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    經尿道等離子電切術治療前列腺增生及對疼痛介質、單核細胞趨化因子-1和前列腺特異抗原的影響

    2022-01-12 04:22:32李暉陳博聞裴志圣劉桂遷劉海超張家興
    臨床外科雜志 2021年12期
    關鍵詞:電切尿道前列腺

    李暉 陳博聞 裴志圣 劉桂遷 劉海超 張家興

    前列腺增生是嚴重影響中老年人生活質量的常見疾病[1]。手術仍是目前治療中、重度前列腺增生的主要治療手段,經尿道前列腺電切術(TURP)是經自然腔道的術式,其治療效果已得到臨床肯定[2]。有研究認為,TURP治療時的溫度較高,可能傷及尿道括約肌,存在較多并發(fā)癥[3]。經尿道前列腺等離子電切術(TUPKRP)通過高頻電流激發(fā)遞質,形成動態(tài)等離子體,在組織中起到電汽化和電凝作用,提高手術安全性[4]。但手術為有創(chuàng)操作,可能引起一定的應激反應,刺激疼痛介質的表達。單核細胞趨化蛋白(MCP)-1可誘導炎癥反應中單核細胞的趨化。有研究表明,MCP-1和前列腺增生的發(fā)生發(fā)展有關[5]。前列腺特異抗原(PSA)具有增強精子活力及液化精漿作用。楊向利等[6]研究表明,前列腺增生病人血清PSA濃度顯著上升。本研究探討TUPKRP在前列腺增生病人中的應用及對疼痛介質、MCP-1和PSA的影響。

    對象與方法

    一、對象

    2016年9月~2019年10月我院接受治療的前列腺增生病人100例,依據隨機數字表法分為對照組和研究組,每組各50例,對照組年齡(64.17±6.33)歲,前列腺體積(75.14±5.29)ml,病程(9.23±1.46)年,血紅蛋白(116.29±10.53)g/L。研究組年齡(62.85±6.94)歲,前列腺體積(73.83±5.94)ml,病程(9.57±1.24)年,血紅蛋白(119.51±10.02)g/L。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準:(1)年齡43~73歲,有手術適應證,前列腺體積為60~120 ml;符合良性前列腺增生診斷標準[7];(2)出現排尿困難、夜尿增加、尿不盡、尿頻尿急等臨床癥狀;(3)直腸指檢提示前列腺側葉腫大,邊緣清楚,中等硬度,表層光滑,中央溝消失或變淺;(4)超聲檢查提示前列腺增大,前列腺體積≥20 ml;(5)最大尿流率(Qmax)小于15 ml/s,尿量范圍為150~200 ml。排除標準:合并尿道狹窄、膀胱腫瘤、膀胱結石、前列腺惡性腫瘤等;尿道及前列腺手術史;嚴重基礎疾病。

    二、方法

    研究組采用TUPKRP治療,選擇雙極等離子電切系統,切割功率為160 W,電凝功率為80 W,用0.9%氯化鈉注射液作為灌注液。對照組采用TURP治療,用被動式尿道電切鏡,單極輸出電切功率為160~180 W,電凝功率為60~80 W,用5%甘露醇為灌洗液。兩組手術方式相同。常規(guī)硬脊膜外腔麻醉,截石位,于電視監(jiān)視鏡下放置電切鏡,依次查看尿道、精阜、前列腺和膀胱。選擇膀胱頸作為開始切除標志,以精阜為終止切除標志,外周切至前列腺包膜。在6點、12點處分別切取縱行標志溝,達到包膜。沿順時針、逆時針方向將兩側葉腺體切除,至包膜。修整前列腺尖部,電凝止血,取排空器將膀胱內前列腺組織排空。止血,待無活動性出血后進行Hartong試驗,將膀胱充盈,拔除電切鏡,壓迫膀胱,無明顯尿失禁后終止手術。術畢放置導尿管,氣囊注水30 ml,術后膀胱沖洗。術后常規(guī)預防感染,進行腿部按摩,鼓勵病人盡早下床活動,并適度飲水。

    三、觀察指標

    記錄兩組術中出血量、手術時間、膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。于術前及術后24小時采集外周空腹血,用放射免疫法測定血清中前列腺素E2(PGE2)、P物質(SP)、5-羥色胺(5-HT)。于術前及術后6個月采集外周空腹血,用酶聯免疫法測定血清MCP-1和PSA濃度。于術前及術后6個月用尿流率圖記錄儀測定Qmax情況;評價國際前列腺癥狀評分表(IPSS)[8]:最高分35分,分數和癥狀程度呈正比;排尿癥狀對生活質量的影響(QOL)評分[9]:最高分為6分,分數越高提示對生活質量的影響越明顯。

    四、統計學分析

    結果

    1.兩組圍術期指標比較見表1。研究組術中出血量、手術時間、膀胱沖洗時間、導管留置時間和住院時間少于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

    表1 兩組圍術期指標比較

    2.兩組疼痛介質比較見表2。術前兩組疼痛介質比較差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組疼痛介質均上升,研究組低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

    表2 兩組疼痛介質指標比較

    3.兩組MCP-1和PSA水平比較見表3。術前,兩組MCP-1和PSA水平比較差異無統計學意義(P>0.05);術后6個月,兩組MCP-1和PSA水平均下降,組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

    表3 兩組MCP-1和PSA水平比較

    4.兩組Qmax、IPSS和QOL評分比較見表4。術前,兩組Qmax、IPSS和QOL評分比較差異無統計學意義(P>0.05);術后,兩組Qmax均上升,IPSS和QOL評分均下降,組間比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

    表4 兩組Qmax、IPSS和QOL評分比較

    5.兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較見表5。結果表明,研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

    表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例,%)

    討論

    前列腺增生是導致中老年男性排尿困難的最主要原因,近年來人口老年化加劇,其發(fā)生率有所增加[10]。前列腺增生的治療目的在于減輕梗阻,防治長期并發(fā)癥。對于生活質量較差,梗阻并發(fā)癥病人,藥物治療的效果不甚理想,手術是其首選治療方式。TURP是目前公認的治療前列腺增生的有效方法,通過電熱能切割前列腺組織,操作簡便、療效確切,恢復快,但其所致的并發(fā)癥仍較突出[11]。

    TUPKRP是基于TURP的手術方式,其具有傳統TURP的優(yōu)勢,用等離子體技術進行冷切割,快速汽化電切增生的前列腺組織,解除膀胱流出道梗阻,能夠簡化多種操作程序,縮短手術時間[12]。有研究報道,TUPKRP能夠達到和TURP相似的臨床效果[13]。本研究結果顯示,TUPKRP組術中出血量和手術時間較TURP組明顯減少,可能原因為等離子體切割中產生的凝固成分能夠起到快速、有效止血的作用,保持術野清晰度,從而減少術中出血,清晰顯示手術視野,提高手術效率。另外TUPKRP組膀胱沖洗時間、尿管留置時間、住院時間相對較短,說明其更有利于機體恢復。

    手術創(chuàng)傷作為傷害性刺激能夠引起疼痛介質的產生及釋放,并作用于外周傷害感受器,產生神經沖動傳遞至大腦,誘導疼痛感覺[14]。PGE2是介導疼痛的重要物質,其含量增加能夠增加神經根對緩激肽等物質敏感性,降低神經根痛閾,從而導致疼痛[15]。PGE2可引起血管痙攣及組織水腫,刺激SP的釋放。SP可刺激5-HT的釋放,產生強烈持久的通透反應及組織損傷。本研究結果顯示,術后病人PGE2、SP、5-HT均較術前上升,說明術后創(chuàng)傷可誘導相關疼痛介質的表達,但TUPKRP組變化趨勢相對較小,一方面與TUPKRP在操作中對組織的切割速度較快,創(chuàng)傷小,能夠減輕術中應激反應,其切割時靶組織的表層溫度為40~70℃,切割范圍精確,熱穿透表淺,對周圍組織的損傷較輕微,另一方面TURP電極切割時手術部位局部溫度能夠達到400℃,可能引起切割部位和周圍組織熱損傷。

    有研究表明,MCP-1在炎癥反應中單核細胞的趨化及活化有重要作用,可刺激前列腺癌的生長、侵襲及轉移[16]。有研究表明,炎癥刺激及前列腺基質細胞產生的MCP-1能夠進一步產生炎性細胞因子,利于正反饋回路刺激良性前列腺增生[17]。PSA為高分子蛋白,是和前列腺增生有緊密關系的特異性蛋白質,正常狀態(tài)下其濃度較低,前列腺結構紊亂時其可經過毛細血管進入血液循環(huán),增加血清中PSA濃度,可作為前列腺疾病程度的判斷指標[18]。本研究發(fā)現,治療后兩組MCP-1和PSA水平均下降,且組間無顯著差異,提示兩種術式均可降低MCP-1和PSA表達,間接反映二者的效果相似。Qmax能夠評價機體最大尿流率情況。IPSS評分能夠直觀反映前列腺增生病人的癥狀程度,QOL可反映排尿癥狀對機體生活質量的影響。本研究結果顯示,兩組術后Qmax顯著增加,IPSS、QOL評分均較術前下降,兩組比較無顯著差異,提示TUPKRP能夠達到和TURP相似的效果,均能有效減輕病人癥狀,改善病人生活質量。

    有研究表明,TURP術中灌注液可能發(fā)生稀釋性低鈉血癥和血容量增加,嚴重者能夠導致驚厥及昏迷,甚至死亡[19]。TUPKRP能夠識別前列腺包膜,能夠避免進一步損傷,且其電切時的沖洗液為等滲鹽水,能夠減少術中吸收,預防電切綜合征。本研究中兩組均無病人發(fā)生尿道電切綜合征,可能與兩組手術時間均控制在90分鐘內,且及時止血等因素有關。術中出血為TURP的最常見并發(fā)癥之一,出血較多能夠導致失血性休克,甚至危及病人生命安全。TURP的電切環(huán)較大,止血難度較TUPKRP大,本研究兩組病人術中均有出血,但無活動性大出血發(fā)生,且無病人需輸血。本研究數據顯示,兩組均有病人發(fā)生尿道狹窄、包膜穿孔、膀胱痙攣、假性尿失禁,但TUPKRP組并發(fā)癥總發(fā)生率相對較少,表明TUPKRP能夠提高手術安全性,減少并發(fā)癥的發(fā)生,與張宗鎖等[20]研究結果相符。

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