超聲引導(dǎo)定位骶神經(jīng)電針療法治療女性膀胱過(guò)度活動(dòng)癥

謝璽 陳丹丹 李寧 孫偉 闞光娟 洪媚 王旭亮 鄧剛 何華東

膀胱過(guò)度活動(dòng)癥（overactive bladder，OAB）被國(guó)際尿控學(xué)會(huì)定義為以尿急為特征的癥候群，常伴尿頻、夜尿癥狀，伴或不伴急迫性尿失禁，無(wú)尿路感染及其他病理表現(xiàn)［1］，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量。由于OAB無(wú)明確病因，目前臨床多予以保守治療，以控制癥狀為主，采用行為治療和抗膽堿能藥物治療［2］，部分效果不理想，也可行神經(jīng)調(diào)控技術(shù)的非藥物治療［3］，如電針刺激骶神經(jīng)根，改善OAB患者的儲(chǔ)尿或排尿功能。近年來(lái)，本院將超聲定位創(chuàng)新性融入骶神經(jīng)定位再行電針刺激治療OAB，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年3月至2020年12月收治的女性O(shè)AB患者74例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)膀胱過(guò)度活動(dòng)癥診斷治療指南》［4］OAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，以尿急癥狀為基本特征，伴尿頻（日間≥8次，夜間≥2次，尿量＜200 mL/次）或夜尿癥狀（排尿≥2次/夜），膀胱過(guò)度活動(dòng)癥評(píng)分（overactive bladder syndrome score，OABSS）≥3分，尿急癥狀得分≥2分；年齡18～80歲；無(wú)膀胱及輸尿管損傷、無(wú)尿路感染及腎功能損害；無(wú)心、肝、腎等器質(zhì)性病變；簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：壓力性尿失禁、混合性尿失禁及充盈性尿失禁等；糖尿病、多系統(tǒng)萎縮、馬尾神經(jīng)病損、脊髓病變、老年癡呆；尿路感染癥狀明顯；下尿路梗阻；惡性腫瘤；伴重癥心腦血管疾病和精神病；安裝心臟起搏器，金屬過(guò)敏或嚴(yán)重懼針者。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各37例，年齡50～69歲，兩組的基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較［n=37，（±s）］

表1 兩組患者的基線資料比較［n=37，（±s）］

特征 觀察組 對(duì)照組 P值年齡（歲） 60.38±5.48 60.08±5.26 0.142日均排尿次數(shù)（次） 18.19±5.50 17.57±5.03 0.061尿急癥狀評(píng)分（分） 3.24±0.80 3.19±0.87 0.555 OABSS評(píng)分（分） 9.16±2.30 9.10±2.38 0.075

1.2 操作方法 （1）定位方法：確認(rèn)S3骶后孔［5］：患者取俯臥位，連線腰骶關(guān)節(jié)與骶尾關(guān)節(jié)，中點(diǎn)為S3水平，旁開(kāi)1橫指為S3骶后孔，在S3骶孔體表位置處上方2 cm以內(nèi)標(biāo)記為進(jìn)針點(diǎn)，定位結(jié)束后消毒。（2）穿刺方法：①觀察組：使用電針從進(jìn)針點(diǎn)穿刺，在超聲直視下探頭側(cè)入確認(rèn)進(jìn)針穿刺已進(jìn)入S3骶孔后，立刻連接臨時(shí)刺激器，測(cè)試患者的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)反射應(yīng)答，S3電針刺激典型反射表現(xiàn)為肛門(mén)括約肌收縮感和小腹酸脹感，觀察肛門(mén)區(qū)開(kāi)合運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)應(yīng)答，進(jìn)一步確認(rèn)穿刺部位是否正確，觀察電極置入深度。超聲探頭操作及術(shù)中實(shí)時(shí)觀察神經(jīng)根與電針位置，確認(rèn)術(shù)中穿刺成功率為100%（37/37）。②對(duì)照組：電針斜行向脊柱中線與皮膚60°刺入S3骶后孔后，再進(jìn)針1～3 cm，連接臨時(shí)刺激器，找到典型反射的適合深度。（3）電刺激方法：雙側(cè)進(jìn)針并留針，連接穴位電刺激器的電極。電針參數(shù)：輸出脈沖峰值電壓，負(fù)載電阻250 Ω，＞20 V，＜70 V；脈沖寬度0.5 ms；頻率，連續(xù)波30 Hz；強(qiáng)度20 mA。兩組均由同1位醫(yī)師操作完成治療，30 min/次，隔天1次，1個(gè)月為1個(gè)療程。

1.3 療效評(píng)價(jià) 觀察并記錄治療前、治療1個(gè)月及3個(gè)月、治療后6個(gè)月的日均排尿次數(shù)、尿急癥狀評(píng)分、OABSS評(píng)分以及不良事件發(fā)生情況。其中，OABSS評(píng)分包含白天排尿次數(shù)（尿頻）、夜間排尿次數(shù)（夜尿）、尿急、急迫性尿失禁等4個(gè)方面，累計(jì)得分作為OAB的診斷依據(jù)［6］；尿急是主要癥狀，可伴隨尿頻癥狀［4］，尿急得分≥2分，總得分≥3分，是OAB的診斷標(biāo)準(zhǔn)。從尿頻癥狀（日均排尿次數(shù)=白天排尿次數(shù)+夜間排尿次數(shù)）、尿急癥狀評(píng)分、OABSS總分來(lái)評(píng)估療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

與治療前比較，兩組患者的日均排尿次數(shù)均明顯減少（P＜0.05），尿急癥狀評(píng)分、OABSS評(píng)分均明顯降低（P＜0.05）。與本組治療1個(gè)月比較，兩組治療3個(gè)月及治療后6個(gè)月時(shí)的日均排尿次數(shù)減少（P＜0.05），尿急癥狀評(píng)分、OABSS評(píng)分均降低（P＜0.05）。治療1個(gè)月時(shí)，觀察組的尿急癥狀評(píng)分、OABSS評(píng)分較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。治療3個(gè)月時(shí)，觀察組的日均排尿次數(shù)、OABSS評(píng)分較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。治療后6個(gè)月時(shí)，觀察組的OABSS評(píng)分較對(duì)照組改善明顯（P＜0.05）。見(jiàn)表2。兩組均未發(fā)生出血、血腫、感染、疼痛、針刺過(guò)敏、針后異常感等并發(fā)癥。

表2 兩組的臨床療效比較（n=37）

3 討論

OAB可歸屬于中醫(yī)“淋證”的范疇，多由腎虛導(dǎo)致的膀胱熱氣過(guò)重，小便次數(shù)頻繁，膀胱熱則水下澀，淋瀝不宣。中髎穴是足太陽(yáng)膀胱經(jīng)俞穴，膀胱與腎相表里，腎主水，司二便。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)RCT研究，通過(guò)電針刺激次髎、中髎、會(huì)陽(yáng)穴治療中風(fēng)后出現(xiàn)的急迫性尿失禁（病程＞1月），結(jié)果表明可以顯著減輕急迫性尿失禁的情況，且副作用小，療效可持續(xù)6個(gè)月以上［7］。S3骶孔處與中髎穴的位置對(duì)應(yīng)，通過(guò)針刺中髎穴也能改善膀胱的儲(chǔ)尿和排尿功能。電針療法是通過(guò)電刺激S3神經(jīng)影響提肛肌及膀胱逼尿肌活動(dòng)。國(guó)內(nèi)有研究通過(guò)電針刺激骶3神經(jīng)根治療兒童的神經(jīng)源性O(shè)AB，發(fā)現(xiàn)可以明顯改善患兒的排尿功能，提高患兒的生活質(zhì)量，且安全有效［8］。

超聲引導(dǎo)穿刺具有實(shí)時(shí)、多切面定位的特點(diǎn)，超聲與神經(jīng)刺激儀聯(lián)合使用，通過(guò)產(chǎn)生的單個(gè)刺激波誘發(fā)運(yùn)動(dòng)分支的肌纖維，最終產(chǎn)生收縮，使得定位更加精準(zhǔn)［9］。觀察組采用超聲引導(dǎo)定位骶神經(jīng)電針治療女性O(shè)AB，與徒手經(jīng)驗(yàn)定位骶神經(jīng)療法相比，治療后OABSS評(píng)分降低更為顯著，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下能夠做到精準(zhǔn)定位骶神經(jīng)，與治療前相比，兩組的OABSS評(píng)分明顯改善，均達(dá)到控尿效果，且在過(guò)程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

近年來(lái)，骶神經(jīng)調(diào)控作為治療頑固性O(shè)AB的一項(xiàng)新技術(shù)在臨床中逐漸開(kāi)展。常規(guī)骶神經(jīng)調(diào)控術(shù)均在C臂X線機(jī)透視下定位S3神經(jīng)孔，臨床應(yīng)用時(shí)發(fā)現(xiàn)存在一些不足之處，如骶尾椎骨骼變異、骶后孔畸形等情況下X線無(wú)法精準(zhǔn)定位，造成醫(yī)護(hù)人員與患者長(zhǎng)時(shí)間射線暴露等［10］。國(guó)內(nèi)有利用3D打印技術(shù)進(jìn)行術(shù)中精準(zhǔn)定位穿刺研究，也有致力于第3骶后孔解剖的研究，并研發(fā)骶神經(jīng)調(diào)控S3定位裝置［11］。超聲引導(dǎo)定位具有機(jī)器小巧、容易移動(dòng)、對(duì)術(shù)者和患者無(wú)輻射危害等優(yōu)點(diǎn)。

本研究在超聲引導(dǎo)定位骶神經(jīng)行電針刺激療法，結(jié)果證實(shí)超聲定位能夠使骶神經(jīng)的電針刺激治療更加精準(zhǔn)，為女性O(shè)AB的臨床治療提供了一種有效、安全的方法，也為今后臨床中骶神經(jīng)調(diào)控提供新的定位思路。當(dāng)然，超聲監(jiān)測(cè)和引導(dǎo)等操作對(duì)術(shù)者有觀察超聲圖像的要求，有一定的學(xué)習(xí)曲線。而且，超聲引導(dǎo)定位骶神經(jīng)電針療法的遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察，需要擴(kuò)大樣本、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)證實(shí)。