妊娠期糖尿病的危險因素及妊娠結(jié)局分析
——基于1888例孕婦的隊列研究

鄔海虹 高雅潔 張永妍 喻芳 肖湘怡 陳香 高菡璐 李佳琳 宣榮榮*

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間首次發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖代謝障礙，是妊娠期常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致母嬰近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險顯著升高［1］。據(jù)報道，全球范圍內(nèi)GDM的發(fā)病率為2.3%～17.5%［2］。隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，GDM的發(fā)病率逐年上升。因此，早期發(fā)現(xiàn)GDM的高危因素并控制其發(fā)展是當(dāng)務(wù)之急。本研究通過調(diào)查寧波市1888例孕婦發(fā)生GDM的情況，探討影響GDM發(fā)生的高危因素及其與妊娠結(jié)局的相關(guān)性，旨在為臨床早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)GDM以及改善母嬰結(jié)局提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年8月至2020年7月在寧波市婦幼保健信息平臺登記并在鎮(zhèn)海區(qū)及鄞州區(qū)江東婦幼保健院建卡，定期進(jìn)行產(chǎn)檢的1888名孕婦作為研究對象，根據(jù)GDM發(fā)病與否分為GDM組和對照組。（1）GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國際糖尿病與妊娠研究組（IADPSG）的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，于孕24～28周時進(jìn)行75 g口服葡萄糖耐量試驗（OGTT），空腹及服糖后1 h、2 h的血糖水平分別≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L時，即診斷為GDM。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45歲；單胎產(chǎn)婦；自愿參與問卷調(diào)查，簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前已經(jīng)存在1型或2型糖尿病的患者；孕期服用激素類藥物、抗抑郁癥藥物等影響糖代謝藥物者；患有妊娠合并癥或并發(fā)癥，如妊娠期高血壓、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等；妊娠合并心肺疾病、腎功能不全等內(nèi)科疾??；合并宮頸機(jī)能不全或生殖道畸形者；患有精神疾病，不具備自主能力者。最終納入研究的孕婦共1888例，GDM孕婦66例，其中臨床資料完整者53例作為GDM組。另外，隨機(jī)選取年齡、孕周相近以及居住地相同、同期進(jìn)行產(chǎn)檢，并且未發(fā)生先兆流產(chǎn)的健康孕婦106例作為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 通過查閱大量文獻(xiàn)并經(jīng)由產(chǎn)科及流行病學(xué)專家協(xié)助制定調(diào)查問卷，收集以下資料：（1）社會人口學(xué)資料：年齡、戶籍、文化程度、職業(yè)等；（2）月經(jīng)史：初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、痛經(jīng)史等；（3）生育史：孕次、產(chǎn)次、前次妊娠時間、不良孕產(chǎn)史（流產(chǎn)、胚胎停育、畸形、死胎等）；（4）此次妊娠情況：懷孕方式、唐氏篩查結(jié)果、妊娠并發(fā)癥/合并癥等；（5）既往病史：高血壓病史、心腦血管疾病史等；（6）遺傳病史：糖尿病家族史，高血壓家族史，惡性腫瘤家族史等；（7）孕期生活方式：飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒等；（8）體檢：身高、體重、血壓等；（9）實驗室檢查：血常規(guī)、血糖、肝功能、甲狀腺功能、胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）等指標(biāo)；（10）妊娠結(jié)局：母親妊娠結(jié)局（分娩孕周、分娩方式）及圍產(chǎn)兒結(jié)局（新生兒出生體重、新生兒并發(fā)癥/合并癥）等。

1.3 質(zhì)量控制 選擇具有醫(yī)學(xué)背景的調(diào)查員，進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)后上崗，避免調(diào)查偏倚。收集調(diào)查問卷后，進(jìn)行嚴(yán)格核查，數(shù)據(jù)校對，對于不符合邏輯的數(shù)據(jù)根據(jù)人群生物學(xué)指標(biāo)的頻數(shù)分布找出，按缺失處理。全部資料核查確定無誤后統(tǒng)一編碼，使用Excel錄入問卷資料，初步整理數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗；計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用卡方檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的變量納入多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦的一般資料比較 兩組孕婦的職業(yè)、孕前體質(zhì)指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕婦的一般資料比較

2.2 GDM危險因素的單因素Logistic回歸分析 職業(yè)、孕前BMI、產(chǎn)前篩查、產(chǎn)次、PLGF與GDM的發(fā)生有關(guān)聯(lián)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 GDM危險因素的單因素Logistic回歸分析

2.3 GDM危險因素的多因素Logistic回歸分析 職業(yè)、PLGF、唐氏篩查風(fēng)險分級均為GDM的危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 GDM危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較 GDM組的巨大兒發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組孕婦的妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

各個國家的GDM篩查方式與診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，GDM發(fā)病率存在較大異質(zhì)性。據(jù)報道，亞洲GDM的平均患病率為11.5%［4］，遠(yuǎn)高于歐洲的5.8%［5］。GDM的發(fā)病與種族也有關(guān)，比如墨西哥裔美國人GDM患病率更高［6］，亞裔女性患GDM的可能性大于白種人［5］，美國GDM的患病率為7.6%，中國GDM患病率為14.8%［7］。我國地域遼闊，各個地區(qū)的環(huán)境、飲食習(xí)慣、生活方式不同，國內(nèi)報道的GDM發(fā)病率具有顯著的地區(qū)差異，深圳地區(qū)GDM的發(fā)生率為9.65%［8］，而北京地區(qū)、青島地區(qū)GDM發(fā)病率分別高達(dá)19.7%、17.42%［9-10］。本研究收集的1888例孕婦均來自寧波市，GDM發(fā)病率為3.5%，遠(yuǎn)低于全國平均水平，可能與寧波市社會經(jīng)濟(jì)水平較高、居民飲食結(jié)構(gòu)較為合理以及孕婦學(xué)校開展力度大等因素有關(guān)。

GDM的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，受遺傳、環(huán)境等多種因素影響，且不斷出現(xiàn)一些新的風(fēng)險因素。多項研究表明，GDM的發(fā)病與高齡、肥胖、飲食、多囊卵巢綜合征（PCOS）以及遺傳多態(tài)性等多種因素有關(guān)［11-13］。本研究結(jié)果顯示，腦力勞動女性GDM發(fā)生率是體力勞動者的8.43倍，可能是因為腦力勞動者的日常工作體位以坐為主，體力勞動相對較少，且容易進(jìn)餐零食，導(dǎo)致營養(yǎng)過剩，增加GDM的患病風(fēng)險。PLGF≥100 pg/mL也是GDM的危險因素之一。PLGF是血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）家族的成員，主要功能為促進(jìn)胎盤血管系統(tǒng)的發(fā)育和成熟［14］。PLGF在GDM孕婦血清及胎盤組織的表達(dá)水平升高［15-16］，可能是GDM誘導(dǎo)的高糖環(huán)境上調(diào)了胎盤中PLGF的表達(dá)水平，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致胎盤過度發(fā)育［17］。因此，妊娠早期應(yīng)重視PLGF篩查，可以提前預(yù)防GDM，避免對母親及胎兒造成不良后果。唐氏篩查高風(fēng)險也是GDM的危險因素。唐氏篩查即孕中期母體血清學(xué)產(chǎn)前篩查，主要采用甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素β亞基（beta subunit of human chorionic gonadotropin，β-hCG）和游離雌三醇（unconjugated estriol，uE3）三項指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測胎兒發(fā)生21-三體綜合征、18-三體綜合征及神經(jīng)管缺陷（neural tube defects，NTD）的風(fēng)險值。HUR等［18］研究表明，uE3、β-hCG是GDM發(fā)展的有用預(yù)測指標(biāo)，可能與染色體多態(tài)性和焦慮等心理應(yīng)激相關(guān)。

本研究GDM組巨大兒發(fā)生率高于對照組，主要是因為GDM孕婦的胰島素抵抗增加。妊娠期間隨著母親血糖水平增高，大量的血糖通過胎盤進(jìn)入胎兒循環(huán)，胎兒體內(nèi)多余的葡萄糖作為體脂儲存，引起巨大兒，增加肩難產(chǎn)、鎖骨骨折、臂叢神經(jīng)損傷等不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險，新生兒低血糖、新生兒黃疸等發(fā)病率也會升高［19］。因此，必須嚴(yán)格控制孕期血糖水平，避免圍產(chǎn)期不良后果的發(fā)生。本研究的不足之處：①僅收集了寧波市鎮(zhèn)海區(qū)和鄞州區(qū)兩個區(qū)域共計1888例樣本，樣本量相對較小，還需繼續(xù)完成受試者的入組、隨訪工作，以獲取更全面、準(zhǔn)確的當(dāng)?shù)谿DM流行病學(xué)現(xiàn)狀分析結(jié)果；②研究納入的混雜變量不夠全面，未收集飲食中各營養(yǎng)物質(zhì)的占比、運(yùn)動時長、運(yùn)動方式等生活方式信息；③部分?jǐn)?shù)據(jù)有缺失，影響數(shù)據(jù)分析的完整性。