經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療合并帕金森病胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折病人的療效觀察

胡超 朱凌 李緒貴 謝維

帕金森病(Parkinson's disease，PD)是一種進(jìn)行性的神經(jīng)系統(tǒng)退變性疾病，臨床表現(xiàn)以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩和姿勢(shì)不穩(wěn)定等特征為主，我國(guó)65歲以上人群的發(fā)病率為1.7%[1]。有研究認(rèn)為，PD可能是引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松的重要原因。PD病人肢體活動(dòng)的減少與骨密度的降低具有相關(guān)性。隨著病程的進(jìn)展，PD病人因軀干肌肉退變和姿勢(shì)平衡障礙導(dǎo)致行走不穩(wěn)和異常步態(tài)，形成更高的跌倒骨折風(fēng)險(xiǎn)。 胸腰椎骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。對(duì)于急性期(傷后6周內(nèi))、有臨床癥狀的胸腰椎OVCF病人，建議行椎體強(qiáng)化術(shù)[2]。我們對(duì)12例合并PD的胸腰椎OVCF病人采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)治療，術(shù)后全部病人獲得隨訪，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年6月～2021年5月進(jìn)行PVP治療的合并PD胸腰椎OVCF病人12例，男5例，女7例；年齡65～82歲，平均年齡73.6歲；病程5～40天，平均23.3天。單椎體骨折3例，雙椎體骨折8例，3個(gè)椎體骨折1例。7例有外傷史，5例無明確外傷史。累及節(jié)段:T91個(gè)椎體，T104個(gè)椎體，T113個(gè)椎體，T126個(gè)椎體，L15個(gè)椎體，L23個(gè)椎體。病人背部疼痛區(qū)域隨著體位改變而加重，不伴有神經(jīng)癥狀。MRI顯示對(duì)應(yīng)椎體的骨髓水腫；CT 檢查評(píng)估均為單純壓縮骨折，呈楔形變或雙凹形變，2例合并上終板裂口，椎體后壁完整，無骨質(zhì)破壞。采用雙能X線吸收法檢測(cè)骨密度，測(cè)量腰椎T值為-5.2至-3.8，平均-4.2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷PD 5年以上，規(guī)律服用藥物控制PD癥狀；(2)低能量損傷，MRI提示對(duì)應(yīng)椎體骨髓水腫，疼痛區(qū)域與影像學(xué)檢查相一致；(3)有明確骨質(zhì)疏松，骨密度T值≤-2.5；(4)術(shù)前無脊髓神經(jīng)功能損害；(5)術(shù)后獲得完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：PD診斷不明確；代謝性和感染性骨?。蛔刁w占位性或轉(zhuǎn)移性病變?nèi)缪芰?、椎體轉(zhuǎn)移瘤；合并嚴(yán)重心肺疾病，不能耐受手術(shù)；臨床或影像學(xué)資料不完整。

二、方法

1、手術(shù)方法：術(shù)前均采用PACS軟件對(duì)骨折椎體CT影像進(jìn)行三維建模并模擬穿刺路徑。取俯臥位，腹部懸空，脊柱呈過伸位。C臂機(jī)透視下定位傷椎，使傷椎兩側(cè)椎弓根投影與棘突等距，椎體終板前后緣重合，并標(biāo)出椎弓根體表投影和皮膚穿刺點(diǎn)。所有傷椎均采用經(jīng)椎弓根外側(cè)入路行單側(cè)穿刺，根據(jù)術(shù)前設(shè)計(jì)路徑確定旁開距離和穿刺角度。切開皮膚后用1.5 mm克氏針鈍頭觸感找到橫突基底部后上緣，將橫突上緣、椎弓根外緣稍偏上方作為進(jìn)針點(diǎn)，用4.0 mm穿刺針扎入該點(diǎn)骨質(zhì)，根據(jù)側(cè)位透視壓縮椎體的殘留情況選擇偏頭傾、水平或偏尾傾進(jìn)針。繼續(xù)進(jìn)針使穿刺針進(jìn)入椎體至預(yù)定位置后，取出穿刺內(nèi)芯建立工作通道。術(shù)中探查如有椎體前緣皮質(zhì)骨破裂，可用推桿置入剪碎的明膠海綿作預(yù)填塞，防止骨水泥滲漏。調(diào)配骨水泥，低黏度時(shí)灌注少許，骨水泥均勻彌散，低壓持續(xù)灌注，邊注射邊透視，一般每注射0.5 ml骨水泥透視1次，觀察骨水泥接近椎體后緣時(shí)立即停止。如單側(cè)注射骨水泥未超過棘突中線，可酌情補(bǔ)充經(jīng)對(duì)側(cè)椎弓根入路穿刺注射,使骨水泥均勻地分布在椎體前2/3并且以椎體為中心弧形擴(kuò)散，待骨水泥固化后退出工作套管，無菌敷料覆蓋傷口。

2、術(shù)后處理：術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用廣譜抗生素1天，并給予霧化、預(yù)防深靜脈血栓和抗骨質(zhì)疏松治療。常規(guī)抗PD治療。術(shù)后24小時(shí)協(xié)助病人翻身，拍背咳痰，指導(dǎo)進(jìn)行腰背肌和下肢功能鍛煉，術(shù)后3天戴支具保護(hù)下床活動(dòng)。

3、觀察指標(biāo)：術(shù)后觀察X片傷椎高度恢復(fù)情況，疼痛緩解和肢體功能改善的程度。疼痛情況采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行評(píng)估。測(cè)量并記錄治療前后受累節(jié)段椎體前緣高度(anterior height，AH)和椎體后凸角(kyphosis angulation，KA)的變化。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)對(duì)病人恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)分。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)果

1.所有病人手術(shù)順利完成，術(shù)中耐受良好。椎體行單側(cè)穿刺17個(gè)，補(bǔ)充對(duì)側(cè)穿刺5個(gè)，手術(shù)時(shí)間15～45分鐘，出血量1～4 ml，單個(gè)椎體骨水泥注入量為3～6 ml。術(shù)后復(fù)查X片或CT，骨水泥向椎管內(nèi)少量滲漏1例，椎體前方滲漏2例，一側(cè)椎間孔方向滲漏1例，椎弓根內(nèi)滲漏2例，上終板裂隙內(nèi)滲漏1例，均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管等損傷。

2.隨訪3個(gè)月～12個(gè)月，平均7.6個(gè)月。PVP治療術(shù)后3天及術(shù)后12周VAS評(píng)分及ODI指數(shù)較術(shù)前顯著下降，AH和KA與術(shù)前比較有明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3天與術(shù)后12周比較，VAS評(píng)分和ODI指數(shù)，以及AH和KA的變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化

典型病例：女性，78 歲，腰背疼痛 1個(gè)月，加重1周入院，診斷為T10、T11骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，采取椎弓根外入路單側(cè)穿刺給予PVP 治療，術(shù)后12周復(fù)查顯示骨水泥位置良好，椎體高度恢復(fù)滿意。見圖1。

圖1 典型病例手術(shù)前后X片

討論

PD病人發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，其低骨密度與活動(dòng)量下降、日曬時(shí)間不足、鈣攝取不足等原因存在密切聯(lián)系[3]。并且隨著疾病的進(jìn)展，PD病人因運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力減退和姿勢(shì)平衡障礙，常發(fā)生跌倒，發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高[4]。胸腰椎OVCF會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重胸腰背部疼痛，盡管部分病人選擇保守治療，但需長(zhǎng)時(shí)間臥床，疼痛難以有效緩解，不能阻止脊柱后凸畸形的發(fā)生，甚至出現(xiàn)多種全身并發(fā)癥，增加病死率[5]。與單純骨折病人比較，PD病人肌張力增強(qiáng)，發(fā)病后表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)緩慢、肌肉出現(xiàn)異常的強(qiáng)直，如果不能謹(jǐn)慎處理，則將會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)新的損傷[6]。

PVP手術(shù)是治療 OVCF 的首選方法。對(duì)于重度壓縮的椎體，可使用直徑更小的穿刺針(Φ2.5 mm)進(jìn)入，這比PKP更具有穿刺優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)經(jīng)椎弓根入路可能出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥[7]，且單側(cè)穿刺很難通過椎體的矢狀中線，導(dǎo)致骨水泥集中在椎體的一側(cè)，分散效果不佳，加大注射量又容易發(fā)生滲漏[8]。經(jīng)椎弓根外入路因?yàn)檫h(yuǎn)離椎弓根內(nèi)壁，穿刺更安全，可以更容易穿刺至椎體中線而使骨水泥雙側(cè)彌散，達(dá)到良好治療效果[9]。單側(cè)穿刺能減少手術(shù)操作時(shí)間、放射暴露和骨水泥注射量，更適合高齡合并內(nèi)科疾病、無法耐受較長(zhǎng)時(shí)間俯臥且對(duì)復(fù)位要求不高的病人。選用可生物降解的自固化磷酸鈣骨水泥具有更好的生物相容性，骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折發(fā)生率更低[10]。

本研究中12例病人臨床表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)弛緩8例，肌強(qiáng)直2例，震顫2例。圍手術(shù)期均給予藥物治療控制PD癥狀。所有病例均采取經(jīng)椎弓根外入路行單側(cè)穿刺，PVP治療后第3天VAS評(píng)分和ODI指數(shù)明顯降低，受累節(jié)段AH較術(shù)前明顯恢復(fù)，KA較術(shù)前減小,有效恢復(fù)傷椎高度，矯正后凸角度。術(shù)后12周，所有病人的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)以及AH和KA等指標(biāo)較術(shù)后第3天無明顯差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，PD病人術(shù)后易合并肺部感染和小腿肌間靜脈血栓，延長(zhǎng)了住院時(shí)間和康復(fù)進(jìn)程[11]。本組病例均在術(shù)后早期積極進(jìn)行功能鍛煉，開始以被動(dòng)活動(dòng)為主，逐漸過渡到主動(dòng)活動(dòng)。