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    心臟術(shù)后患者ICU早期康復(fù)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

    2022-01-12 12:17:50葛偉婷劉飛躍姚惠萍
    護(hù)理學(xué)雜志 2021年23期
    關(guān)鍵詞:證據(jù)心臟康復(fù)

    葛偉婷,劉飛躍,姚惠萍

    心臟手術(shù)創(chuàng)傷大,以及受體外循環(huán)、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、營養(yǎng)不良等因素影響,患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。文獻(xiàn)報道,心臟術(shù)后肺不張發(fā)生率為30%~72%[1],肺部感染發(fā)生率2.4%~20%[1-2],ICU獲得性衰弱發(fā)生率達(dá)25%~100%[3],嚴(yán)重者甚至引起急性呼吸窘迫綜合征和急性腎損傷[2]。鑒于此,心臟術(shù)后患者通常需入住ICU觀察。早期康復(fù)對心臟術(shù)后患者意義重大,有利于縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間,降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,改善生理功能和心理功能,提高生活質(zhì)量[4-5]。目前心臟術(shù)后康復(fù)主要集中于普通病房、門診和家庭中,而對ICU患者早期康復(fù)的關(guān)注度較少。且現(xiàn)有研究中,心臟早期康復(fù)鍛煉方案差異較大,鍛煉時間、強(qiáng)度、頻率各有不同。本研究旨在通過檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),并提取、歸納、總結(jié)高質(zhì)量證據(jù),為ICU心臟術(shù)后患者早期康復(fù)鍛煉的實施提供參考。

    1 資料與方法

    1.1文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索Medline、Up To Date、PubMed、Cochrane Library、CINAHL、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫,萬方、知網(wǎng)、醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫,中文檢索詞為心臟手術(shù)、心臟術(shù)后,危重癥、重癥監(jiān)護(hù)室,心臟康復(fù)、早期康復(fù)、重癥康復(fù)、快速康復(fù)、肺康復(fù)、康復(fù)鍛煉。英文檢索詞為cardiac surgical procedures,cardiac operation,cardiac surgery;intensive care unit,criticall illness;cardiac rehabilitation,early rehabilitation,rapid rehabilitation。檢索時限為建庫至2021年6月30日。

    1.2文獻(xiàn)納排標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn):以PIPOST模型為依據(jù),目標(biāo)人群(Population,P),心臟術(shù)后ICU住院患者。干預(yù)措施(Intervention,I),心臟術(shù)后ICU內(nèi)早期(24~72 h)康復(fù),如運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、心理干預(yù)、健康教育等。證據(jù)應(yīng)用的實施者(Professio-nal,P),臨床多學(xué)科人員,包括重癥和心血管疾病領(lǐng)域的醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)治療師、心理咨詢師等。結(jié)局指標(biāo)(Outcome,O),患者早期康復(fù)的預(yù)后,包括ICU住院時間、總住院時間、機(jī)械通氣時間、健康生活質(zhì)量、病死率、并發(fā)癥、不良事件、用力肺活量、第一秒用力呼氣量等。證據(jù)應(yīng)用場所(Setting,S),綜合ICU、SICU、CCU、重癥康復(fù)病房。證據(jù)類型(Type of Evidence,T),臨床指南(最新版)、專家共識、最佳證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價等。②排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)質(zhì)量評價等級低、指南解讀、文獻(xiàn)不完整、非中英文。

    1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評價 指南采用指南研究與評價工具(Appraisal of Guidelines Research and Evaluation,AGREEⅡ)[6]進(jìn)行評價,專家共識及系統(tǒng)評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)評價工具[7]。由經(jīng)過循證護(hù)理培訓(xùn)的2名研究人員獨立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評價,若評價結(jié)果不一致,邀請本院校循證護(hù)理專家進(jìn)行裁決。當(dāng)不同來源的證據(jù)結(jié)論沖突時,遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。

    2 結(jié)果

    2.1納入文獻(xiàn)的一般特征 共檢索到1 376篇文獻(xiàn),經(jīng)查重、閱讀文題和摘要后獲得36篇文獻(xiàn),閱讀全文后獲得文獻(xiàn)13篇。文獻(xiàn)質(zhì)量評價后剔除1篇C級文獻(xiàn),最終納入12篇文獻(xiàn),其中3篇指南[8-10],均來源于Up To Date,主題分別為心臟康復(fù)、急性冠狀動脈綜合征后心臟康復(fù)和二級預(yù)防、心血管疾病預(yù)防及康復(fù);5篇專家共識,2篇[11-12]來源于萬方數(shù)據(jù)庫,3篇[13-15]來源于醫(yī)脈通指南網(wǎng),主題分別為冠狀動脈旁路移植術(shù)后心臟康復(fù)、中西醫(yī)結(jié)合Ⅰ期心臟康復(fù)、基于無創(chuàng)心輸出量測量系統(tǒng)的心臟重癥康復(fù)、經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)后運(yùn)動康復(fù);其余4篇[16-19]為系統(tǒng)評價,均來源于PubMed,Ramos等[16]和Chen等[17]的主題均為心臟術(shù)后早期康復(fù),Gomes等[18]和Lorscheitter等[19]的主題分別為心臟手術(shù)前后吸氣肌訓(xùn)練、ICU冠狀動脈旁路移植術(shù)后患者的呼吸理療。

    2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評價結(jié)果

    2.2.1指南 指南評分內(nèi)容包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨立性6個領(lǐng)域,本研究3篇指南[8-10]所有領(lǐng)域得分均大于60%,評價為A級,均予納入。

    2.2.2專家共識 本研究納入5篇專家共識,2篇[11-12]中“陳述的結(jié)論是不是基于分析的結(jié)果”這一條目評價為“不清楚”,其余均為“是”;1篇[13]中“陳述的結(jié)論是不是基于分析的結(jié)果”為“否”,其余均為“是”;1篇[14]中“所提出的觀點與以往文獻(xiàn)是否有不一致的地方”為“否”,其余均為“是”;1篇[15]6個條目評價均為“是”。5篇質(zhì)量整體較高,均予納入。

    2.2.3系統(tǒng)評價 本研究共納入4篇系統(tǒng)評價。2篇[18-19]質(zhì)量評價11個條目均為“是”。2篇[16-17]未提及檢索詞,“檢索策略是否恰當(dāng)”這一條目評價為“不清楚”,其余均為“是”。4篇質(zhì)量整體較高,均予納入。

    2.3證據(jù)總結(jié) 本研究首先提取心臟術(shù)后患者ICU早期康復(fù)的證據(jù)并進(jìn)行分類和歸納,其次根據(jù)JBI2014版證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)結(jié)合GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)確定證據(jù)級別,最后在JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu)(證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性)的指導(dǎo)下確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度[20]。見表1。

    3 討論

    3.1基于多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作理念,為患者提供系統(tǒng)性、全面性的早期康復(fù)服務(wù) 本研究從組建多學(xué)科團(tuán)隊(Multidisciplinary Team,MDT)、康復(fù)前評估、制訂康復(fù)計劃、制訂心臟早期康復(fù)方案、康復(fù)過程動態(tài)評估、康復(fù)后評估、心理干預(yù)、健康教育8個方面對心臟術(shù)后患者早期康復(fù)進(jìn)行總結(jié),共34條證據(jù)。其中1~4條證據(jù)提出組建MDT,以及成員構(gòu)成及資質(zhì)要求。組建以患者為中心的MDT可融合各學(xué)科領(lǐng)域的資源,發(fā)揮各??祁I(lǐng)域的優(yōu)勢,使患者得到全方位、系統(tǒng)性的康復(fù)治療,以達(dá)到最佳鍛煉效果。段霞[21]的研究表明,MDT有利于形成規(guī)范化康復(fù)運(yùn)動流程,保障患者鍛煉過程中的安全,降低心臟術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,減少醫(yī)療費(fèi)用。2018年我國學(xué)者對加速康復(fù)外科MDT建設(shè)提出建議[22],指出MDT需體現(xiàn)專業(yè)的匹配性、整體互補(bǔ)性、信息互動性。團(tuán)隊成員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),具備各自專業(yè)的理論知識,在心臟早期康復(fù)方案制訂和實施過程中各司其職,既有分工又有合作,相輔相成。且團(tuán)隊成員均具有雙重身份,雖屬于不同的臨床科室,但有共同的工作目標(biāo)。同時MDT可通過信息化系統(tǒng)加強(qiáng)溝通與互動,相互了解學(xué)科發(fā)展趨勢,從而更好地開展工作。

    3.2以護(hù)理程序為導(dǎo)向,實施計劃性、程序性的心臟早期康復(fù) 第5~6條證據(jù)指出在康復(fù)運(yùn)動前首先要從各個方面對患者進(jìn)行系統(tǒng)性評估,從證據(jù)內(nèi)容中可以看出,患者心臟術(shù)后早期因其高危管道的留置、血流動力學(xué)的波動、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用等原因,其評估內(nèi)容更為復(fù)雜。第7~8條證據(jù)為制訂個性化的康復(fù)鍛煉計劃,從而確定將要實施的康復(fù)內(nèi)容。第10~22條證據(jù)為心臟術(shù)后患者早期康復(fù)方案,主要包括呼吸訓(xùn)練和運(yùn)動訓(xùn)練兩個方面。其中呼吸訓(xùn)練包括機(jī)械通氣期間、脫機(jī)拔管前后的功能鍛煉,通過對呼氣末正壓的干預(yù)、氣道廓清技術(shù)、呼吸肌鍛煉,改善肺通氣與換氣功能,減輕呼吸癥狀。呼吸訓(xùn)練有利于增加氣道壓力,促進(jìn)塌陷的肺泡復(fù)張,幫助呼吸道分泌物的排出,從而降低肺不張和肺部感染發(fā)生率[23]。運(yùn)動訓(xùn)練包括體位訓(xùn)練、四肢活動、有氧運(yùn)動。體位訓(xùn)練能使膈肌下移,增加肺泡通氣量[24];四肢活動有利于維持關(guān)節(jié)活動度,防止肌肉萎縮[25];有氧運(yùn)動提高患者運(yùn)動能力和心肺功能[26-27]。與普通病房心臟康復(fù)[28]相比,不同之處在于患者意識尚未清醒即進(jìn)行康復(fù)干預(yù),即使患者接受機(jī)械通氣治療,也應(yīng)在排除禁忌證后盡早實施綜合性康復(fù)鍛煉計劃。且心臟術(shù)后ICU早期康復(fù)訓(xùn)練主要為低強(qiáng)度水平運(yùn)動,循序漸進(jìn),其活動的時間、強(qiáng)度、持續(xù)時間應(yīng)基于患者病情與活動耐受性,不涉及康復(fù)后期的力量性運(yùn)動或抗阻力運(yùn)動。第23~27條證據(jù)分別為康復(fù)過程動態(tài)評估和康復(fù)后評估。動態(tài)評估目的為及時識別終止指標(biāo),保證患者的安全,避免發(fā)生不良事件??祻?fù)后評價目標(biāo)完成情況與康復(fù)效果,以便調(diào)整鍛煉計劃??偨Y(jié)以上步驟,心臟術(shù)后早期康復(fù)始終以護(hù)理程序為導(dǎo)向,體現(xiàn)了其計劃性、程序性。

    表1 心臟術(shù)后患者ICU早期康復(fù)鍛煉的最佳證據(jù)總結(jié)

    3.3心理護(hù)理與健康教育需貫穿于整個康復(fù)鍛煉過程 第28~30條證據(jù)總結(jié)了心理評估、干預(yù)措施和治療方式。由于疾病的痛苦、醫(yī)療環(huán)境陌生、產(chǎn)生新的人際關(guān)系等因素,患者往往出現(xiàn)一系列復(fù)雜心理活動,尤其是ICU的環(huán)境增加了焦慮、抑郁和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的發(fā)生[29]。楊青等[30]的研究發(fā)現(xiàn)老年心臟術(shù)后患者早期康復(fù)的依從性不理想,其身體感受、對不良事件的恐懼、活動方式等可能影響康復(fù)依從性。研究表明心理護(hù)理有利于降低焦慮和抑郁評分,緩解或釋放心臟疾病患者的不良情緒,增強(qiáng)自我效能[31]。第31~34條證據(jù)總結(jié)了健康教育的內(nèi)容、方式。有研究指出,健康教育可調(diào)動主觀能動性和對康復(fù)鍛煉的積極性,增加患者對康復(fù)鍛煉的認(rèn)知水平,提高患者生活自理能力和生活質(zhì)量[32]。心臟術(shù)后患者不僅對其進(jìn)行早期康復(fù)相關(guān)知識的教育,而應(yīng)系統(tǒng)、全面,涵蓋各個領(lǐng)域。教育前先充分了解患者的受教育程度、文化背景、生活方式等,根據(jù)其需求有針對性地指導(dǎo),并采取多樣化、通俗易懂的教育方式,提高教育質(zhì)量。心理護(hù)理和健康教育需貫穿于整個康復(fù)過程,提高鍛煉依從性,保證康復(fù)有效性。

    4 小結(jié)

    本研究總結(jié)關(guān)于心臟術(shù)后患者ICU住院期間早期康復(fù)的最佳證據(jù),包括組建MDT、康復(fù)前評估、制訂康復(fù)計劃、心臟早期康復(fù)方案、康復(fù)過程動態(tài)評估、康復(fù)后評估、心理干預(yù)、健康教育8個方面共34條證據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員制訂ICU心臟術(shù)后患者早期康復(fù)方案提供參考。本研究中最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化時,需結(jié)合我國的醫(yī)療文化背景和證據(jù)應(yīng)用場所,根據(jù)患者的需求和意愿,考慮證據(jù)在我國臨床環(huán)境中的可行性和適宜性,推動最佳證據(jù)的轉(zhuǎn)化實踐。

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