Pena-Shokeir綜合征的產(chǎn)前超聲診斷

田莎，紀偉英*，劉鑫

1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）婦幼超聲科，湖北 武漢 430014；2.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬武漢兒童醫(yī)院（武漢市婦幼保健院）普外科，湖北 武漢 430014；*通信作者 紀偉英 13995698960＠126.com

Pena-Shokeir綜合征（Pena-Shokeir syndrome，PSS）是一組主要臨床表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮、面部畸形以及肺部發(fā)育不良的致死性胎兒畸形，由Pena與Shokeir于1974年首次報道[1]。Moessinger[2]通過大鼠實驗證實胎兒宮內(nèi)運動功能減少或喪失是PSS的核心發(fā)病機制。PSS的發(fā)病率約為1∶12 000，預后不佳，多數(shù)于胎兒期或新生兒期死亡，因此產(chǎn)前早期發(fā)現(xiàn)尤為重要。目前超聲檢查是產(chǎn)前診斷PSS的主要方法，但由于病例數(shù)量少，超聲表現(xiàn)多樣，臨床上仍存在漏診及誤診情況。本研究擬分析PSS胎兒產(chǎn)前超聲的特征性表現(xiàn)，提高本病的產(chǎn)前診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2020年6月于武漢市婦幼保健院婦幼超聲科進行產(chǎn)前超聲篩查的41 269例孕中期胎兒。納入標準：胎兒宮內(nèi)運動減少合并多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮。排除標準：①單純肢體局部畸形；②脊柱裂及脊髓拴系引起的相關(guān)肢體畸形；③骨骼發(fā)育不良引起的肢體畸形；④有馬蹄內(nèi)翻足但胎兒四肢運動正常的先天性綜合征和已知染色體畸形。最終4例胎兒符合PSS診斷。孕婦年齡25～42歲，診斷孕周23+6～25+6周。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準（編號：2021R107-E01），所有孕婦均知情同意。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8和GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，探頭頻率2.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，充分暴露腹部，依次檢查胎兒大小、顱內(nèi)、面部、脊柱、胸腹腔器官、四肢、胎盤、羊水及臍帶等。胎兒肢體檢查采用連續(xù)順序追蹤法評估胎兒上、下肢結(jié)構(gòu)、姿態(tài)及運動功能有無異常。持續(xù)觀察胎兒肢體15～20 min，若胎兒肢體無明顯姿態(tài)改變，則孕婦活動30 min后復查。若孕婦活動后胎兒肢體仍無明顯姿態(tài)改變，則可診斷胎兒肢體運動異常。如發(fā)現(xiàn)異常，行三維超聲檢查。注意觀察胎兒吞咽運動、呼吸運動等其他運動。統(tǒng)計孕婦自覺胎動情況，胎動＜10次/12 h或＜3次/h為胎動減少。

1.3 圖像分析 所有圖像均由1位主任醫(yī)師及1位高年資主治醫(yī)師共同分析并做出診斷。重點觀察胎兒四肢各關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)、姿態(tài)及運動功能有無異常，并觀察有無肺部、面部及顱腦神經(jīng)系統(tǒng)等其他部位畸形。

2 結(jié)果

4例胎兒的產(chǎn)前超聲表現(xiàn)、遺傳學檢查結(jié)果及孕母情況見表1，超聲圖像及大體外觀見圖1～4。病例1以皮下水腫為首發(fā)超聲表現(xiàn)，其余3例以胎兒肢體異常為首發(fā)超聲表現(xiàn)，隨后經(jīng)反復多次觀察發(fā)現(xiàn)胎兒姿勢持續(xù)固定、缺乏張口運動、呼吸運動及其他系統(tǒng)發(fā)育異常，均診斷為PSS。病例2孕母有強直性肌營養(yǎng)不良家族史，孕母、孕母兄長及病例2的兄長均有肌無力和肌強直表現(xiàn)。4例孕婦均自愿人工終止妊娠，胎兒大體標本均與產(chǎn)前超聲診斷一致，家屬拒絕行尸體解剖檢查及病理學檢查。

圖1 女，42歲，孕25+6周，PSS。A.四肢三維超聲示雙手疊指（箭）；B.右膝關(guān)節(jié)輕度反向屈曲（箭），右足搖椅足（箭頭）；C.胸腹部冠狀切面二維超聲示肺發(fā)育不全（星號）、胸腔積液（箭頭）、皮下水腫（箭）；D.小胸廓（箭）；E.頭部正中矢狀切面二維超聲示小下頜（下頜面部角42.8°）；PSS：Pena-Shokeir綜合征；LH：左手；R-LEG：右腿

表1 4例PSS胎兒的超聲表現(xiàn)、遺傳學檢查及結(jié)局

圖2 女，36歲，孕25+4周，PSS。三維超聲（箭，A）及二維超聲（箭，B）均顯示雙側(cè)踝關(guān)節(jié)強直，芭蕾舞足；PSS：Pena-Shokeir綜合征；R-FOOT：右足；L-FOOT：左足

圖3 女，31歲，孕23+6周，PSS。A.右足矢狀位二維超聲示搖椅足；B.左手三維超聲示左側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲固定，左手指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮（箭）；C.尸體圖片顯示雙足搖椅足（箭），左手屈曲攣縮，左側(cè)掌指關(guān)節(jié)背伸（箭頭）；D.腹部橫切面二維超聲示胃泡充盈不佳（箭頭）；PSS：Pena-Shokeir綜合征；R-FOOT：右足；L-HAND：左手

圖4 女，25歲，孕24+4周，PSS。A.四肢三維超聲示足趾關(guān)節(jié)屈曲攣縮（箭）；B.右側(cè)肘關(guān)節(jié)屈肘固定（箭頭），膝關(guān)節(jié)伸展固定，輕度反向屈曲（箭）；PSS：Pena-Shokeir綜合征

3 討論

PSS是一種致命的多發(fā)性先天性攣縮畸形，PSS胎兒父母再次妊娠發(fā)生PSS的風險為1%～25%[3]，如產(chǎn)前能及時準確診斷，孕婦可早期選擇終止妊娠，同時再次妊娠時可早期進行針對性檢查。PSS的產(chǎn)前超聲主要表現(xiàn)為多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮，同時可能合并以下異常：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小下頜、前額扁平、小頭畸形、肺發(fā)育不良、胸廓狹窄、小胃泡、關(guān)節(jié)部位翼狀胬肉、羊水過多、短臍帶、胎兒水腫等[4-5]。由于PSS的臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強，超聲特征多樣，容易誤診、漏診，因此總結(jié)其特征非常必要。

3.1 PSS的運動系統(tǒng)超聲表現(xiàn) 多發(fā)性關(guān)節(jié)攣縮畸形是PSS最突出的超聲表現(xiàn)。本組4例胎兒均存在雙側(cè)膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)固定攣縮畸形，雙側(cè)肘關(guān)節(jié)畸形2例，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)畸形1例，雙側(cè)手指關(guān)節(jié)畸形2例，雙側(cè)足趾關(guān)節(jié)畸形1例，單側(cè)腕關(guān)節(jié)畸形1例。PSS可由胎兒外及胎兒本身的多種原因引起，并對胎兒造成全身性影響[6-8]，因此胎兒受累關(guān)節(jié)多為全身對稱性，并且由于肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)是胎兒活動度相對較大的關(guān)節(jié)，表現(xiàn)更為明顯。以上特征可以與單純手足內(nèi)外翻畸形、脊柱裂及脊髓栓系引起的單純下肢肢體異常等局部病變相鑒別。本組3例以肢體畸形為首發(fā)異常超聲表現(xiàn)，何冠南等[9]報道孕11～13周胎兒肢體畸形的超聲檢出率為70.3%，早孕期聯(lián)合中孕期超聲檢查胎兒肢體畸形的檢出率可達88.8%。因此，四肢關(guān)節(jié)超聲檢查可以作為PSS的早期篩查方法。

3.2 PSS胎兒的胎動表現(xiàn) 本組4例孕母均自覺胎動減少，對應超聲檢查可見胎兒軀體四肢運動、吞咽及張口活動減少。孕中期胎動減少是胎兒PSS的重要臨床表現(xiàn)，胎動由胎兒在孕婦子宮內(nèi)翻身、伸手、蹬腿、打哈欠等各種活動引起[10]，PSS胎兒宮內(nèi)運動功能減退可導致以上宮內(nèi)活動減少或消失。引起胎動減少更常見的原因包括臍帶過度扭轉(zhuǎn)、胎母輸血綜合征、母兒血型不合溶血性疾病等[11]，但以上病變不會導致四肢形態(tài)異常。因此，胎動明顯減少同時合并多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮時，應警惕PSS的可能。既往研究未明確將孕婦自覺胎動減少作為PSS的臨床表現(xiàn)，本研究認為，作為孕婦可能最先出現(xiàn)的異常表現(xiàn)，胎動減少可以作為PSS的一個重要提示。

3.3 PSS的其他系統(tǒng)超聲表現(xiàn) 宮內(nèi)運動功能減低或喪失也可以導致胎兒運動系統(tǒng)以外其他系統(tǒng)的發(fā)育異常。本組4例均存在羊水過多，同時合并胃泡不充盈或充盈不佳，病例1、4存在小下頜畸形。Hall[12]報道羊水過多可能是PSS胎兒口咽部運動及吞咽功能受累所致。在正常肌肉附著部位缺乏肌肉牽拉可導致顱面異常，這可能是引起小下頜的原因，同時胎兒口咽部運動及吞咽功能受累也可以引起小下頜改變。本組僅發(fā)現(xiàn)1例存在胸廓小，是肺部發(fā)育不全的表現(xiàn)。PSS胎兒胸腔、肺發(fā)育不良可能為膈肌和肋間肌功能障礙導致類似呼吸的節(jié)律性胸腔運動喪失所致[4]。既往研究顯示，診斷為PSS的胎兒中胸腔發(fā)育不良在孕＜20周、20～24周及＞24周的發(fā)生率分別為25.0%、35.3%、37.9%[5]，病例2、3、4未發(fā)現(xiàn)明顯胸腔及肺發(fā)育不良，可能與其孕周較小及陽性率較低有關(guān)。肺發(fā)育不良是PSS預后的重要指標，但超聲診斷肺發(fā)育不良具有一定的局限性，建議行MRI檢查進一步明確肺部情況[13]。

強直性肌營養(yǎng)不良家族史是胎兒PSS的高危因素。強直性肌營養(yǎng)不良是一種常染色體顯性遺傳病，由肌強直性肌營養(yǎng)不良蛋白激酶基因19q13.3位點的胞嘧啶-鳥嘌呤三核苷酸重復擴增引起，孕婦可無癥狀或有輕度異常，但可能將異常的胞嘧啶-鳥嘌呤重復擴增傳遞給后代，導致胎兒出現(xiàn)嚴重的肌病。Yee等[14]報道強直性肌營養(yǎng)不良孕婦胎兒產(chǎn)前超聲羊水過多占66.7%，胎兒運動明顯減少占37.5%，與本組病例2表現(xiàn)一致。因此，產(chǎn)前超聲發(fā)現(xiàn)胎兒運動減少、羊水過多、關(guān)節(jié)攣縮等PSS表現(xiàn)時，應詳細了解孕婦家族史，進行基因檢測。

3.4 本研究的局限性 由于本病發(fā)病率較低，單中心病例數(shù)量較少，希望后續(xù)通過多中心合作進一步增加病例數(shù)量進行深入研究。此外，目前國內(nèi)胎兒尸檢及病理檢查率較低，大量病例未能明確具體病因，希望隨著醫(yī)師及患者意識的提高，進一步增加必要的病因研究，為優(yōu)生優(yōu)育提供科學的指導。

總之，產(chǎn)前超聲檢查對胎兒PSS的診斷具有重要作用。PSS胎兒的典型超聲表現(xiàn)為宮內(nèi)運動減少、以肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)為主的多發(fā)關(guān)節(jié)攣縮，同時合并肺發(fā)育不良、小胸廓、水腫、胸腹腔積液、小下頜畸形、胃泡不充盈或充盈不佳、發(fā)育遲緩以及羊水過多等1種或多種異常。孕中期胎動減少是胎兒PSS的重要臨床表現(xiàn)。強直性肌營養(yǎng)不良家族史是胎兒PSS的高危因素。