四肢清創(chuàng)沖洗手術的護理研究進展

李雪清 　劉金秀　蔣人娟

【摘要】? 在四肢清創(chuàng)沖洗手術中，沖洗液體容易濺出手術區(qū)域?qū)е聦κ中g環(huán)境造成污染。通過對手術的護理配合、沖洗液及消毒液的類型、清創(chuàng)沖洗手術的護理措施進行綜述;手術室護士做好相應的職業(yè)防護，在四肢清創(chuàng)沖洗手術中應用清創(chuàng)沖洗盆能有效地預防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫(yī)務人員及患者，為患者提供更安全、有效的護理服務，保證了醫(yī)務人員安全。

【關鍵詞】? 四肢;清創(chuàng)沖洗;手術;護理配合

中圖分類號? R47? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2022）01-001-03

任何開放性創(chuàng)傷均應盡早進行清創(chuàng)手術，根據(jù)相關文獻報道[1]，臨床多用“6h原則”作為清創(chuàng)時機的準則，受傷后6h內(nèi)進行清創(chuàng)，可以有效降低手術感染率。進行清創(chuàng)沖洗的目的是使開放、污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬o菌的創(chuàng)面，為患者的治療創(chuàng)造條件[2]。手術室是醫(yī)院的一個重要科室，在手術過程中規(guī)范清創(chuàng)沖洗技術操作，是保證手術成功、患者順利康復的先決條件，因此做好手術室安全防護工作是手術室工作的重點環(huán)節(jié)[3-5]。在四肢清創(chuàng)沖洗手術中，由于患者需要大量沖洗液、消毒液進行清創(chuàng)、沖洗，沖洗液體容易濺出手術區(qū)域，造成手術環(huán)境污染，增加患者切口感染的風險。手術室護士需要充分認識在患者清創(chuàng)沖洗過程中的護理配合重要性，為患者提供更安全、有效的護理服務，并做好相應的職業(yè)防護，保證醫(yī)務人員安全[6]。

1? 常規(guī)手術配合

1.1? 術前準備

（1）需要進行四肢手術清創(chuàng)沖洗的患者進入手術室后，將患者適當固定，并建立1～2條有效的靜脈通道，確保麻醉與搶救用藥能夠及時輸入體內(nèi)，保證患者生命體征的平穩(wěn)。根據(jù)患者的出血情況可采用深靜脈穿刺置管或有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。

（2）巡回護士應協(xié)助麻醉醫(yī)生進行全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉或神經(jīng)阻滯麻醉的準備。麻醉后協(xié)助擺好相應的手術體位，做好充分的保暖措施。根據(jù)四肢手術部位和患者年齡等，選擇合適的止血帶和電外科儀器，減少術中的出血量。

（3）根據(jù)手術清創(chuàng)沖洗部位準備滅菌的手術器械、清創(chuàng)沖洗盛放容器及手術布類包。

1.2? 四肢大燒傷清創(chuàng)沖洗手術配合

（1）選用安爾碘對燒傷患者的取皮部位消毒3次，選用0.3%碘伏對燒傷手術部位消毒3次;先鋪一次性無紡材料后加鋪無菌棉布，有關研究[7]指出：棉布手術鋪巾具有明顯吸水性，容易滲透，阻隔效果差;無紡布手術鋪巾不吸收水分，對液體具有良好的防滲透阻隔功能。

（2）巡回護士連接電外科儀器、吸引裝置，配制腎上腺素溶液：500ml乳酸鈉林格注射液+0.5腎上腺素1ml/mg，連接輸血器、三通管及10ml注射器，應用腫脹技術[8]注入手術區(qū)域組織間隙或皮下組織內(nèi)，使之腫脹，從而達到分離組織、止血、麻醉的作用，減少手術部位的出血[9]。

（3）創(chuàng)面清創(chuàng)沖洗：巡回護士提前準備好35～37℃生理鹽水的供應，準備大量的過氧化氫、碘伏、生理鹽水用于沖洗創(chuàng)面。準備直徑39cm，高12.5cm的無菌大圓盆盛放沖洗液。如果無菌巾、大布單等已被浸濕，其無菌隔離作用已不再完整，應加蓋干的無菌布單[10]，清創(chuàng)沖洗后清除無菌臺面的污物和撤除清創(chuàng)盆，加蓋無菌一次性無紡材料和無菌棉布的布單。創(chuàng)面全部覆蓋濕血墊，達到止血和保持創(chuàng)面濕潤。碘伏凡士林紗布或銀離子敷料、大燒傷棉墊、無菌繃帶和自粘彈力繃帶包扎手術肢體。

1.3? 四肢外傷清創(chuàng)沖洗手術配合

（1）準備電動止血帶或者電外科儀器的高頻單極電刀系統(tǒng)，止血帶的壓力選擇應根據(jù)患者年齡、體形設定止血帶的工作壓力;按照要求設定保險壓力大于工作壓力5～10Kpa，工作時間為 60min[11]。術前提前檢查止血帶是否有漏氣，協(xié)助醫(yī)生上止血帶，止血帶松緊要適宜，以能夠伸進一個手指為適宜。

（2）常規(guī)消毒后鋪棉布手術鋪巾，同時連接止血帶或單極電刀和吸引裝置，肢體放于中圓盆或大圓盆內(nèi)，分別用過氧化氫、生理鹽水、碘伏或苯扎氯胺溶液（用450ml無菌注射液+50ml苯扎氯胺配制而成，現(xiàn)配現(xiàn)用）、生理鹽水溶液沖洗傷口，并加蓋無菌棉布巾。用手術刀、剪刀清除傷口壞死的組織，單極電刀電凝止血，同法再次清創(chuàng)沖洗傷口。

2? 沖洗液、消毒液的類型

四肢手術的術中清創(chuàng)沖洗除了可以物理沖刷異物及細菌以達到清創(chuàng)目的，還可以根據(jù)患者情況改變沖洗液類型達到抑菌消炎、防止傷口粘連等作用[12-14]。目前臨床常見的沖洗液類型有生理鹽水、過氧化氫、碘伏、苯扎氯胺溶液等。

2.1? 生理鹽水

生理鹽水是等滲沖洗液的一種，因其與人體內(nèi)環(huán)境的體液等滲，因而在使用過程中能夠維持細胞內(nèi)外的張力平衡，避免細胞廣泛受到損傷[15]。溫度為 0～4℃的高滲鹽水與創(chuàng)面的密切接觸，利于組織的血管收縮、快速止血，同時還具有抑制細菌生長、促進創(chuàng)口自我凈化的作用，在骨科手術中浸泡沖洗效果明顯，適用于清潔傷口或換藥;0.9%的氯化鈉溶液（即生理鹽水）可維持細胞的正常形態(tài)[16-18]。

2.2? 過氧化氫

3%過氧化氫溶液適用于潰瘍創(chuàng)面，而且對上皮組織細胞有破壞作用。當它與皮膚、口腔和黏膜的傷口、膿液或污物相遇時，3%過氧化氫溶液能夠立即分解生成氧，這種尚未結(jié)合成氧分子，具有很強的氧化能力，與細菌接觸時，能破壞細菌菌體，達到滅菌的作用[19]。殺滅細菌后殘留的過氧化氫溶液剩余的物質(zhì)是無任何毒害、無任何刺激作用的水，不會造成二次污染。過氧化氫溶液是傷口消毒理想的消毒劑。

2.3? 碘伏

碘伏消毒液是一種高效、廣譜消毒滅菌劑，是碘元素與表面活性劑的不定型的絡合物，表面活性劑起載體與助溶作用，碘在溶液中逐漸釋放，保持較長時間的殺菌作用，而且碘伏具有清潔作用，粘膜無刺激、腐蝕性小等特點，用它沖洗傷口無刺激、無疼痛，可以代替過氧化氫沖洗傷口，是處理傷口的最佳消毒劑。碘伏是常用消毒劑，在黏膜消毒、傷口處理等方面應用廣泛，但近期有研究[20]指出碘制劑可能具有細胞毒性，可能會造成延緩傷口愈合。

2.4? 苯扎氯銨

苯扎氯銨溶液是一種高效陽離子殺菌防腐劑，因其陽離子表面活性劑[21]，系光譜殺菌劑，能改變細菌漿膜通透性，使菌體包漿物質(zhì)外滲，阻礙其代謝而起到殺菌作用。對革蘭陽性細菌作用較強，0.1%以下濃度對皮膚無刺激性。苯扎氯銨消毒液作為傷口護理的浸泡消毒液之一。苯扎氯銨具有清潔、去污、去角質(zhì)、除臭、潤滑和保濕作用[22]，其水溶液在常溫下化學性質(zhì)穩(wěn)定、便于保存，適用于各種膿腫切開后的膿腔沖洗。苯扎氯銨溶液殺菌效果較好，具有持續(xù)殺菌效果，對人體一般無致敏現(xiàn)象，對皮膚、黏膜及創(chuàng)面刺激小[23]。有研究表明，苯扎氯胺對血管壁有刺激性[24-25]。

3? 清創(chuàng)沖洗手術的護理措施

3.1? 密切觀察生命體征變化

密切觀察患者的生命體征變化，由于腎上腺素的藥理作用，腎上腺素在注液過程中患者可能出現(xiàn)一過性心率加快、血壓升高等癥狀。因此，對高血壓、心腎功能不佳的老年患者要慎用注液腫脹止血法;此外，2周歲以下的嬰幼兒由于前囟發(fā)育不完善，也不能使用注液腫脹止血法。

3.2? 應用清創(chuàng)沖洗盆預防液體濺出手術區(qū)域

應用大量清創(chuàng)沖洗時，3%過氧化氫溶液與血液、細胞中的過氧化氫酶發(fā)生反應，容易產(chǎn)生大量的氣泡，在使用吸引裝置吸引時，容易造成管道堵塞，而沖洗液的盛放器具不夠大時，氣泡易外濺出盛放器具，難以判斷沖洗液有多少，造成手術環(huán)境污染。應用我院手術室自行研制的清創(chuàng)沖洗盆（專利號：201820854762.1），由SUS304不銹鋼材料制作成長50cm、寬29cm、前面高為11.5cm、后面為高15cm的長方體沖洗盆。在四肢清創(chuàng)沖洗手術中應用清創(chuàng)沖洗盆能有效地預防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫(yī)務人員;有效地預防液體濺濕手術區(qū)域及患者的衣服、褲子或床單，減少了巡回護士更換患者衣服、褲子、床單等工作量，減少了患者因為潮濕感覺寒冷的不適感[26];清創(chuàng)盆的底部有個開孔，可以在沖洗中把液體引流出無菌臺外的桶內(nèi)，避免因盆內(nèi)液體過多而需要暫停沖洗來倒掉沖洗液，延長手術時間，增加手術費用。

3.3? 提高醫(yī)務人員防護意識

（1）四肢手術患者術中沖洗液溢出手術無菌臺面或濺出地面，造成患者的衣服、床單、毛毯、地面、醫(yī)務人員等污染 [27]。根據(jù)手術室護理實踐指南[28]：在手術過程中如果發(fā)生小面積患者體液、血液等污染時，應隨時清潔與消毒;地面有血液、體液的可先用吸濕材料去除可見污物，然后再進行清潔與消毒。

（2）制定四肢手術患者術中清創(chuàng)沖洗預防外濺的護理措施，定期對手術室護理人員進行相關知識的理論學習和操作培訓，并進行考核，加強思想教育工作，強化醫(yī)護人員的職業(yè)暴露防護意識和自我防范主動性，同時加強對醫(yī)務人員職業(yè)暴露風險事件發(fā)生后處理技巧的訓練，使醫(yī)護人員做到遇事不慌，正確處理傷口，防范血源性感染事件的發(fā)生[29]。

（3）規(guī)范參加手術人員的操作行為，手術室相關人員職業(yè)暴露等不良事件的發(fā)生多與醫(yī)護配合不默契、工作不細心、技術不熟練、違反操作規(guī)程、沒有執(zhí)行標準預防有關。為了減少職業(yè)暴露的發(fā)生，所有參加手術人員都應加強學習，養(yǎng)成良好的操作習慣，對于手術中應用大量沖洗液進行清創(chuàng)沖洗手術的護理配合，應嚴格遵守各項操作規(guī)程，應用有效的防護措施，熟練配合，縮短清創(chuàng)沖洗及手術時間，盡量避免患者多次進行清創(chuàng)沖洗手術[30]。

（4）針對職業(yè)暴露的客觀因素，為手術室醫(yī)務人員免費注射乙型肝炎疫苗;提供充足的防護用品、用具，如防水手術衣、手套、膠鞋、護目鏡等，以供醫(yī)務人員操作時使用。根據(jù)四肢手術清創(chuàng)沖洗不同的部位，選擇合適的沖洗器具，能有效減少四肢手術清創(chuàng)沖洗液的外濺，避免沖洗液過度浪費使用。術中混合使用布單和一次性非織造布敷料巾，對液體具有良好的防滲透功能、隔離細菌屏障作用，減少了術中和術后傷口感染，避免患者和手術人員的交叉感染，而且使用方便、安全，術后易處理 [31]。

4? 小結(jié)

手術室醫(yī)護人員經(jīng)常直接接觸患者的血液、體液、分泌物、嘔吐物、排泄物等，而且手術室工作具有緊張、忙碌，需高度集中注意力，作息時間很不規(guī)律等[32]特點，因此手術室發(fā)生職業(yè)暴露的風險極高。自從2020年1月新型冠狀病毒感染的肺炎疫情發(fā)生以來，醫(yī)務人員的防護問題也更加日益嚴峻，提高醫(yī)務人員的防護意識，可降低感染的風險，提高手術質(zhì)量，保證了患者和醫(yī)務人員的安全。在四肢清創(chuàng)沖洗手術中應用清創(chuàng)沖洗盆能有效地預防沖洗液濺出沖洗盆外，防止污染醫(yī)務人員。醫(yī)護人員應熟悉手術室環(huán)境表面清潔與消毒的原理和方法，并有責任參與、維護和監(jiān)督管理。在職業(yè)安全防護的管理方面，應建立一系列完善的制度及措施，在完善的防護制度及措施同時加強醫(yī)護人員的職業(yè)防護教育，增強醫(yī)護人員的防護意識，將職業(yè)安全防護措施的內(nèi)容具體化、常規(guī)化。在醫(yī)院感染管理中，手術室感染不容忽視，加強手術室質(zhì)量管理有助于手術室感染率的降低和術后患者康復[33]。

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[2021-09-23收稿]