基于住院老年人生活項目方案的老年髖部骨折患者術后早期離床活動干預

胡艷華

南華大學附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷小兒骨科，湖南衡陽 424001

隨著我國人口老齡化的加劇，老年髖部骨折患者人數(shù)亦呈上升趨勢[1]。 髖部骨折是臨床老年人較常見的骨折類型， 且老年人大多存在骨質疏松及基礎疾病，治療難度較大。研究表明，髖部骨折保守治療效果較差，患者需接受手術治療，術后超過60%的患者生活能力明顯低于傷前，需進行康復干預以改善其日常生活能力水平[2]。 部分老年髖部骨折患者由于擔心早期下床活動影響骨折斷面愈合與修復，使其無法自覺早期下床， 還可導致壓力性損傷或墜積性肺炎發(fā)生，不僅影響術后功能恢復，也加重其經濟負擔。 住院老年人生活項目（hospital elder life program，HELP）是一項基于循證、多學科團隊協(xié)作的綜合護理模式，在住院老年人早期活動干預效果顯著[3]。 本研究探討基于HELP 方案老年髖部骨折患者術后早期離床活動的干預效果，為改善老年髖部骨折患者術后康復及干預方案作參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年—2020 年南華大學附屬第二醫(yī)院收治的138 例老年髖部骨折手術患者作為研究對象，按照護理干預方法分成常規(guī)組（n=82）和HFLP 組（n=76）。 常規(guī)組中，男 46 例，女 36 例，年齡 66～85 歲，平均（76.53±7.69）歲；內固定 27 例，關節(jié)置換 55 例；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）Ⅱ評分（21.87±7.53）分。HFLP 組中，男 42 例，女 34 例；年齡 67～86 歲，平均（76.92±7.84）歲；內固定 24 例，關節(jié)置換 52 例；APACHEⅡ評分（22.14±7.42）分。 兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。 納入標準：①年齡＞65 歲；②確診為髖部骨折；③接受全麻手術。 排除標準：①多發(fā)脆性骨折患者；②精神疾病患者；③合并意識障礙者；④不能正常交流者。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者對本研究了解并簽署知情同意書。

1.2 方法

常規(guī)組接受常規(guī)康復護理干預，措施如下。 ①責任護士對患者入院評估：包括血栓風險、跌倒、疼痛、壓力性損傷、生活自理能力、焦慮水平等，對老年患者個體情況與醫(yī)生共同制定護理干預措施，為手術做準備。 ②術后2 h 飲水無不適，幫助患者逐漸過渡到正常飲食，進行鎮(zhèn)痛護理。 ③術后第2 天鼓勵患者進行踝泵及股四頭肌運動，根據患者恢復狀態(tài)鼓勵患者離床活動。

HFLP 組接受基于HELP 方案的早期離床活動干預，具體措施如下。 ①由2 名骨科醫(yī)生、2 名老年科醫(yī)生、1 名康復師、1 名麻醉師、4 名骨科護士成立HELP早期離床活動干預小組：對患者個體病情評估，并綜合意見制定治療方案及干預措施。 ②術前健康教育：由?？谱o士對患者及家屬健康教育，講述早期離床活動重要性、長期臥床危害及防跌倒措施。 ③術前預康復訓練：由責任護士指導患者在床上預康復訓練，包括上肢握力球運動，腕關節(jié)，肩關節(jié)活動，下肢踝泵運動，股四頭肌收縮運動，健側膝關節(jié)髖關節(jié)活動，提高患者肌肉力量和關節(jié)活動度，為其術后早期康復打好基礎。④飲食管理：由營養(yǎng)科醫(yī)生進行營養(yǎng)狀態(tài)評估，制定圍手術期的飲食方案并干預。⑤離床前由小組對患者病情綜合評估，包括肌力、關節(jié)活動度、疼痛程度等，進行適當治療，對中重度疼痛患者進行多學科疼痛管理，保證患者離床活動安全性。⑥術后康復訓練：按治療方案完成手術，待患者麻醉恢復由責任護士幫助其進行雙側踝泵及股四頭肌運動； 術后1 d 開始，由責任護士引導患者在每天常規(guī)輸液結束半小時進行離床訓練， 隨患者恢復進展從離床坐立過渡到站立、行走，視患者情況調整訓練時間及強度。⑦術后生活能力訓練：患者離床活動后，由?？谱o士指導協(xié)助其進行日常生活活動，過渡到患者獨立完成。 ⑧骨密度相關檢查：根據患者情況給予治療，提醒患者定期復查，降低病情復發(fā)風險。兩組均在術后干預至出院。

1.3 觀察指標及評價標準

①觀察并記錄兩組術后首次離床時間、 住院時間；②統(tǒng)計兩組的術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、便秘、譫妄、下肢深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染、腹脹；③評估兩組術后2 周的髖關節(jié)功能及日常生活能力水平， 髖關節(jié)功能采用Harris 髖關節(jié)評分量表評估，總分100，評分越高表示恢復情況越好[4]。 日常生活能力采用Barthel 指數(shù)評定量表評估，包括進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10 個維度。 總分100，評分越高說明患者日常生活能力水平越高[5]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據分析， 計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后首次離床時間、住院時間的比較

HELP 組的術后首次離床時間、住院時間短于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組術后首次離床時間、住院時間的比較（d，）

表1 兩組術后首次離床時間、住院時間的比較（d，）

組別 例數(shù) 首次離床時間 住院時間HELP 組常規(guī)組t 值P 值76 82 1.56±0.54 2.92±0.63 14.519 0.000 12.46±3.42 15.28±4.16 4.634 0.000

2.2 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

HELP 組的術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組術后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 兩組術后2 周髖關節(jié)功能、日常生活能力的比較

兩組術前的髖關節(jié)評分、 日常生活能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組術后 2 周的髖關節(jié)評分、 日常生活能力評分高于術前，HELP 組術后2 周的髖關節(jié)評分、 日常生活能力評分高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 兩組術后2 周髖關節(jié)功能、日常生活能力的比較（分，）

表3 兩組術后2 周髖關節(jié)功能、日常生活能力的比較（分，）

組別 例數(shù) 髖關節(jié)評分術前 術后 2 周 t 值 P 值日常生活能力評分術前 術后 2 周 t 值 P 值HELP 組常規(guī)組t 值P 值76 82 33.26±3.67 33.98±3.29 1.300 0.196 45.67±4.38 39.63±4.89 8.155 0.000 18.933 8.681 0.000 0.000 44.78±4.93 45.39±4.68 0.798 0.426 59.73±7.62 49.76±6.89 8.636 0.000 14.360 4.751 0.000 0.000

3 討論

由于骨折程度、合并基礎疾病因素影響，老年髖部骨折患者術后臨床表現(xiàn)不盡相同，大多伴有合并疾病、疼痛、日常生活能力降低情況發(fā)生[6-7]。 研究表明，老年髖部骨折患者術后6 個月病死率高達22%，術后發(fā)生并發(fā)癥是其獨立危險因素之一[8]。 早期活動能增強肌肉力量，提高關節(jié)活動度，降低臥床導致的多種并發(fā)癥發(fā)生風險[9]。 HELP 是通過個性化綜合干預促進患者軀體功能恢復，提高其生活自理能力，幫助其更好從醫(yī)院過渡到居家綜合護理模式[10]。 本研究制定了基于HELP 的術后早期離床活動干預措施對老年髖部骨折患者進行干預，為改善老年髖部骨折患者預后提供依據。

本研究結果顯示，HELP 組的術后首次離床時間、住院時間短于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示：①基于HELP 術后早期離床活動干預在術前健康教育早期離床活動重要性和長期臥床危害，提高患者及家屬對術后早期離床活動認識[11]；②在術后離床活動前對患者專項評估不僅保證患者離床安全性，也減少患者對早期離床活動影響骨折創(chuàng)面愈合和修復焦慮[12]；③術前預康復訓練和圍手術期飲食管理，提高患者肌肉力量和關節(jié)活動度， 改善老年髖部骨折患者的營養(yǎng)狀態(tài)，為手術進行和術后康復打下良好基礎[13]。 實施基于HELP 方案術后早期離床活動干預老年髖部骨折患者術后首次離床時間和住院時間短于接受常規(guī)康復護理患者。

髖部骨折和手術均對患者本身的血管壁造成損傷，血液呈高凝狀態(tài)，且老年患者血流緩慢，骨折導致其下肢活動減少，共同導致其發(fā)生下肢深靜脈血栓風險明顯增大[14]；長時間的臥床會導致肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生風險增大[15]。 本研究實施HELP 方案的術后早期離床活動干預，在保證患者早期離床活動安全性下，指導患者及早下床活動，擴大其膈肌和胸廓的活動幅度，促進患者血液循環(huán)，有效降低其并發(fā)癥發(fā)生的風險[16]。本研究結果顯示，HELP 組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可能與此有關。 本研究還發(fā)現(xiàn)，兩組的術后2 周髖關節(jié)評分、 日常生活能力評分高于術前，HELP 組術后2 周髖關節(jié)評分、日常生活能力評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 提示一方面，對患者術后病情評估后，責任護士在術后幫助患者進行循序漸進早期康復訓練，促進其髖關節(jié)功能恢復[17]；另一方面，在患者離床活動后， 由?？谱o士指導協(xié)助其日常生活活動，過渡至患者獨立完成，有效促進患者日常生活能力水平的提高[18]。

綜上所述，基于HRLP 方案的老年髖部骨折患者術后早期離床活動干預效果較佳，有利于患者早期離床活動，促進了其功能恢復，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高其日常生活自理能力。