張建鋒,馬洪慶,武雪亮,褚孟樓,劉 勛,何景利,王貴英,3
1河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科,石家莊 050011 2河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院普通外科,河北張家口 075061 3河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院胃腸外科,石家莊 050051
腹股溝斜疝和乙狀結(jié)腸癌均為臨床常見(jiàn)疾病,腹股溝疝疝囊內(nèi)常為部分大網(wǎng)膜、小腸和大腸,其中小腸較大腸更為常見(jiàn),約10%腹股溝疝為嵌頓性疝,常會(huì)導(dǎo)致腸梗阻及腸壞死等。臨床上結(jié)腸癌常會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)梗阻甚至穿孔。但乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)腹股溝在臨床中比較罕見(jiàn),臨床中極易造成漏診而影響治療策略。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外二科近期收治1例乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)腹股溝致難復(fù)性斜疝。
患者男性,70歲,主因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫物60余年、進(jìn)行性增大3年、疼痛半個(gè)月”于2020年9月20日來(lái)院就診。自訴幼年時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝腫物,當(dāng)時(shí)未予處理,3年前腫物進(jìn)行性增大,腫物可進(jìn)入陰囊,且無(wú)法還納,近半個(gè)月出現(xiàn)右側(cè)腹股溝疼痛。站立查體可見(jiàn)右側(cè)陰囊及腹股溝區(qū)明顯腫大,大小約20 cm×20 cm,伴有觸痛,陰囊內(nèi)似可觸及一腫物,大小約5 cm×5 cm,質(zhì)中等,邊界不清,活動(dòng)度良好,平臥時(shí)腫物不能還納至腹腔,透光試驗(yàn)陰性(圖1)。查腹部CT:右下腹壁肌肉連續(xù)性欠佳,右側(cè)腹股溝區(qū)可見(jiàn)直腸、乙狀結(jié)腸及周?chē)?包括腸系膜下動(dòng)脈)疝入,乙狀結(jié)腸壁增厚,增強(qiáng)掃描可見(jiàn)不均勻明顯強(qiáng)化,周?chē)鹃g隙不清。影像診斷:乙狀結(jié)腸壁增厚,符合癌表現(xiàn);右側(cè)腹股溝疝(圖2)。查電子結(jié)腸鏡提示:乙狀結(jié)腸距肛緣18~25 cm可見(jiàn)隆起性新生物,近環(huán)周,破潰不整,鏡身難以通過(guò)(圖3)。病理診斷:黏膜腺體重度異型增生癌變(圖4)。初步診斷:右側(cè)腹股溝乙狀結(jié)腸癌難復(fù)性斜疝。診療經(jīng)過(guò):查無(wú)明顯手術(shù)禁忌,于2020年10月29日在全麻下行腹腔鏡探查+中轉(zhuǎn)開(kāi)腹根治性乙狀結(jié)腸切除,降結(jié)腸、直腸端端吻合+右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。手術(shù)情況:腹腔鏡探查盆腹腔未見(jiàn)明顯轉(zhuǎn)移,乙狀結(jié)腸及系膜經(jīng)右側(cè)腹股溝內(nèi)環(huán)口疝入右側(cè)陰囊,內(nèi)環(huán)口增厚,直徑約4 cm,疝入陰囊段腸管及系膜無(wú)法經(jīng)內(nèi)環(huán)口還納至腹腔。遂中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,取下腹正中切口,開(kāi)腹后手法仍無(wú)法將疝入段腸管及其系膜牽拉出疝環(huán)。由于無(wú)法充分暴露及切開(kāi)擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口,遂自腹股溝韌帶上2 cm處,做腹股溝韌帶平行切口,長(zhǎng)約5 cm,切開(kāi)皮下脂肪及腹外斜肌腱膜,游離顯露精索,于精索后內(nèi)側(cè)分離疝囊壁,打開(kāi)疝囊,囊內(nèi)容物迅速涌出。疝內(nèi)容物為乙狀結(jié)腸及其系膜,疝入段腸管長(zhǎng)約35 cm,于乙狀結(jié)腸中部可見(jiàn)一約5 cm×5 cm大小腫物,漿膜受侵,腸系膜可見(jiàn)腫大淋巴結(jié)(圖5)。切開(kāi)擴(kuò)大內(nèi)環(huán)口后將乙狀結(jié)腸完全還納至腹腔,行乙狀結(jié)腸癌根治性切除+右側(cè)腹股溝疝張力縫合修補(bǔ)術(shù)(Bassini法)?;颊咝g(shù)后恢復(fù)順利,術(shù)后1周出院。術(shù)后1個(gè)月復(fù)查,患者無(wú)不適,查體及相關(guān)輔助檢查無(wú)特殊表現(xiàn)。
圖1 腫大陰囊
圖2 CT提示乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)陰囊
圖3 結(jié)腸鏡顯示乙狀結(jié)腸腫物
圖4 乙狀結(jié)腸腫物病理:腺癌
圖5 乙狀結(jié)腸經(jīng)右側(cè)腹股溝切口涌出,乙狀結(jié)腸可見(jiàn)腫瘤性病變(箭頭)
1991年,Hale和Solla[1]首次報(bào)道結(jié)腸癌疝入腹股溝并引起腸梗阻的個(gè)案,其后,國(guó)外一些學(xué)者也相繼報(bào)道了類(lèi)似的病例[2]。綜合文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),此類(lèi)疾病發(fā)病主要以老年人(65歲以上)為主,以左側(cè)腹股溝斜疝多見(jiàn)。疝內(nèi)容物主要為乙狀結(jié)腸癌(71.1%)及盲腸癌(15.8%),升結(jié)腸癌、大網(wǎng)膜、腸系膜肉瘤、闌尾、小腸腺癌、膀胱癌和卵巢癌等也曾有報(bào)道[3]。本例患者為乙狀結(jié)腸癌疝入右側(cè)腹股溝,比較罕見(jiàn)。
在臨床中此類(lèi)疾病主要以腹股溝區(qū)疼痛和/或腫物等腹股溝疝的相關(guān)癥狀首診,也有文獻(xiàn)報(bào)道以消化道癥狀(出血、穿孔等)首發(fā)癥狀就診[4- 6],臨床中易造成誤診和漏診。術(shù)前詳盡的查體及輔助檢查尤為重要。臨床中可依據(jù)病史、癥狀和體格檢查確診,診斷不明或有困難時(shí)可輔助超聲、CT或核磁共振等影像學(xué)檢查幫助建立診斷[7- 8]。本例患者即是通過(guò)CT發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸壁增厚,進(jìn)而通過(guò)結(jié)腸鏡及病理進(jìn)行確診。
此類(lèi)疾病確診后首選手術(shù)治療。如為可復(fù)性疝,可考慮在腹腔鏡下將結(jié)腸及其系膜還納至腹腔后行結(jié)腸癌根治術(shù),然后再行疝修補(bǔ)術(shù)。如為嵌頓疝或者存在腸絞窄則等情況時(shí),可采用經(jīng)腹股溝輔助切口,完成疝還納及疝修補(bǔ),再行腹腔鏡下根治性乙狀結(jié)腸切除術(shù);也可選擇經(jīng)腹部切口開(kāi)放根治性乙狀結(jié)腸切除聯(lián)合疝修補(bǔ)術(shù)。具體應(yīng)根據(jù)患者具體情況、術(shù)中探查情況和外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而定[4]。本例患者采用的經(jīng)腹和經(jīng)腹股溝聯(lián)合切口完成手術(shù)。應(yīng)特別注意,腹股溝疝為清潔手術(shù),而乙狀結(jié)腸癌手術(shù)屬于可能污染手術(shù),在手術(shù)中要注意無(wú)菌原則,原則上疝修補(bǔ)不使用生物補(bǔ)片,建議采用組織間張力縫合修補(bǔ),F(xiàn)urgeson法、Bassini法及Halsted法均可采用,具體應(yīng)根據(jù)患者具體情況選擇,以盡可能避免術(shù)后感染的發(fā)生[6]。對(duì)腹股溝疝進(jìn)行早診早治、定期結(jié)腸鏡篩查等措施可以有效預(yù)防此類(lèi)疾病的發(fā)生。
中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào)2021年6期