻合網(wǎng)進(jìn)入靜脈內(nèi)，干擾動脈顯影。另外碘對比劑用量過多使冠狀動脈增強(qiáng)水平過高而產(chǎn)生容積效應(yīng)，導(dǎo)致遠(yuǎn)段一些細(xì)小分支血管病變診斷困難[18]。有研究發(fā)現(xiàn)，碘對比劑注射完畢后注射適量生理鹽水，使冠狀動脈內(nèi)碘對比劑充盈時間延長，有利于遠(yuǎn)端細(xì)小分支血管顯影，能夠獲得比較理想的增強(qiáng)水平[19]。然而持續(xù)推注碘對比劑壓力過高導(dǎo)致對比劑進(jìn)入一些細(xì)小的靜脈血管及靜脈竇內(nèi)[20]，從而干擾冠狀動脈分支的顯示。冠狀動脈完全充盈后再注射對比劑不但對圖像無益，反而因碘對比劑過多增加患者腎毒性及腎病的發(fā)生率[21]。

另有研究表明，碘對比劑溫度低容易誘發(fā)冠狀動脈痙攣；其溫度接近人體溫度(37℃)時黏滯度明顯降低，可以與血液充分融合，圖像顯示清晰，且利于排出體外，避免在體內(nèi)存留時間過長而引起不良反應(yīng)。本研究采用的碘帕醇注射前全部存放在37℃保溫箱，在推注完碘對比劑后不改變注射速度馬上注射20mL生理鹽水，使對比劑在血管中充盈均勻。首次造影采用常規(guī)劑量(76.82±9.46)mL，復(fù)檢造影采用優(yōu)化低劑量(56.87±8.89)mL，兩次造影結(jié)果顯示冠狀動脈碘對比劑增強(qiáng)程度均在250～450HU之間；碘對比劑在RCAd、LADm、LCXd充盈均勻，增強(qiáng)程度數(shù)據(jù)對比無統(tǒng)計學(xué)差異；LCXd較RCAd、LADm 碘對比劑增強(qiáng)程度略減低，可能因個體發(fā)育原因所致。我國人群冠狀動脈分布呈右冠優(yōu)勢型較多，有些左回旋支顯影細(xì)小，造成碘對比劑增強(qiáng)程度相對減低。同時，兩次CTCA冠狀動脈各段圖像質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明256層極速CTCA可以利用比常規(guī)劑量少的碘對比劑獲得滿足MB診斷要求的圖像。

綜上所述，采用優(yōu)化掃描方案不僅可以有效降低碘對比劑用量，且所得冠狀動脈平均CT值均>300HU，能夠提供滿足診斷MB要求的圖像質(zhì)量。