一例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

◇石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院護(hù)理系 付 想 王 艷

目的：總結(jié)一例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者圍術(shù)期的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：通過(guò)對(duì)一例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備及心理護(hù)理，術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，做好皮膚護(hù)理，術(shù)后做好呼吸道、切口和管道的護(hù)理，指導(dǎo)患者逐步恢復(fù)活動(dòng)與飲食。結(jié)果：通過(guò)醫(yī)護(hù)人員的努力、患者和患者家屬的配合，患者病情逐漸平穩(wěn)，經(jīng)過(guò)精心的護(hù)理，患者病情好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步治療后出院。結(jié)論：在臨床護(hù)理的過(guò)程中，除了應(yīng)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行精心護(hù)理，還應(yīng)該拓展護(hù)理思路，應(yīng)用創(chuàng)新思維探索護(hù)理工具革新方案以提高護(hù)理質(zhì)量；在實(shí)際護(hù)理工作中，要將護(hù)理學(xué)理論與患者實(shí)際情況相結(jié)合為患者制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，這樣能達(dá)到更好的護(hù)理效果。

近年來(lái)，隨著機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持，機(jī)器人手術(shù)被應(yīng)用于越來(lái)越多的臨床領(lǐng)域[1-2]。機(jī)器人輔助腎部分切除術(shù)是治療腎腫瘤的一種創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、且能最大限度保護(hù)腎功能的微創(chuàng)手術(shù)[3]。和傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)相比機(jī)器人手術(shù)有其更為靈活、精確、穩(wěn)定和三維視野的優(yōu)勢(shì)。在復(fù)雜的腎部分切除手術(shù)中能達(dá)到相同手術(shù)效果的前提下，機(jī)器人輔助腹腔鏡下手術(shù)相比于傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)能夠縮短術(shù)中缺血時(shí)間、減少術(shù)中出血量及出血產(chǎn)生的并發(fā)癥[4～5],使得復(fù)雜的腎部分切除手術(shù)能夠達(dá)到很好的安全性和可行性。相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]指出本手術(shù)患者的圍術(shù)期護(hù)理需要更多的關(guān)注患者對(duì)這一新興手術(shù)方式產(chǎn)生的疑慮，加強(qiáng)心理護(hù)理，在術(shù)中則要注意器械臂的壓力作用對(duì)皮膚產(chǎn)生的不良影響，做好皮膚情況的觀察和護(hù)理，術(shù)后需要根據(jù)加速康復(fù)外科理念的指導(dǎo)，根據(jù)患者自身情況制定個(gè)性化活動(dòng)方案并督促患者早期下床活動(dòng)。在臨床護(hù)理實(shí)踐過(guò)程中遇到一例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者，該例患者住院治療期間發(fā)生術(shù)后出血和腹腔引流管管夾處壓力性損傷，對(duì)該患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理發(fā)現(xiàn)護(hù)理效果較好，現(xiàn)將該患者的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例診治過(guò)程

患者，女，61歲，體檢發(fā)現(xiàn)右腎占位性病變半月余，B超顯示：右腎內(nèi)低回聲團(tuán)塊，提示右腎囊性腫瘤，考慮腎癌。

2018年7月30日，患者入浙江省某三甲醫(yī)院住院治療，入院時(shí)一般情況良好，體溫36.7度、脈搏76次/分、呼吸19次/分、血壓128/83mmHg，30年前行輸卵管結(jié)扎術(shù)，否認(rèn)其他過(guò)敏史、家族史。

2018年7月31日，患者全麻下行機(jī)器人輔助腹腔鏡下右腎部分切除術(shù)，術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈時(shí)間8分鐘，手術(shù)順利。2018年8月1日患者心電監(jiān)護(hù)提示心率140次/分，收縮壓70mmHg，患者貧血貌，面容痛苦，多汗，考慮腹腔出血，聯(lián)系介入科急診行DSA術(shù)，術(shù)中行右腎動(dòng)脈造影，發(fā)現(xiàn)右側(cè)副腎動(dòng)脈主干破裂，對(duì)比劑外溢，診斷為活動(dòng)性出血，行止血術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU治療。

2018年8月6日患者轉(zhuǎn)入泌尿外科病區(qū)治療，神志清，鼻胃管固定妥當(dāng)，內(nèi)置55cm，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液管道通暢，腹腔引流管固定妥當(dāng)管路通暢，外接造口袋，引流出黃紅色液體，背部原胸引管夾管處二度條形壓力性損傷，破潰處紗布包扎。

2 圍術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理。

患者術(shù)前對(duì)機(jī)器人輔助腹腔鏡下手術(shù)這一新興手術(shù)方式存在較多疑慮，通過(guò)交流了解了患者內(nèi)心疑問(wèn)并與患者及家屬進(jìn)行有效的溝通[6]，著重向患者介紹達(dá)芬奇機(jī)器人操作系統(tǒng)的組成、手術(shù)操作流程、手術(shù)時(shí)間等，明確告訴患者醫(yī)生是手術(shù)的主導(dǎo)者，以解決患者在傳統(tǒng)觀念下產(chǎn)生的關(guān)于機(jī)器對(duì)人體進(jìn)行手術(shù)的心理困擾。讓患者及家屬了解達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)相較于傳統(tǒng)手術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)，使其充分認(rèn)識(shí)和肯定新興技術(shù)的科技性和安全性[7]，患者增強(qiáng)了康復(fù)的信心并表示在醫(yī)療護(hù)理過(guò)程中積極配合。

（2）適應(yīng)性訓(xùn)練。

為幫助患者適應(yīng)術(shù)后行為能力改變，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)可能發(fā)生的術(shù)后并發(fā)癥以及相關(guān)的預(yù)防措施和處理方法，告知患者術(shù)后早期絕對(duì)臥床的重要性，協(xié)助患者訓(xùn)練平臥位解大小便；教會(huì)患者有效咳嗽和深呼吸，指導(dǎo)并訓(xùn)練患者吹氣球，加強(qiáng)肺部功能鍛煉，避免在術(shù)后出現(xiàn)肺部感染；術(shù)前教會(huì)患者正確使用抗血栓壓力帶的方法，指導(dǎo)患者掌握腓腸肌鍛煉法[8]，以預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。

（3）術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

了解患者的心肺功能等健康狀況，積極地對(duì)患者進(jìn)行健康教育，告知患者及家屬?lài)g(shù)期配合治療護(hù)理的注意事項(xiàng)。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化的少渣飲食，術(shù)前一日進(jìn)行腸道清潔，禁食12h，禁飲6h，以避免麻醉引起的嘔吐反應(yīng)和繼發(fā)的呼吸道阻塞[8]；術(shù)前配血備血，手術(shù)開(kāi)始前開(kāi)放靜脈通路，為手術(shù)的順利完成提供有力保障；術(shù)前一日指導(dǎo)家屬協(xié)助患者沐浴或擦洗，做好患者術(shù)前衛(wèi)生清潔工作，尤其是腹部、臍部等術(shù)區(qū)備皮部位要徹底清潔；術(shù)日晨協(xié)助患者更換寬松衣物，再次評(píng)估患者心理狀態(tài)和生命體征等。

2.2 術(shù)中護(hù)理

本例患者行右腎部分切除術(shù)需要安置左側(cè)臥位，在手術(shù)進(jìn)行的過(guò)程中不能及時(shí)有效地更換體位，因此患者左顳、左肩峰、左髂嵴、左外踝等易受壓部位皮膚需要予以保護(hù)并加強(qiáng)觀察。另外，由于達(dá)芬奇機(jī)器人器械臂的壓力作用，術(shù)中發(fā)生皮膚急性壓力性損傷的可能性也較大[9]，因此在手術(shù)過(guò)程中還要注意觀察和保護(hù)患者與器械臂直接接觸的皮膚，必要時(shí)進(jìn)行局部按摩[10]；由于手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，患者發(fā)生低體溫的可能性也隨之增大[11]，因此術(shù)中需要密切監(jiān)測(cè)患者體溫，同時(shí)使用三層中單覆蓋患者胸頸部、四肢進(jìn)行保暖，避免不必要的皮膚暴露；利用二氧化碳?xì)怏w形成的氣腹和麻醉的作用會(huì)對(duì)患者的心肺功能產(chǎn)生影響，并且影響會(huì)隨著手術(shù)時(shí)間的增加而增大，因此需要在術(shù)中密切觀察患者術(shù)中狀態(tài)，防止患者發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥。

同時(shí)，手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該熟悉手術(shù)操作步驟并且達(dá)到手術(shù)配合默契，以最大限度縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 術(shù)后護(hù)理

（1）生命體征監(jiān)測(cè)與管理。

術(shù)后應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀密切監(jiān)測(cè)患者心率、呼吸、血氧飽和度、血壓，術(shù)后密切注意患者呼吸頻率、肺部聽(tīng)診情況和血氧飽和度變化，尤其是心率和血壓的變化能夠反映術(shù)后出血的情況，本例患者術(shù)后第二天心電監(jiān)護(hù)顯示心率140次/分，收縮壓70mmHg，患者貧血貌，面容痛苦，多汗，緊急評(píng)估患者情況后匯報(bào)醫(yī)生及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)檢查，確診為術(shù)后活動(dòng)性出血；手術(shù)應(yīng)激可導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移從而產(chǎn)生不高于38.5℃的術(shù)后吸收熱，一般術(shù)后3天內(nèi)退熱，否則考慮感染可能[3]。

（2）呼吸道管理。

術(shù)后觀察患者排痰能力，常規(guī)給予低流量氧氣輔助呼吸并保持呼吸道通暢，由于術(shù)中采用二氧化碳?xì)怏w形成氣腹，患者體內(nèi)吸收大量二氧化碳可能會(huì)造成高碳酸血癥[3]，術(shù)后指導(dǎo)患者通過(guò)增加呼吸頻率和深度來(lái)排出體內(nèi)過(guò)多的二氧化碳，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者的呼吸頻率和深度；患者轉(zhuǎn)入泌尿外科病區(qū)第3天，患者生命體征平穩(wěn)后，指導(dǎo)并督促患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸，根據(jù)醫(yī)囑定時(shí)給予患者霧化吸入劑，促進(jìn)排痰，預(yù)防肺部感染。

（3）切口和管道護(hù)理。

術(shù)后患者腹部和背部共有5個(gè)2～3cm切口，需要定時(shí)評(píng)估切口敷料滲血滲液情況，切口紅腫情況，協(xié)助更換敷料；患者術(shù)后帶回一根右腹腔引流管和一根導(dǎo)尿管，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)明確各管道的標(biāo)識(shí)，避免各管道通路扭曲、折疊、阻塞、脫落、變形[12]；管道引流液的顏色、性質(zhì)、量也應(yīng)該引起重視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出血及水電解質(zhì)平衡紊亂的情況；為防止逆行性感染，引流袋進(jìn)液口水平位置應(yīng)低于引流管位于腹腔內(nèi)的頭端水平位置，告知患者及家屬臥床時(shí)保持低位懸掛，移動(dòng)引流袋時(shí)夾閉引流管，下床活動(dòng)時(shí)將引流袋夾持在褲腿位置，腹腔引流管于2018年8月16日拔出；本例患者自ICU返回病區(qū)時(shí)背部原胸引管夾管處二度條形壓力性損傷，破潰處紗布包扎，按照二度壓瘡常規(guī)護(hù)理。

（4）活動(dòng)指導(dǎo)。

術(shù)后早期絕對(duì)臥床時(shí)，協(xié)助患者完成軸線(xiàn)翻身動(dòng)作，以預(yù)防壓力性損傷，指導(dǎo)患者應(yīng)用抗血栓壓力帶預(yù)防下肢深靜脈血栓形成[13]；根據(jù)加速康復(fù)外科理念，患者應(yīng)早期活動(dòng)[14]，活動(dòng)范圍按照床上、床旁、病室內(nèi)、病區(qū)內(nèi)的順序逐步擴(kuò)大，活動(dòng)頻率和活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)根據(jù)患者恢復(fù)情況逐步增加?；颊咦訧CU返回泌尿外科后，第1天，指導(dǎo)家屬對(duì)患者四肢進(jìn)行輕柔按摩，促進(jìn)肢端血液循環(huán)；第2～4天，與主管醫(yī)生共同評(píng)估之后對(duì)患者進(jìn)行翻身操作以緩解平臥位時(shí)腰背部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓；第5天，腹腔引流液顏色變淺，患者主訴疼痛減輕，各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)趨于正常，經(jīng)主管醫(yī)生評(píng)估同意后指導(dǎo)患者開(kāi)始活動(dòng)，協(xié)助患者完成床旁坐位，每天3次每次5分鐘；第7天，患者完成床旁坐位時(shí)無(wú)不適主訴且腹腔引流液顏色正常，指導(dǎo)患者床旁移動(dòng)，每天3次每次5分鐘；第8天，指導(dǎo)患者病室內(nèi)行走，每天3次每次5分鐘；第9～10天，指導(dǎo)家屬陪同患者進(jìn)行病區(qū)內(nèi)較長(zhǎng)距離行走，初次行走50米，腹腔引流液顏色未加深、患者無(wú)不適主訴，告知家屬之后的病區(qū)內(nèi)行走根據(jù)患者主訴有無(wú)不適和引流液顏色是否加深來(lái)進(jìn)行。

（5）飲食護(hù)理。

術(shù)后禁水6h,禁食24h，患者排氣后指導(dǎo)患者家屬給予適量流質(zhì)飲食，早期避免進(jìn)食牛奶等易產(chǎn)氣的流質(zhì)飲食，后期指導(dǎo)患者逐漸過(guò)渡到半流質(zhì)飲食、普食[12]，飲食以高熱量、高蛋白、高維生素食物為主，多飲水，多食水果蔬菜，避免便秘。

（6）心理護(hù)理。

患者麻醉復(fù)蘇后因?yàn)樘弁春吐樽砗蠓磻?yīng)而產(chǎn)生消極情緒，在患者清醒后告知患者手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，向患者宣教嘔吐是麻醉后正常反應(yīng)，嘔吐反應(yīng)表明麻醉正在恢復(fù)，鼓勵(lì)、安慰患者；患者出現(xiàn)惡心嘔吐，安置患者頭偏一側(cè)臥位，及時(shí)清理口鼻腔嘔吐物、分泌物，遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥以增加患者舒適[8]；指導(dǎo)其使用自控式止痛泵，同時(shí)協(xié)助患者安置舒適體位以減輕疼痛體驗(yàn)；囑咐家屬保持好病室內(nèi)安靜、清潔的環(huán)境以增加患者舒適體驗(yàn)；鼓勵(lì)家屬陪伴患者、傾聽(tīng)其內(nèi)心感受并耐心安慰患者，為患者提供心理支持；切口使用小號(hào)敷貼覆蓋，增加患者對(duì)疾病恢復(fù)的信心，減輕心理負(fù)擔(dān)[15]，增加康復(fù)的信心。

（7）出院指導(dǎo)。

患者術(shù)后住院18天住院，指導(dǎo)患者出院后根據(jù)身體恢復(fù)情況選擇活動(dòng)方式和活動(dòng)強(qiáng)度。囑患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)盡量避免進(jìn)行彎腰等腰部用力的活動(dòng)，避免到人多擁擠的地方，3個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)[8]，在進(jìn)行打噴嚏、咳嗽等增加腹腔壓力的活動(dòng)時(shí)注意用手托扶腰部以保護(hù)腎區(qū)；在活動(dòng)的同時(shí)注意保證充足休息，多飲用水質(zhì)達(dá)標(biāo)且加熱煮沸的水，避免飲用井水、泉水等水源，多進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物，避免使用磺胺類(lèi)抗生素、卡那霉素等對(duì)腎臟有毒副作用的藥物[12]；定期復(fù)查腎功能。

3 體會(huì)

通過(guò)對(duì)該例機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者進(jìn)行圍術(shù)期護(hù)理，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式精準(zhǔn)、微創(chuàng)的特點(diǎn)對(duì)需要進(jìn)行腎切除的患者治療有積極意義，值得臨床推廣，結(jié)合該手術(shù)方法的特點(diǎn)和患者實(shí)際情況進(jìn)行護(hù)理能減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者恢復(fù)。

從個(gè)案護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并積極解決問(wèn)題，促進(jìn)臨床護(hù)理發(fā)展。翻身、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等操作對(duì)于臥床患者壓力性損傷的預(yù)防有積極意義，但是對(duì)引流管管夾處壓力性損傷的預(yù)防效果不佳，針對(duì)這種接觸面小、移動(dòng)不便的危險(xiǎn)因素，護(hù)理過(guò)程中發(fā)現(xiàn)可以設(shè)計(jì)接觸面相對(duì)柔軟且支撐面積相對(duì)較大的支撐物覆蓋于腹腔引流管管夾處，增大局部受力面積、緩沖壓力以預(yù)防引流管管夾處壓力性損傷。經(jīng)過(guò)思考和設(shè)計(jì)提交了一款實(shí)用新型專(zhuān)利申請(qǐng)：腹腔引流管管夾壓力性損傷防護(hù)罩，并獲得授權(quán)（實(shí)用新型專(zhuān)利：ZL201920123354.3）。

腹腔引流管管夾壓力性損傷防護(hù)罩（一種支撐物）介紹如下所示：

支撐物主體材料使用硬質(zhì)塑料，支撐物形狀類(lèi)似烏龜背甲，腹腔引流管被支撐物覆蓋，從而使人體背部皮膚接觸寬闊的“龜甲”背面，而腹腔引流管原有管道從支撐物下通過(guò)；支撐物背面覆蓋一層海綿狀物質(zhì)，用以緩沖壓力；支撐物內(nèi)側(cè)安裝卡線(xiàn)扣，用以將支撐物固定在腹腔引流管上；卡線(xiàn)扣的卡口內(nèi)覆蓋一層海綿狀的彈性物質(zhì)，在支撐物整體能夠卡在腹腔引流管上的同時(shí)使得固定更牢固，同時(shí)，卡口內(nèi)的海綿狀彈性物質(zhì)可以使支撐物適合不同型號(hào)的腹腔引流管。腹腔引流管管夾壓力性損傷防護(hù)罩（一種支撐物）視圖，見(jiàn)圖1。腹腔引流管管夾壓力性損傷防護(hù)罩（一種支撐物）模型圖，見(jiàn)圖2。

圖1 腹腔引流管管夾壓力性損傷防護(hù)罩（一種支撐物）視圖

圖2 腹腔引流管管夾壓力性損傷防護(hù)罩（一種支撐物）模型圖

4 結(jié)語(yǔ)

新興的加速康復(fù)外科觀念認(rèn)為術(shù)后早期活動(dòng)可以促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[16]、有利于痰液排出、有利于膀胱功能恢復(fù)、促進(jìn)血液循環(huán)。本案例患者年齡較大，應(yīng)充分結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、引流液的顏色、性質(zhì)和量、患者主訴情況后開(kāi)始階段性增加活動(dòng)頻率和活動(dòng)量，并且每一階段活動(dòng)周期要適當(dāng)延長(zhǎng)，以適應(yīng)老年人機(jī)體功能恢復(fù)較慢的生理特點(diǎn)。